12. Consensus Meeting der AG für Herzinsuffizienz Museums-Quartier Wien

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1 12. Consensus Meeting der AG für Herzinsuffizienz Museums-Quartier Wien Klinik für Innere Medizin III Abteilung für Nephrologie und Dialyse Medizinische Universität Wien, Österreich

2 Optimierung der Diuretika-Therapie bei Herzinsuffizienz Salzrestriktion intravenös statt oral (beeinträchtigte Absorption durch schlechte Organperfusion und/oder kongestive Gastropathie) ausreichende Dosierung, kurze Halbwertszeit der Schleifendiuretika beachten Kombination mit Thiaziden/Aldosteron-Antagonisten kontinuierliche Infusion oder Bolusgaben?

3 Dose-response curves for loop diuretics in healthy subjects and patients with chronic renal failure (CRF) or congestive heart failure (CHF) Ellison DH, Cardiology 96: , Normal CRF CHF Secretory Defect Decreased Maximal Response FE Na, % [Furosemide], µg/ml

4 Comparison of single and combination diuretic regimens in patients with congestive heart failure 200 Ellison DH, Cardiology 96: , 2001 Na excretion (mmol/day)

5 Domanski M et al, J Am Coll Cardiol 42: , 2003 Non-PSD only PSD only or both 95% CI P Hospitalization for heart failure Death from cardiovascular disease Death from all causes Hospitalization for, or death from heart failure

6 Relation of maximum in-hospital diuretic dose on mortality in a heart failure population Hasselblad V et al, Eur J Heart Fail 9: , 2007 Diuretic dose: HR (95% CI 1.025, 1.282), p=0.0164

7 Mielniczuk LM et al, J Cardiac Fail 14: , 2008 univariate HR (95% CI) P multivariate HR (95% CI) P High-dose diuretic 3.83 ( ) ( ) 0.38 History of stability 0.20 ( ) < ( ) 0.001

8 Mortality of patients with chronic heart failure who received torasemide or furosemide/other diuretics Cosín J et al, Eur J Heart Fail 4: , 2002

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10 Effect of diuretic strategies (continuous vs bolus) in patients with acute decompensated heart failure Felker GM et al, N Engl J Med 364: , 2011 Global assessment of symptoms Death, rehospitalization or emergency department visit

11 Klinische Bilder bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz Akute kardiale Dekompensation Diuretika-Resistenz inadäquater klinischer Effekt trotz Furosemid > mg/tag (+ Thiazid/Aldosteron-Antagonist)? kontinuierlicher i.v. Schleifendiuretikagabe? Harnnatriumausscheidung <90 mmol innerhalb von 72 h nach Gabe von 160 mg Furosemid p.o. (2 Tagesdosen) kardiorenale Dysfunktion kardiorenales Syndrom Frequent Flyer Stationäre Aufnahme 2x/6 Mo 3x/Jahr Extrakorporale Ultrafiltration Peritonealdialyse

12 Renale Adaptionsmechanismen bei prärenalem Herzversagen Renaler Perfusionsdruck Filtrationsdruck GFR stabil Na- und Wasserresorption EZV kardiale Füllungsdrücke Schlagvolumen Der Preis für die Steigerung des Herzschlagvolumens ist eine Zunahme des extrazellulären Volumens!

13 Prevalence of worsening renal function during hospitalization according to categories of admission CVP and CI Mullens et al, J Am Coll Cardiol 53: , 2009 Worsening Renal Function (%) CVP < 8 mmhg CVP 8-16 mmhg CVP mmhg CVP > 24 mmhg Cr=1.6±0.9 mg/dl Cr=1.6±0.8 mg/dl Cr=1.7±0.8 mg/dl Cr=2.1±1.1 mg/dl CVP = central venous pressure; Cr = creatinine

14 Relative contributions of right arterial pressure and renal blood flow to glomerular filtration rate in patients with cardiac dysfunction Damman K et al, Eur J Heart Failure 9: , 2007 A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

15 Effect of kidney transplantation on left ventricular ejection fraction in patients with end-stage renal disease LVEF % All No CAD CAD No CABG CABG No PTCA PTCA No DM DM Pre LVEF Post LVEF

16 Möglicherweise spielt nicht nur Aquapherese eine Rolle Hörl WH, Riegel W, Circulation 87 (Suppl 5): IV77, 1993 Einige negativ-inotrope Urämietoxine (Mittelmoleküle, Zytokine) haben ein Molekulargewicht zwischen Dalton, das Peritoneum ist permeabel für diese Moleküle Blake P, ASAIO J 42: M911, 1996 Negativ inotrope Substanzen können durch Hämofiltration entfernt werden Zemel D, Kidney Int 46: 1422, 1994; Libetta C, Nephrol Dial Transplant 22: 2013, 2007 Tumor-Nekrose-Faktor-α wird durch Pertionealdialyse aus der Blutbahn eliminiert Chan C, Nephrol Dial Transplant 46: 1518, 2002 Transfer von der konventionellen zur nächtlichen Hämodialyse führt zu einem Anstieg der linksventrikulären Auswurffraktion ohne Änderung des postdialytischen Flüssigkeitsvolumens A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

17 Vorteile der Ultrafiltration vs diuretische Therapie bei Patienten mit therapierefraktärer Herzinsuffizienz Rascher Flüssigkeitsentzug Bessere Natriumelimination (isotones Ultrafiltrat vs hypotoner Urin!) Geringeres Risiko für Elektrolytentgleisungen (z.b. Hypokaliämie) Verminderte Stimulation gegenregulatorischer Mechanismen (Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, Sympathikusaktivierung) im Vergleich zu diuretischer Therapie Elimination pro-inflammatorischer Zytokine und anderer negativinotroper Substanzen

18 Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure Costanzo MR et al, J Am Coll Cardiol 49: , 2007

19 Hämodialyse

20 Typische Punktion des Dialyse-Shunts

21 Intermittierende Hämodialyse

22 3-4 Dialysatwechsel pro Tag Peritonealhöhle ständig mit Dialysat gefüllt Füllvolumen 1,5 2,5 Liter

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24 Cycler für automatisierte Peritonealdialyse

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26 Argumente für Peritonealdialyse bei Patienten mit Herzinsuffizienz Aufgrund der hämodynamischen Situation werden intermittierende Hämodialysen/Ultrafiltrationen oft schlecht toleriert Der Aszites bei Rechtsherzversagen ist an der intermittierenden Hämodialyse meistens nicht mobilisierbar Der Dialyseshunt stellt eine zusätzliche hämodynamische Belastung dar Die Hämodialyse über einen Zentralvenenkatheter ist aber mit einem deutlich erhöhten Infektionsrisiko im Vergleich zur HD über Shunt oder PD verbunden Peritonealdialyse ermöglicht kontinuierliche Langzeit-Ultrafiltration (zu Hause). Allerdings benötigt ein Teil der Patienten Assistenz bei Durchführung der PD A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

27 Argumente für Peritonealdialyse bei Patienten mit Herzinsuffizienz Aufgrund der hämodynamischen Situation werden intermittierende Hämodialysen/Ultrafiltrationen oft schlecht toleriert Der Aszites bei Rechtsherzversagen ist an der intermittierenden Hämodialyse meistens nicht mobilisierbar Der Dialyseshunt stellt eine zusätzliche hämodynamische Belastung dar Die Hämodialyse über einen Zentralvenenkatheter ist aber mit einem deutlich erhöhten Infektionsrisiko im Vergleich zur HD über Shunt oder PD verbunden Peritonealdialyse ermöglicht kontinuierliche Langzeit-Ultrafiltration (zu Hause). Allerdings benötigt ein Teil der Patienten Assistenz bei Durchführung der PD A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

28 Effect of hemodialysis, peritoneal dialysis and kidney transplantation on cardiac function Kagan A, Rapoport J, Nephrol Dial Transplant 20 (Suppl 7): vii28-vii31, 2005 Female patient, 17 a, dilated cardiomyopathy, chronic renal failure P Experimental groups (n>400 determinations for each group) A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

29 Rapid fluid removal during hemodialysis is associated with increased cardiovascular mortality Flythe JE et al, Kidney Int 79: , Adjusted HR (95% CI) * p 0.02 ** p=0.1 * ** * UFR 10ml/h/kg UFR 10-13ml/h/kg UFR > 13ml/h/kg 0 No Congestive heart failure Congestive heart failure

30 Argumente für Peritonealdialyse bei Patienten mit Herzinsuffizienz Aufgrund der hämodynamischen Situation werden intermittierende Hämodialysen/Ultrafiltrationen oft schlecht toleriert Der Aszites bei Rechtsherzversagen ist an der intermittierenden Hämodialyse meistens nicht mobilisierbar Der Dialyseshunt stellt eine zusätzliche hämodynamische Belastung dar Die Hämodialyse über einen Zentralvenenkatheter ist aber mit einem deutlich erhöhten Infektionsrisiko im Vergleich zur HD über Shunt oder PD verbunden Peritonealdialyse ermöglicht kontinuierliche Langzeit-Ultrafiltration (zu Hause). Allerdings benötigt ein Teil der Patienten Assistenz bei Durchführung der PD A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

31 Relationship between intraabdominal pressure and renal function in acute decompensated heart failure Mullens W et al, J Am Coll Cardiol 51: , 2008 A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

32 Relationship between changes in intraabdominal pressure and changes in renal function during treament of acute decompensated heart failure Mullens W et al, J Am Coll Cardiol 51: , 2008 A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

33 Führt eine Reduktion des intraabdominellen Druckes zu einer Verbesserung der Nierenfunktion? De Waele JJ et al, Critical Care 10: R51, 2006 Zusammenfassung von 18 Studien, dekompressive Laparotomie bei Patienten mit abdominellem Kompartmentsyndrom war mit Reduktion des abdominellen Druckes und Anstieg der Harnausscheidung verbunden Umgelter A et al, Intensive Care Med 35: , 2009 Bei Patienten mit hepatorenalem Syndrom und massivem Aszites führte Aszitespunktion zu einer Reduktion des abdominellen Druckes, einem Anstieg der Harnproduktion und Verbesserung der renalen Kreatinin-Clearance A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

34 Argumente für Peritonealdialyse bei Patienten mit Herzinsuffizienz Aufgrund der hämodynamischen Situation werden intermittierende Hämodialysen/Ultrafiltrationen oft schlecht toleriert Der Aszites bei Rechtsherzversagen ist an der intermittierenden Hämodialyse meistens nicht mobilisierbar Der Dialyseshunt stellt eine zusätzliche hämodynamische Belastung dar Die Hämodialyse über einen Zentralvenenkatheter ist aber mit einem deutlich erhöhten Infektionsrisiko im Vergleich zur HD über Shunt oder PD verbunden Peritonealdialyse ermöglicht kontinuierliche Langzeit-Ultrafiltration (zu Hause). Allerdings benötigt ein Teil der Patienten Assistenz bei Durchführung der PD A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

35 Long-term effects of arteriovenous fistula (AVF) closure on left ventricular ejection fraction Movilli E et al, Am J Kidney Dis 55: , 2010 AVF closure patients Controls A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

36 Argumente für Peritonealdialyse bei Patienten mit Herzinsuffizienz Aufgrund der hämodynamischen Situation werden intermittierende Hämodialysen/Ultrafiltrationen oft schlecht toleriert Der Aszites bei Rechtsherzversagen ist an der intermittierenden Hämodialyse meistens nicht mobilisierbar Der Dialyseshunt stellt eine zusätzliche hämodynamische Belastung dar Die Hämodialyse über einen Zentralvenenkatheter ist aber mit einem deutlich erhöhten Infektionsrisiko im Vergleich zur HD über Shunt oder PD verbunden Peritonealdialyse ermöglicht kontinuierliche Langzeit-Ultrafiltration (zu Hause). Allerdings benötigt ein Teil der Patienten Assistenz bei Durchführung der PD A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

37 Likelihood of having an episode of catheter- related bacteriemia in catheter-dependent hemodialysis patients Lee T et al, Am J Kidney Dis 46: , 2005

38 Risk of septicemia or bacteremia in dialysis patients dependent on dialysis access Ishani A et al et al, Kidney Int 68: , 2005 Fistula Peritoneal dialysis catheter Graft Perm cath Temporary catheter

39 Argumente für Peritonealdialyse bei Patienten mit Herzinsuffizienz Aufgrund der hämodynamischen Situation werden intermittierende Hämodialysen/Ultrafiltrationen oft schlecht toleriert Der Aszites bei Rechtsherzversagen ist an der intermittierenden Hämodialyse meistens nicht mobilisierbar Der Dialyseshunt stellt eine zusätzliche hämodynamische Belastung dar Die Hämodialyse über einen Zentralvenenkatheter ist aber mit einem deutlich erhöhten Infektionsrisiko im Vergleich zur HD über Shunt oder PD verbunden Peritonealdialyse ermöglicht kontinuierliche Langzeit-Ultrafiltration (zu Hause). Allerdings benötigt ein Teil der Patienten Assistenz bei Durchführung der PD A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

40 Am J Med Sci 218: 76-79, 1949 Female patient, age 47 a, severe right and left congestive heart failure No. 24 Mushroom catheter + sump drain, cc 5% glucose solution/hour A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

41 Effekt der ambulanten PD auf die kardiale Funktion bei 122 Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA III und IV) Mehrotra R, Kathuria P: Kidney Int 70 (Suppl 103): S67-S71, A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

42 Effekt der ambulanten PD auf die Hospitalisierung von Patienten mit schwerer Therapie-refraktärer Herzinsuffizienz Mehrotra R, Kathuria P: Kidney Int 70 (Suppl 103): S67-S71, 2006 Zahl der Spitalstage/Patientenmonat A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

43 Gibt es Alternativen zur "Voll-Dosis"-PD bei Patienten mit Herzinsuffizienz? Aszitesdrainage Ein nächtlicher Dialysatwechsel mit Icodextrin (Extraneal) Kombination von extrakorporalen und intrakorporalen Verfahren

44 Peritoneal dialysis in patients with heart failure initially treatment with extracorporeal UF, thereafter: nocturnal icodextrin exchange: n=13, CAPD 2 exchanges: n=2, CAPD 3 exchanges: n=2 Sánchez JE et al, Nephrol Dial Transplant 25: , 2010 Total health care costs Life expectancy: 12 months: 82% 18 months: 70% 24 months: 56%

45 Prospektive Studie Nephrologie + Kardiologie Prospektive Kohortenstudie, AKH Wien, n=40 Patienten 18 a mit Herzinsuffizienz (EF < 35%, NYHA III-IV) und/oder eingeschränkter Rechtsventrikelfunktion Beginn der Peritonealdialyse bei diesen Patienten wegen a-therapie-refraktärer Überwässerung/progressivem Nierenversagen b-wiederholte Hospitalisierung ( 2 in 6 Monaten) wegen kardialer Dekompensation trotz optimaler medikamentöser Therapie Signifikante Reduktion des Minnesota Scores (von 62.5 ± 24.3 auf 38.4 ± 22.2) in 6 Monaten = deutliche Verbesserung der Lebensqualität Signifikante Reduktion der Spitalstage aus kardialen Gründen Signifikant niedrigere 1 und 2-Jahres- Mortalität bei Patienten mit Aszites + PD zu Hause vs Aszites + konservative Therapie