Akutes Nierenversagen Ursachen und Verlauf

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1 Akutes Nierenversagen Ursachen und Verlauf

2 Definition Kreatinin-basiert Kreatinin ist ein Abfallprodukt des Muskel-Energiestoffwechsels (Kreatin / Kreatinphosphat). Die tägliche Produktion und somit die Lage des steady state (Produktionsrate = Ausscheidungsrate) sind abhängig von der individuellen Muskelmasse. wird frei glomerulär filtriert, zusäolich tubulär sezerniert (relevant v.a. bei höhergradig eingeschränkter Nierenfunktion) und nur zu einem geringen Ausmaß extrarenal ausgeschieden. Es ist daher geeignet zur Abschä?ung der Glomerulären Filtrationsrate (GFR) im steady state (allerdings nicht zur exakten Berechnung) und zur orient. Beurteilung einer sich verändernden Nierenfunktion. 2

3 Definition Acute Dialysis Quality Initiative Group (ADQI 2004): Kreatinin x 1,5 (oder mehr) oder GFR 25% (oder mehr) innerhalb von 7 Tagen oder Diurese < 0,5 ml/kg/h über 6 h! RIFLE-Kriterien Bellomo R et al. Acute renal failure. definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care Aug;8(4):R Acute Kidney Injury Network (AKIN 2007): Kreatinin + 0,3 mg/dl (oder mehr) oder x1,5 (oder mehr) innerhalb von 48h oder Diurese < 0,5 ml/kg/h über 6 h! AKIN-Kriterien Mehta RL et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007, 11:R31 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO 2012) Kreatinin + 0,3 mg/dl (oder mehr) innerhalb von 48h oder x 1,5 (oder mehr) innerhalb von 7 Tagen oder Diurese < 0,5 ml/kg/h über 6 h! KDIGO-Kriterien Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012; 2: Abrupter Verlust an Nierenfunktion, der sich innerhalb von bis zu 7 Tagen entwickelt, teils aber auch bereits innerhalb von 48h absehbar ist. 3

4 Definition ADQI 2004 GFR - 25% und mehr Kreatinin + 50% und mehr Diurese < 0,5 ml/kg/h über mind. 6h 0 7d Abrupter Verlust an Nierenfunktion, der sich innerhalb von bis zu 7 Tagen entwickelt. 4

5 Definition AKIN 2007 ADQI % und mehr Kreatinin + 0,3 mg/dl oder + 50% und mehr + 50% und mehr Diurese < 0,5 ml/kg/h über mind. 6h 0 48h 7d Abrupter Verlust an Nierenfunktion, der bereits innerhalb von 48h absehbar ist. 5

6 Definition KDIGO 2012 AKIN 2007 ADQI 2004 GFR - 25% und mehr Kreatinin + 0,3 mg/dl und mehr + 50% und mehr Diurese < 0,5 ml/kg/h über mind. 6h 0 48h 7d Abrupter Verlust an Nierenfunktion, der sich innerhalb von bis zu 7 Tagen entwickelt, teils aber auch bereits innerhalb von 48h absehbar ist. 6

7 Definition Elimination von Stoffwechselprodukten Regulation des Wasserhaushaltes Regulation des Säure- Basen-Haushaltes H+ / HCO3- Ca2+ Phosphat Regulation des Knochen- u. Mineralstoffwechsels Nierenfunktionen Regulation der Erythropoese Na+ Na+ Cl- K+ Cl- Na+ Regulation des Na+ Cl- Elektrolyt-Haushaltes Regulation des system. Blutdrucks Abrupter Verlust an Nierenfunktion, der sich innerhalb von bis zu 7 Tagen entwickelt, teils aber auch bereits innerhalb von 48h absehbar ist. 7

8 Definition Kreatinin + 0,3 mg/dl (oder mehr) innerhalb von 48h oder x 1,5 (oder mehr) innerhalb von 7 Tagen oder Diurese < 0,5 ml/kg/h über 6 h Elimination von Stoffwechselprodukten Regulation des Wasserhaushaltes DD Abflussstörung! DD funkt. Oligurie! Regulation des Säure- Basen-Haushaltes H+ / HCO3- Ca2+ Phosphat Regulation des Knochen- u. Mineralstoffwechsels Nierenfunktionen Regulation der Erythropoese Na+ Na+ Cl- K+ Cl- Na+ Regulation des Na+ Cl- Elektrolyt-Haushaltes Regulation des system. Blutdrucks Abrupter Verlust an Nierenfunktion, der sich innerhalb von bis zu 7 Tagen entwickelt, teils aber auch bereits innerhalb von 48h absehbar ist. 8

9 Definition Kreatinin + 0,3 mg/dl (oder mehr) innerhalb von 48h oder x 1,5 (oder mehr) innerhalb von 7 Tagen oder Diurese < 0,5 ml/kg/h über 6 h Elimination von Stoffwechselprodukten Regulation des Wasserhaushaltes DD Abflussstörung! DD funkt. Oligurie! Regulation des Säure- Basen-Haushaltes H+ / HCO3- Ca2+ Phosphat Regulation des Knochen- u. Mineralstoffwechsels Nierenfunktionen Regulation der Erythropoese Na+ Na+ Cl- K+ Cl- Na+ Regulation des Na+ Cl- Elektrolyt-Haushaltes Regulation des system. Blutdrucks Abrupter Verlust an Nierenfunktion, der sich innerhalb von bis zu 7 Tagen entwickelt, teils aber auch bereits innerhalb von 48h absehbar ist. sein kann. 9

10 Schweregrad Grad Kreatinin 1 x1,5-1,9 (oder + 0,3 mg/dl) Diurese < 0,5 ml/kg/h über 6-12h 2 x2,0-2,9 < 0,5 ml/kg/h über 12h 3 x3,0 und mehr oder auf 4,0 mg/dl (davon akut + 0,3 mg/dl) oder Beginn einer NierenersaOtherapie < 0,3 ml/kg/h über 24h oder Anurie über 12h 10

11 Schweregrad Grad Kreatinin 1 x1,5-1,9 (oder + 0,3 mg/dl) Diurese < 0,5 ml/kg/h über 6-12h 2 x2,0-2,9 < 0,5 ml/kg/h über 12h 3 x3,0 und mehr oder auf 4,0 mg/dl (davon akut + 0,3 mg/dl) oder Beginn einer NierenersaOtherapie < 0,3 ml/kg/h über 24h oder Anurie über 12h P.-Kreat. x3 Grad 3 x2 x1,5 +0,3 Baseline 48h Grad 2 Grad 1 7d Zeit 11

12 Stadien oder Schweregrad? P.-Kreat. x3 Grad 3 x2 x1,5 +0,3 Baseline 48h Grad 2 Grad 1 7d Zeit 12

13 Stadien oder Schweregrad? P.-Kreat. x3 Grad 3 x2 x1,5 +0,3 Baseline Grad 2 Grad 1 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 48h 7d Zeit 13

14 Verlauf P.-Kreat. x3 Grad 3 x2 x1,5 +0,3 Baseline 48h Grad 2 Grad 1 7d Zeit 14

15 Verlauf Kreatinin Urin Glomeruläre Filtration Tubuläre Funktion Schädigung Stunden bis Tage Oligo-/Anurie 1-10 Wochen Erholung Monate 15

16 Verlauf Kreatinin Urin Glomeruläre Filtration Tubuläre Funktion Schädigung Stunden bis Tage Oligo-/Anurie 1-10 Wochen Polyurie Wochen Erholung Monate 16

17 Verlauf Kreatinin Urin Glomeruläre Filtration Tubuläre Funktion Schädigung Stunden bis Tage Oligo-/Anurie 1-10 Wochen Polyurie Wochen Erholung Monate 17

18 Verlauf 18

19 Verlauf 19

20 Ursachen präglomerulärer Druck postglomerulärer Druck renaler Plasmafluss Perfusionsdruck ca. 55 mmhg Kolloidosmot. Gegendruck ca mmhg Orthostat. Gegendruck ca. 15 mmhg Effektiver glomerulärer Filtrationsdruck = Perfusionsdruck in den Kapillaren - orthostatischer Gegendruck im Bowman-R. - kolloidosmot. Gegendruck im Bowman-R. = ca. 10 mmhg Renaler Plasmafluss und effektiver glomerulärer Filtrationsdruck sowie Fläche, Integrität und Funktionalität der Filtrationsbarriere bestimmen die GFR. 20

21 Ursachen Δ P präglomerulärer Druck postglomerulärer Druck renaler Plasmafluss Δ P Perfusionsdruck ca. 55 mmhg Kolloidosmot. Gegendruck ca mmhg Orthostat. Gegendruck ca. 15 mmhg Effektiver glomerulärer Filtrationsdruck = Perfusionsdruck in den Kapillaren - orthostatischer Gegendruck im Bowman-R. - kolloidosmot. Gegendruck im Bowman-R. = ca. 10 mmhg Renaler Plasmafluss und effektiver glomerulärer Filtrationsdruck sowie Fläche, Integrität und Funktionalität der Filtrationsbarriere bestimmen die GFR. 21

22 Ursachen Fall 1: 85 Jahre, weibl., langjährige schwere art. Hypertonie, u.a. Ramipril 10 mg tgl.. Fieber, Übelkeit, Flankenschmerz, 3x 400 mg Ibuprofen täglich seit 3 Tagen. RR 110/60 mmhg, Kreatinin 3,5 mg/dl (zuvor 1,3). CRP 80 mg/l, Leukozyten 10/nL. 22

23 Ursachen Fall 1: 85 Jahre, weibl., langjährige schwere art. Hypertonie, u.a. Ramipril 10 mg tgl.. Fieber, Übelkeit, Flankenschmerz, 3x 400 mg Ibuprofen täglich seit 3 Tagen. RR 110/60 mmhg, Kreatinin 3,5 mg/dl (zuvor 1,3). CRP 80 mg/l, Leukozyten 10/nL. Störung / Überforderung der renalen Autoregulation Akutes Nierenversagen Ursachen und Verlauf 23

24 Ursachen präglomerulärer Druck postglomerulärer Druck PRÄRENAL renaler Plasmafluss Kolloidosmot. Gegendruck Perfusionsdruck Orthostat. Gegendruck Effektiver glomerulärer Filtrationsdruck = Perfusionsdruck in den Kapillaren - orthostatischer Gegendruck im Bowman-R. - kolloidosmot. Gegendruck im Bowman-R. Renaler Plasmafluss und effektiver glomerulärer Filtrationsdruck sowie Fläche, Integrität und Funktionalität der Filtrationsbarriere bestimmen die GFR. 24

25 Ursachen Fall 2: 85 Jahre, männl., Verwirrtheit, Unruhe, druckempfindl. Schwellung im Unterbauch Kreatinin 8,7 mg/dl (leoter bekannter Wert 0,9 mg/dl), CRP 65 mg/l, Leukoz. 10/nL 25

26 Ursachen Fall 2: 85 Jahre, männl., Verwirrtheit, Unruhe, druckempfindl. Schwellung im Unterbauch Kreatinin 8,7 mg/dl (leoter bekannter Wert 0,9 mg/dl), CRP 65 mg/l, Leukoz. 10/nL 26

27 Ursachen präglomerulärer Druck postglomerulärer Druck renaler Plasmafluss Kolloidosmot. Gegendruck Perfusionsdruck Orthostat. Gegendruck Renaler Plasmafluss und Obstruktion effektiver glomerulärer Filtrationsdruck Effektiver glomerulärer Filtrationsdruck = Perfusionsdruck in den Kapillaren - orthostatischer Gegendruck im Bowman-R. - kolloidosmot. Gegendruck im Bowman-R. sowie POSTRENAL Fläche, Integrität und Funktionalität der Filtrationsbarriere bestimmen die GFR. 27

28 Ursachen Fall 3: 72 Jahre, männl., Endokarditis, Vancomycin+Gentamicin seit 8 Tagen, entfiebert CRP rückläufig von max. 180 auf inzw. 65 mg/l, Leukoz. von max. 20 auf 9/nL. Urin hell&klar, Menge rückläufig, inzwischen deutl. Plusbilanzen, Ödeme. Streifentest: Leuk 25/µL, Nitrit -, Ery neg., Prot. (+) Nieren nicht gestaut, groß, echoreiches Parenchym. Kreislaufverhältnisse (nach anfänglicher Hypotonie) erst stabilisiert, nun hypertensiv. mg/dl 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Kreatinin-Verlauf (hausärztlicher Vorwert 1,2 mg/dl) Tage intrarenal toxisch-bedingt Vancomycin u. Gentamicin sind tubulotoxisch. Spiegelkontrollen zur Dosissteuerung! Einmalgabe reduz. Kumulationsgefahr. 28

29 Ursachen präglomerulärer Druck postglomerulärer Druck renaler Plasmafluss INTRARENAL Kolloidosmot. Gegendruck Perfusionsdruck Orthostat. Gegendruck Effektiver glomerulärer Filtrationsdruck = Perfusionsdruck in den Kapillaren - orthostatischer Gegendruck im Bowman-R. - kolloidosmot. Gegendruck im Bowman-R. Renaler Plasmafluss und effektiver glomerulärer Filtrationsdruck sowie Fläche, Integrität und Funktionalität der Filtrationsbarriere bestimmen die GFR. 29

30 Ursachen Fall 4: 65 Jahre, langjährige COPD, Cor pulmonale, sonst gesund. Seit 5 Tagen Kurzatmigkeit und Entwicklung von inzwischen massiven Beinödemen. Blutdruck 105/65 mmhg, Herzfrequenz 145/min, tachykardes Vorhofflimmern (neu!). Kreatinin 2,9 mg/dl (hausärztl. Vorwert vor 1 Monat 0,8 mg/dl). 30

31 Ursachen Fall 4: 65 Jahre, langjährige COPD, Cor pulmonale, sonst gesund. Seit 5 Tagen Kurzatmigkeit und Entwicklung von inzwischen massiven Beinödemen. Blutdruck 105/65 mmhg, Herzfrequenz 145/min, tachykardes Vorhofflimmern (neu!). Kreatinin 2,9 mg/dl (hausärztl. Vorwert vor 1 Monat 0,8 mg/dl). 31

32 Ursachen präglomerulärer Druck postglomerulärer Druck VENÖS-KONGESTIV renaler Plasmafluss Kolloidosmot. Gegendruck Perfusionsdruck Orthostat. Gegendruck Effektiver glomerulärer Filtrationsdruck = Perfusionsdruck in den Kapillaren - orthostatischer Gegendruck im Bowman-R. - kolloidosmot. Gegendruck im Bowman-R. Renaler Plasmafluss und effektiver glomerulärer Filtrationsdruck sowie Fläche, Integrität und Funktionalität der Filtrationsbarriere bestimmen die GFR. 32

33 Ursachen PRÄRENAL Hypovolämie Hypotonie (inkl. low output) Nierenarterienstenose(n) Hepatorenales Syndrom Mikrozirkulationsstörung (enoündl./metab./medik.) VENÖS-KONGESTIV Kardiales Rückwärtsversagen (Cava- / NV-Thrombose) INTRARENAL glomerulär/vaskulär: akute GN/Vaskulitis, TMA, (Chol.)Embolie(n) tubulo-interstitiell: allergisch, infektiös, septisch, toxisch tubulo-obstruktiv: Rhabdomyolyse, Aciclovir, Vit. C, Harnsre., Bilirubin(?) POSTRENAL Harnstau bei - Ureter(abgangs)stenose (intrinsisch/extrinsisch) - Ureter-Ostienverlegung - Harnverhalt/Überlau~lase Dysregulation zwischen den Druckverhältnissen in Vas afferens und efferens Filtrationsdruck renaler Plasmafluss Strukturelle Störung der renalen Mikroarchitektur Funktionsstörung der renalen Mikroarchitektur Druckerhöhung im Bereich der ableitenden Harnwege Filtrationsdruck Schädigung 33