Herzoperation beim betagten Patienten. M. Grimm Medizinische Universität Innsbruck

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1 Herzoperation beim betagten Patienten M. Grimm Medizinische Universität Innsbruck

2 Realität Herzchirurgie 2010 Herzchirurgie heute Statistik Austria

3 Problem - allgemein Lebenserwartung steigt Diagnostik nimmt zu (betagte Patienten) KHK Diagnostik Klappenvitien Alter / Comorbiditäten als Risikofaktoren operatives Ergebnis assoziierte Morbidität Langzeitergebnisse Lebensqualität

4 Problem Herz OP Behandlungsziel Motivation Indikation Behandlungsstrategie Behandlungskosten - (Langzeit-) Überleben Lebensqualität - Patienten- / Arztwunsch - wie jüngere Patienten? gibt es ein Nein? - no-touch Konzepte - Thema

5

6 Herz OP > 80 Jahre 67,764 Patienten. 4,743 > 80a Mortality (%) 80 Mortality (%) <80 CABG CABG+AVR CABG+MVR w/o comorbidity: CABG 4.2 CABG+AVR 7.0 CABG+MVR 18.2 Results from the National Cardiovascular Network Alexander KP, J Am Coll Cardiol Mar 1;35(3):731-8.

7 Notwendigkeit CABG >80 Jahre Kosten? APPROACH Study 2002

8 Risikofaktoren - CABG Charakteristik Mortalität CVA Alter Alter Alter > Weiblich EF <40% Notfall Dringlich 2 2 Re-CABG PVD 2 2 Dialyse 4 2 COPD ACC/AHA Guidelines for CABG, Circulation 99

9 Verschiedene Kollektive Alter > 80 yrs n = 601 Alter yrs n = 11,386 p Alter <.0001 Weiblich % <.0001 Diabetes % Rauchen % <.0001 MI % NYHA IV % 5 3 <.0001 Angina Klasse IV % <.0001 LVEF % <.0001 IABP prä-op % Re-Op Status Notfall <.0001 Craver et al, Ann Thorac Surg 1999

10 Verschiedener Outcome Alter < 80 Alter > 80 p- n=60,161 n= 4,306 Value Mortalität % <.05 Neurologie % <.05 Stroke % <.05 ANV % <.05 Perioperativer MI % <.05 Aufenthalt post-op d 6 7 <.05 Pts o. Komorbiditäten % Mortalität % <.05 Alexander et al, JACC 2000

11 Überleben CABG >80 Jahre CABG > 80a Normalbevölkerung Collins et al EJCTS 2002

12 Lebensqualität CABG >80 Jahre CABG > 80a Normalbevölkerung Collins et al EJCTS 2002

13 Aortenstenose Symptome - AP, Synkope, Herzinsuffizienz med.therapie -? Indikation - KÖF < 0,8cm² - Gradient > 50mm Hg - EF gut / EF reduziert OP- Zeitpunkt - binnen 3 Jahre nach Symptom - asymptomatischer Patient?

14 Surviving Combined information: Aortic valve calcification and rate of progression oduct-limit Survival Estimates urvival Plot Event-free Survival 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, Time from observation EDays94adj of rapid progression (days) Patients with moderate or severe aortic valve calcification and aortic jet velocity increase > 0.3 m/s within 12 months 2 year event-rate: 80% Rosenhek et al N Engl J Med 2000

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18 Überleben bei AKE alte Patienten Limitationen 3-VD und EF<30% Krea > 2m/dl COPD (FeV1 <800ml) Neurologische Defizite Demez, Depression Ca Pretre Heart 2000

19 Hintergrund 10 Jahre AKE Innsbruck n=1022 letzte 12 mo minimal invasive OP AK-OP 89% MK-OP 82% MK/TK-OP 74% AK/MK/TK-OP eingeführt & exzellentes, interdisziplinäres TAVI Programm

20 Hintergrund 10 Jahre AKE Innsbruck n=1022 < 75 a > 75 a

21 Hintergrund 10 Jahre AKE Innsbruck n=1022 EuroScore < 10 EuroScore EuroScore > 20

22 Risiko Faktor Risiko Mortalität AKE 4% AKE + CABG 6,8% weiblich 4,8 9,3 Dialyse CVA 7,5 8,6 3-VD ,5 Hypertension 4,7 7,5 re-op 7,6 11,6 Diabetes 6,6 8,9 pavk elektive - OP akute - OP Notfall-OP ,2 STS Database (n ) Edwards JACC 2001

23 Mortalität state-of-the-art Rahimtoola JACC 2011

24 Komplikationen Entwicklung absolut OP-Mortalität OP-Stroke Brown et al JTCVS 2009

25 Alter alleine - keine KI min inv AKE in TAVI Kandidaten mittleres Alter 84a (80-95) EuroScore numerisch 11 OP Mortalität 3% ElBardissi et al JTCVS 2011

26 Ziel der Rehabilitation des alten Patienten nach Herzoperation keine akuten Symptome (AP, Dyspnoe, Synkope) keine Limitationen (von Aktivitäten) des täglichen Lebens keine Hospitalisierung (Verschlechterung der Symptome) keine invasiven diagnostischen / therapeutischen Prozeduren möglichst wenig Tabletten (NW, Compliance) zurück in menschenwürdiges, altersgemäßes Leben

27 Ablauf Rehabilitation junger Patient Spital Operation Mobilisation Entlassung zu Hause Erholung ev. ambulante Nachsorge Rehab-Zentrum optimiertes Training zurück ins Arbeitsleben alter Patient Spital Operation inkomplette Mobilisation Entlassung zu Hause - ein-personen Haushalt bzw. Pensionistenhaushalt; - basale Versorgung erschwert; - geringste Problemen erfordern großen Aufwand (Notarzt, Rettung, HA, Wiederaufnahme)

28 Zeitlich Ideale Rehabilitation des alten Patienten nach Herzoperation unmittelbar nach Entlassung Fachlich Pflege medizinische Komponente menschliche Komponente Kardiologie Komplikationsbehandlung akute Intervention (HI, VHFl, Pleuraerguss, Infektion,..) sekundäre Prävention (auch beim alten Patienten unbestritten) Physikalische Therapie Mobilisation Leistungsmaximierung

29 Zusammenfasung Alter per se- keine KI klinische Einschätzung extrem wichtig OP-Risiko deutlich erhöht exakte Abklärung aggressive post-op Rehabilitation / Mobilisierung ev. in speziellen Zentren (Herz-Kreislauf / Physikalische) Motivation des Patienten KOSTEN LEBENSQUALITÄT

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