Kontrastmittelinduziertes. Nierenversagen. PD Dr. med. Micha T. Maeder Kardiologie Kantonsspital St. Gallen

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1 Kontrastmittelinduziertes Nierenversagen PD Dr. med. Micha T. Maeder Kardiologie Kantonsspital St. Gallen

2 Was ist das Problem? Contrast-induced nephropathy (CIN) = dritthäufigste Ursache einer im Spital erworbenen Verschlechterung der Nierenfunktion Verlängerte Hospitalisation Morbidität und Mortalität erhöht Hou SH et al. Am J Med 1983; 74: Gruberg L et al. Cathet Cardiovasc Interv 2001; 52:

3 Definition CIN Anstieg des Serum-Kreatinins um 44 mol/l (0.5 mg/dl) oder 25% innert Stunden nach Kontrast-Exposition keine alternative Ursache für akutes Nierenversagen

4 Probleme der Definition Anstieg Kreatinin um 44 mol/l (0.5 mg/dl) Anstieg Kreatinin um 25% Rickli H et al. Clin Nephrol 2004; 61:

5 Inzidenz Studie Patienten (n) Alter (Jahre) Kreatinin- Clearance (ml/min) Diabetes (%) Kontrast- Volumen (ml) Inzidenz CIN (%) McCullough 1 n= ±12 72± ± Rihal 2 n= Kreatinin 1 mg/dl McCollough P et al. Am J Med 1997;103: Definition CIN: Anstieg Kreatinin >25% über Ausgangswert innert 5 Tagen nach KM- Exposition 2 Rihal CS et al. Circulation 2002;105: Definition CIN: Anstieg Kreatinin >0.5 mg/dl (44 mcmol/l) innert 48 Stunden nach KM- Exposition

6 Was ist das Problem? Contrast-induced nephropathy (CIN) = dritthäufigste Ursache einer im Spital erworbenen Verschlechterung der Nierenfunktion Verlängerte Hospitalisation Morbidität und Mortalität erhöht Hou SH et al. Am J Med 1983; 74: Gruberg L et al. Cathet Cardiovasc Interv 2001; 52:

7 Dialyse-Bedürftigkeit nach KM- Exposition: Morbidität und Mortalität Dialyse (n=51) keine Dialyse (n=7690) Spitalaufenthalt (d) Aufenthalt ICU (d) In-Hospital Mortalität (%) Dialyse-Bedürftigkeit bei Spitalentlassung (%) Dialyse-Bedürftigkeit nach einem Jahr (%) Jahres Mortalität (%) Gruberg L et al. Cathet Cardiovasc Interv 2001; 52:

8 CIN: Langzeiteffekt Definition ARF/CIN: Anstieg Kreatinin 0.5 mg/dl (44 mol/l) innert 48 Stunden nach KM-Exposition Rihal CS et al. Circulation 2002;105:

9 Kontrastmittel Hochosmolal (HOCM) Niedrigosmolal (LOCM) Iso-osmolal (IOCM) Osmolalität mosm/kg H 2 O Viskosit ät Na+ Eq/L Beispiel Diatrizoat Renografin Iohexol Omnipaque Iodixanol Visipaque

10 Pathophysiologie komplex und nicht restlos geklärt Perrin T et al. Swiss Med Wkly 2012;142:w13608

11 Seeliger E et al. Eur Heart J 2012:33:

12 Risikofaktoren Vorbestehende Niereninsuffizienz Diabetes mellitus Vermindertes effektiv zirkulierendes arterielles Volumen, v.a. Dehydration, Herzinsuffizienz Hypotonie Atherosklerose (PAVK, St. n. Stroke) Kontrastmittelmenge Alter > 75 Jahre Anämie Notfalluntersuchung Mehran R et al. J Am Coll Cardiol 2004;44: Rihal CS et al. Circulation 2002;105:

13 Rolle des Diabetes Kreatinin ( mol/l) Inzidenz CIN bei DM (%) bis (n=809) (n=710) (n=67) > (n=62) Inzidenz CIN ohne DM (%) 2.0 (n=3156) 1.9 (n=2608) 22.3 (n=112) 27.4 (n=62) OR (95%CI) P 1.9 ( ) ( ) < ( ) NS 1.36 ( ) NS Rihal CS et al. Circulation 2002; 105:

14 CIN und Kontrastvolumen bei egfr von 31±10 ml/min/1.73 m 2 Kane GC et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:89-90

15 Mehran R et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393-9

16 Prävention Kontrastmittelauswahl und -volumen Hydratation Vasodilatatoren Antioxidantien

17 Kontrastmittel Indikationsstellung Notfälle elektiv Volumen: soviel wie nötig, so wenig wie möglich niedrig-osmolale oder iso-osmolale Kontrastmittel

18 PCI vs. Thrombolyse bei STEMI Zijlstra F, et al. NEJM 1999;341:1413-9

19 Kontrastmenge : Kreatinin Clearance - Ratio Laskey WK et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:584-90

20 Kontrastmenge : Kreatinin Clearance - Ratio 3.7 Laskey WK et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:584-90

21 Iodixanol (IOCM) N=64 Iohexol (LOCM) N=65 P value Alter (Jahre) 71±6 71±9 NS weiblich NS BMI (kg(m 2 ) 26.8± ±5.1 NS Dauer DM 13±10 18±12 P<0.05 Baseline Kreatinin (mg/dl) (mcmol/l) Baseline Clearance (ml/min) IOCM vs. LOCM 1.49± ± ± ±47 NS 50±13 47±17 NS Hydratation (ml) 977± ±596 NS Kontrast (ml) 163±88 162±82 NS Aspelin P et al. NEJM 2003;348:491-9

22 IOCM vs. LOCM Aspelin P et al. NEJM 2003;348:491-9

23 IOCM vs. LOCM Kein sicherer Vorteil für iso-osmolale Kontrastmittel Reed M et al. J Am Coll Cardiol Interv 2009;2:645-54

24 Hydratation keine Studien zu «keine Hydratation vs. Hydratation», aber indirekte Evidenz Standard-Hydration: NaCl 0.9% 1 ml/kg/min über 12 h vor und nach Kontrastexposition NaBic für Notfalluntersuchungen

25 Diuretika NaCl 0.45% 1 ml/kg/h 12 h vor/nach KM Furosemid 80 mg IV über 30 min direkt vor KM + NaCl Mannitol 25 g IV über 60 min direkt vor KM +NaCl Patienten (n, Alter) 28 67± ± ±13 Kreatinin ( mol/l) KM- Menge (ml) Inzidenz CIN* (%) 186±48 125± ±57 130± ±52 132±48 28 *Anstieg >44mol/L nach 48h Solomon R et al. NEJM 1994;24:

26 NaCl 0.9 vs. 0.45% CIN: Anstieg Kreatinin 0.5 mg/dl (44 mol/l) innert 48 Stunden nach KM-Exposition Mueller C et al. Arch Intern Med 2002;162:329-36

27 NaCl 0.9% vs. NaBic Kurzprotokoll NaCl 0.9% NaBic 1.4% P 3 ml/kg über 1 h vor Eingriff, 1 ml/kg/h über 6 h nach Eingriff Alter (Jahre) 69±12 67±12 NS Weiblich (%) NS DM (%) NS Kreatinin (mg/dl) 1.7± ±0.7 NS egfr (ml/min/1.73 m 2 ) 45±14 41±13 NS Kontrast (ml) 134±63 130±72 NS CIN (%)* *Anstieg Kreatinin um 25% innert 24 h Merten GJ et al. JAMA 2004;291:

28 Merten GJ et al. JAMA 2004;291:

29 NaCl über 24 h vs. NaBic NaCl 0.9% 1 ml/kg/h für 12 h vor und nach KM NaBic 3 ml/kg über 1 h vor, 1 ml/kg/h über 6h nach KM NaBic 3 ml/kg über 20 min + NaBic 500 mg/10kg per os, 500 ml H 2 O per os nach KM Alter (Jahre) 75 (70-82) 78 (70-82) 65 (65-81) Weiblich (%) DM (%) Kreatinin (mcmol/l) 141 ( ) 141 ( ) 128 ( ) egfr (ml/min/1.73 m 2 ) 43±12 43±11 45±12 Kontrast (ml) 100 (80-163) 100 (80-143) 100 (80-170) IOCM (%) Klima T et al. Eur Heart J 2012;33:2071-9

30 NaCl über 24 h vs. NaBic NaCl 24 h vs. NaBic 7 h NaBic 7 h vs. NaBic kurz Klima T et al. Eur Heart J 2012;33:2071-9

31 NaCl über 24 h vs. NaBic CIN: Anstieg Kreatinin um mind. 44 mol/l oder 25% innert 48 h NaCl 24 h NaBic 7 h NaBic kurz Klima T et al. Eur Heart J 2012;33:2071-9

32 Vasodilatatoren Nutzlos oder schädlich Endothelin-Antagonisten Wang M et al. Kidney Int 2000; 57: Ca-Kanal-Blocker Carraro M et al. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: Prostaglandine Koch JA et al. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: ANP Kurnik BR et al. Am J Kidney Dis 2000; 31: Dopamin Abizaid A et al. Am J Cardiol 1999; 83: Fenoldopam Stone G et al. JAMA 2003; 290: Theophyllin

33 N-Acetylcystein (NAC) Computertomografie, alle Patienten bekommen 75 ml KM IV Hydratation NaCl 0.45% 1 ml/kg/h 12 h vor/nach KM N-Acetylcystein 2x 600 mg po über 2 Tage+ Hydratation Patienten (n, Alter) 42 65± ±11 Kreatinin ( mol/l) Incidenz CIN* (%) 212± ** 220±115 2 ** Tepel M et al. NEJM 2003; 343: *Anstieg >44 mol/l ** p=0.01

34 Grösster NAC-Trial ACT investigators. Circulation 2011;124:1250-9

35 Grösster NAC-Trial ACT investigators. Circulation 2011;124:1250-9

36 Grösster NAC-Trial ACT investigators. Circulation 2011;124:1250-9

37 Grösster NAC-Trial ACT investigators. Circulation 2011;124:1250-9

38 Hämofiltration Kreatinin- Clearance ml/min LVEF % KM- Menge ml Inzidenz CIN % Haemofiltration 1 (n=58) Hydratation 2 (n=56) 26±9 50±13 247± ±8 49±12 258± Venovenöse Hämofiltration (CVVH) beginnend 4-6 h vor bis h nach KM-Exposition auf einer Intensivstation; Heparinisierung. 2 NaCl 0.9% 1 ml/kg/h beginnend 6-8 h vor bis 24 h nach KM-Exposition; keine Intensivstation, keine generelle Heparinisierung Marenzi C et al. NEJM 2003;349:

39 Vorgehen in der Praxis Allgemeine Massnahmen Risiko-basierte Vorbereitung aber sehr limitiertes Armamentarium somit: Nutzen-Risiko Abschätzung essentiell

40 Allgemeine Massnahmen Beurteilung Nierenfunktion anhand geschätzer GFR (egfr) basierend auf Serum-Kreatinin NSAR/Cox-Inhibitoren und Diuretika 24 h vor Untersuchung pausieren Medikamente erst wieder einsetzen wenn kein Kreatinin-Anstieg nach 48 h

41 Indikation gegeben KSSG Algorithmus egfr >60 ml/min/1.73 m 2 egfr zwischen 40 und 60 ml/min/1.73 m 2 egfr <40 ml/min/1.73 m 2 oder chronische Dialyse Rehydrierung falls nicht euvoläm Allgemeine Massnahmen Möglichst geringe KM-Menge ACEI/ARB, NSAR, Diuretika am Untersuchungstag weglassen, Metformin 48 h vorher pausieren Elektiv: NaCl 0.9% 1 l über 12 h vor und 1 l über 12 h nach Untersuchung Notfall: NaBic 1.4%: 3 ml/kg über 1 h vor, 1 ml/kg/h über 6 h nach Untersuchung Untersuchung durchführen Rücksprache Nephrologie Kontrolle Kreatinin nach 48 h Pausierte Medikamente erst bei stabiler Nierenfunktion wieder geben

42 Ausblick ischemic preconditioning Statine Devices

43 Ischemic predonditioning Er F et al. Circulation 2012;126:

44 Statin- Therapie Quintavalle C, et al. Circulation 2012;126:

45 Kontrast-Aspiration Kaye DM, et al. JACC 2010;56:525-6

46 Kontrast-Aspiration Kaye DM, et al. JACC 2010;56:525-6

47 Zusammenfassung CIN: Präventive Massnahmen Prüfung der Indikation Bestimmung egfr, Risikostratifizierung Kontrastvolumen: so wenig wie möglich Hydratation: NaCl 0.9% oder NaBic aktuell keine Rolle für Antioxydantien