Dyspnoe Ein interdisziplinäres Symptom

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1 9. Frühlingsworkshop Teutschenthal 2014 Dyspnoe Ein interdisziplinäres Symptom PD Dr. med. Stephan Gielen Leitender Oberarzt Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III Universitätsklinikum Halle Mar<n- Luther- Universität Halle-

2 Inhaltsübersicht 1. Wie entsteht Dyspnoe? 2. Differenzialdiagnose der Luftnot 3. Diagnostisches Vorgehen 4. Kasuistiken 2 Gielen, Teutschenthal

3 9. Frühlingsworkshop Teutschenthal Wie entsteht Dyspnoe? 3 Gielen, Frühlingsworkshop

4 Definition der Dyspnoe Definition: Subjektiv unangenehme, einengende, erschwerte, ermüdende und mit Angstgefühl einhergehende Atmung. Dyspnea is a term used to characterize a subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Gielen, Teutschenthal

5 Folgen der Definition Dyspnoe ist definiert durch das subjektive Empfinden vermehrter Atemarbeit. Hypoxie ist keine Voraussetzung der Dyspnoe! Dyspnoe ist abhängig von der Persönlichkeit des Patienten und von Adaptationsprozessen. Dyspnoe ist gesteigert bei ängstlich-introvertierter Persönlichkeit und akuten Erkrankungen. Dyspnoe ist gemindert bei chronischen Erkrankungen und bei Bewußtseinsstörungen. 5 Gielen, Teutschenthal

6 Beschreibung der Atemnot durch den Patienten Simon et al., Am Rev Respir Dis 1990(142): Gielen, Teutschenthal

7 ATS-Klassifikation der Dyspnoe 7 Gielen, Teutschenthal

8 Physiologische Ursachen der Atemnot 8 Gielen, Teutschenthal

9 Pathophysiologie der Dyspnoe 9 Gielen, Teutschenthal

10 9. Frühlingsworkshop Teutschenthal Differenzialdiagnose der Luftnot 10 Gielen, Update

11 Mögliche Ursachen der Dyspnoe (Übersicht) Obere Luftwege (Kehlkopf, Trachea) Bronchien, Bronchiolen Lungenparenchym Atemmuskulatur Lungengefäße Herz Stoffwechsel ZNS, Psyche 11 Gielen, Teutschenthal

12 Mögliche Ursachen der Dyspnoe Erhöhte Beanspruchung Ø hohe Leistung Ø Trainingsmangel Ø Höhe Ø Schwangerscha\ Ø Ø Anämie Ø Azidose (Intoxika<on) Ø Hyperthyreose Gestörte Funk3on Ø Obstruk<on - obere Atemwege - untere Atemwege Ø Restrik<on - pulmonal - extrapulmonal Ø Lungenkreislauf 12 Gielen, Teutschenthal

13 Erkrankungen der oberen Luftwege Häufige Ursachen: ü Fremdkörper ü Infek<onen (Krupp, Pseudokrupp, Epigloa<s) ü Anaphylaxie (akute allergische Reak<on) ü Laryngospasmus ü Einblutungen in die Weichteilgewebe des Halses unter oraler An<koagula<on 13 Gielen, Teutschenthal

14 Erkrankungen der unteren Luftwege Häufige Ursachen: ü Asthma bronchiale ü COPD ü Lungenstauung ü Pneumonie ü Aspira<on ü Pneumothorax ü Lungenarterien- embolie ü Inhala<on von Rauchgasen oder anderen toxischen Gasen 14 Gielen, Teutschenthal

15 Anamnestische Hinweise Differen3aldiagnos3sche Überlegungen anhand der Anamnese Exazerba3on vorbestehender Erkrankungen: Asthma, COPD, Inters<<elle Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz, Koronare Herzerkrankung, Arterielle Hypertonie Risikokonstella3on: Allergenexposi<on, Tumorerkrankung unter Therapie, Thrombose, vorausgegangene Opera<on oder Trauma, Raucheranamnese, Pflegeheimunterbringung Zeitlicher Aspekt: akut intermiierend - chronisch Paroxysmales oder nächtliches Au\reten, Orthopnoe, Belastung Begleitsymptome: Husten, Auswurf, Fieber, Brustschmerz, Hämoptysen, Stridor Alter; Vormedika<on 15 Gielen, Teutschenthal

16 Die häufigsten Ursachen Durch Anamnese Ca. 80% Ursache durch Anamnese Ø Asthma Ø COPD Exazerba<on Ø Lungenstauung Ø Myokardischämie Ø Ø Lungenembolie 16 Gielen, Teutschenthal

17 Wichtige Leitsymptome Körperlage Fieber Dyspnoe Atem- Muster Perkussion Auskult. Tachypnoe Stridor Obstruk3on Halsvenen Leber Oedeme Blutdruck Rhythmus Weitere Diagnos3k 17 Gielen, Teutschenthal

18 DD Stridor 18 Gielen, Teutschenthal

19 DD Obstruktion 19 Gielen, Teutschenthal

20 DD Tachypnoe mit Röntgenbefunden 20 Gielen, Teutschenthal

21 DD: COPD Herzinsuffizienz - Anamnese Herzinsuffizienz COPD Symptome Atemnot + + Fa<gue + + Husten + ++ Auswurf - + Orthopnoe ++ + PND + - Beinödeme + + Angina + - Arhythmie + - Gewicht Gielen, Teutschenthal

22 DD: COPD Herzinsuffizienz Klin. Befunde CHI COPD Befunde Tachykardie + + Tachypnoe + + Atemhilfsmusk. - Halsvenen - + RGS + - Pfeifen, Giemen (+) + Atemgeräusche - Exspirium - Fassthorax Gielen, Teutschenthal

23 9. Frühlingsworkshop Teutschenthal Diagnostisches Vorgehen 23 Gielen, Update

24 Klinischer Entscheidungsbaum 24 Gielen, Teutschenthal

25 Notfalldiagnostik bei akuter Dyspnoe SauerstoffsäIgung, Blutgasanalyse EKG + ggf. Echokardiographie Laborchemie: Standardprofil, Biomarker: CRP, Troponin, BNP, D- Dimer Röntgenthoraxaufnahme Lungenfunk3onsuntersuchung Thoraxsonographie CT- Thoraxuntersuchung als Angio- CT bei KontrastmiZelallergie Perfusions- Ven3la3onsszin3graphie Bronchoskopie 25 Gielen, Teutschenthal

26 Bedeutung von BNP: Breathing Not Properly Studie n = 1586 Patienten Akute Atemnot kardial vs. nicht-kardial BNP > 100 pg/ml: Sensitivität 90% Spezifität 76% Maisel, AS, Krishnaswamy, P, Nowak, RM, et al, N Engl J Med 2002; 347: Gielen, Teutschenthal

27 BASEL- Studie: Use of B- Type Natriure<c Pep<de in the Evalua<on and Management of acute Dyspnea Endpunkte: BNP Kontrolle Zeit bis zur Behandlung 63 min 90min p=0,03 Zeit bis Entlassung 8 Tage 11 Tage p=0,001 Sta<onäre Aufnahme 75% 85% p=0,008 Intensivsta<on 15% 24% p=0,01 Entlassungszeitpunkt 8 Tage 11 Tage p=0, Tage Mortalität 10% 12% p=0,45 Sta<on. Wiederaufnahme 12% 10% p=0,63 Entlassungsdiagnosen: Herzinsuffizienz 45% 51% Exacerbierte COPD 23% 11% Pneumonie 19% 12% Lungenembolie 5% 5% Angststörung 1% 3% Andere 7% 13% C. Mueller at al. N Engl J Med 2004; 350: C. Mueller et al. I Intern Med 2005; 258: Gielen, Teutschenthal

28 9. Frühlingsworkshop Teutschenthal 3. Kasuistiken 28 Gielen, Update

29 Kasuistik 1 Anamnese: 78-jähriger Patient, seit 1 Woche zunehmend müde, Luftnot nach 1 Etage Treppensteigen, heute nacht gegen 3 Uhr mit Luftnot und Husten aufgewacht. Frühere Anamnese: Vor 4 Jahren einen Herzinfarkt erlitten. Arterielle Hypertonie. Diabetes mellitus (Tabletten) seit 8 Jahren. 29 Gielen, Teutschenthal

30 Körperliche Untersuchung Körperliche Untersuchung: 75 jähriger Pat., Orthopnoe, Distanzrasseln über den Lungen beidseits. Lippenzyanose. Keine prätibialen Ödeme RR 190/110 mm Hg, Puls 132/min. Pulsoxymeter: Sauerstoffsättigung 78% Ihre Diagnose? 30 Gielen, Teutschenthal

31 Weitere Diagnostik Notfalldiagnostik im Krankenhaus: 12-Kanal-EKG Labor (Krea/Hst., E-Lyte, CK, MB, LDH, Troponin, kl. BB, CRP) Rö-Thorax Echokardiographie Pulsoxymetrie art. BGA 31 Gielen, Teutschenthal

32 DD Lungenödem Lungenödem Kapillarpermeabilität PCW-Druck ARDS Inhalationstoxine Aspiration, Urämie Mitralstenose CHI, LV-Pumpfunktion Onkotischer Druck Hypoalbuminämie Lymphabfluß Karzinom Verschiedene Ursachen High Altitude Edema Heroin/Opiate Eklampsie 32 Gielen, Teutschenthal

33 Akuttherapie Prähospitale Notfallmaßnahmen: Sauerstoff-Maske (8 l/min) Lagerung (Kopf hoch, Beine tief) 2 Hub Nitro-Spray Anlage einer Flexüle 10 mg Morphin i.v. 80 mg Lasix i.v. Kontinuierliche Pulsoxymetrie und EKG-Monitoring Rascher Transport zur nächsten Klinik mit Beatmungsmöglichkeit. 33 Gielen, Teutschenthal

34 Ursachen der akuten Herzinsuffizienz Less Common Etiologies Cardiomyopathies and myocarditis Valvular heart disease (regurgitation/stenosis) Acute myocarditis AHFS Cardiac tamponade Aortic dissection Post-partum CMP Decompensated CHF Hypertensive Crisis Acute Coronary Syndromes Acute Arrhythmias (VT, VF, AF, SVT) 34 Gielen, Teutschenthal

35 2. Kasuistik männlicher Patient 83 Jahre diätetisch geführter Diabetes mellitus arterielle Hypertonie 2005 Ergometrie: Zielfrequenz bei 175 Watt erreicht, kein Ischämienachweis Z.n. Beinvenenthrombose vor 30 Jahren 35 Gielen, Teutschenthal

36 Kasuistik 2 Anamnese seit 3-4 Wochen Belastungsdyspnoe (NYHA III), keine Angina pectoris am und Sehstörung und Schwindel Synkope am Aufnahme in das Kreiskrankenhaus ABC V.a. kardiale Synkope und V.a NSTEMI als Erstmanifestation einer KHK Aspisol 500mg i.v. Plavix 75mg 8 Tbl. Heparin 5000 IE i.v., Heparin- Perfusor 1000 IE/ h Verlegung in unsere Klinik zur weiteren Diagnostik 36 Gielen, Teutschenthal

37 EKG 1 37 Gielen, Teutschenthal

38 EKG 2 38 Gielen, Teutschenthal

39 Körperliche Untersuchung Abgeschwächtes Atemgeräusch rechts apikal BGA: pco2 26, po2 67, ph 7,49, Laktat 2,1 D- Dimer? 1639 µg/l 39 Gielen, Teutschenthal

40 Apparative Diagnostik Apparative Diagnostik Echokardiographie gute linksventrikuläre Pumpfunktion, EF 62% RV: deutlich dilatiert (51 mm) RV >> LV PAP 56 mmhg CT-Thorax Ausgedehnte Lungenarterienembolie in allen Lappenarterien reitender Thrombus auf der Pulmonalisgabel 40 Gielen, Teutschenthal

41 Therapie Therapie und Verlauf IE Metalyse Heparin PTT-gesteuert i.v. PAP 28 mmhg,rv 42 mm Tumorsuche Doppler BBV Beine wickeln vor Beginn OAK Abnahme von Gerinnungsfaktoren Antikoagulation Echo- Verlaufskontrolle 41 Gielen, Teutschenthal

42 Update Zusammenfassung 42 Gielen, Update

43 Zusammenfassung ü Akute Lu\not ist eine der Haupteinweisungsdiagnosen in deutsche Kliniken. ü Bereits in der Notaufnahme lässt sich durch die Anamnese in 80 % aller Pa<enten eine Unterscheidung zwischen pulmonalen und kardialen Ursachen der Lu\not vornehmen. ü Im Vordergrund der klinischen Untersuchung stehen die kardiale und pulmonale Auskulta<on und Perkussion, sowie die Untersuchung auf klinische Zeichen der Herzinsuffizienz und Überwässerung. ü Wich<gster Laborparameter für die Differenzierung zwischen kardialer und pulmonalen der Ursache ist BNP/ntProBNP. Zum Ausschluss eines akuten Koronarsyndrom ist das Troponin von zentraler Bedeutung. ü Zum Ausschluss der Lungenembolie sind die D- Dimere der klinische Goldstandard. 43 Gielen, Teutschenthal

44 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Gielen, Update