Neue Grenzwerte zur Hypertoniebehandlung Prof. N. Rodondi, Leiter MedPol & Chefarzt

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1 Neue Grenzwerte zur Hypertoniebehandlung, Leiter MedPol & Chefarzt Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Inselspital, Bern Seekongress 2015, Luzern,

2 MC Welche Antworten sind korrekt für Hypertonie? Richtig/falsch für alle a. BD rechts 150/80, BD links: 130/75: hat der Patient Hypertonie? b. BD rechts 150/80, BD links: 130/75: wo soll man dem Blutdruck folgen? c. Um sekundäre Ursachen auszuschliessen, soll man einen Nierenultraschall durchführen? d. Um sekundäre Ursachen auszuschliessen, soll man TSH und Cortisol im Urin messen? 2

3 Einführung Häufige Senkung der Schwellenwerte, um Krankheiten oder Risikofaktoren zu definieren (Cholesterin, TSH, Ferritin,...) Sollten wir diese Empfehlungen anwenden? Patienten zu behandeln Ist es geeignet? Wie geht man mit diesen häufigen Situationen in der klinischen Praxis um? 3

4 Hypertonie Normaler Blutdruck in der Arztpraxis : < 140/90 mmhg ambulante Messung von 24 Stunden (Remmler) totale Messung (Tag + Nacht): am Tag: < 135/85 mmhg in der Nacht: < 120/70 mmhg Weisskittelhypertonie HTA ausschliesslich in der Arztpraxis Maskierte Hypertonie HTA ausschliesslich ausserhalb der Arztpraxis umstritten 4

5 Messung für die Diagnose Durchschnitt von 3 ambulanten Messungen zu verschiedenen Zeitpunkten (Wochen, Monate)! Mess-Methoden Sitzposition ( 5 min.) Messung an beiden Armen (Symmetrie der Werte) Armbinde an Armumfang anpassen (> 33 cm = grosse Manschette) In einer Sprechstunde: - mindestens 3 Messungen machen und Durchschnitt der beiden letzten Werte nehmen 5

6 Blutdruckmessung: wieviele Messungen und wo? Ziele: Vergleich BD-Messung zu Hause oder in Klinik, Auswirkung auf Klassifizierung BD, ob unter Kontrolle oder nicht 444 Veterane mit Hypertonie Wiederholte Blutdruckmessungen (BDM) (durchschnittl. Messungen/Patient: 2-18): - klinische BDM während ambulanten Konsultationen - standardisierte Forschungs-BDM (während Studien-Sprechstunden in Forschungs-Setting mit digitalem Sphygmomanometer) alle 6 Monate - BDM zu Hause mit einem Monitor, der die Messdaten elektronisch übermittelt BJ Powers et al., Ann Intern Med 2011: 154:781. 6

7 Klinische Messung von BD Klinische Messungen entsprechen oft nicht den empfohlenen Standardwerten Falsche hohe klinische Werte können zur Zunahme oder Steigerung einer antihypertensiven Therapie führen Keine Klassifizierung auf der Basis einer einzigen klinischen SBD-Messung Durchschnitt mehrerer Messungen aus verschiedenen Konsultationen: um die Schwankungen beim Patienten zu reduzieren grösster Nutzen bei 5-6 Messungen Editorial LJ Appel et al,.; Ann Intern Med 2011: 838:839 7

8 Indikationen zur ambulanten 24 Std-Blutdruckmessung (Remmler) Verdacht auf «Weisskittelhypertonie» Erhöhter Blutdruck: bei einem Patienten mit niedrigem kardiovaskulärem Risiko mit Symptomen von orthostatischer Hypotonie trotz veränderter Behandlung (Wirksamkeit?) trotz einer dreifachen Assoziation (Adherenz?) Labiler Blutdruck Verdacht auf gestörten Schlaf-Wach-Zyklus: ischämische Kardiopathie, Diabetes, Schwangerschaft 8

9 Bestimmung einer sekundären HTA Prävalenz < 10% Prävalenz Klinische Tests/Indikation Nierenstörung 5% Kreatinin Urinsediment Proteinurie Renovaskuläre Hypertonie 3% junge Erwachsene Geräusch subkostal oder an Flanke Maligne HTA oder Resistenz Rezidivierendes pulmonares Ödem Untersuchungen Evt Mikroalbuminurie gemäss Klinik Schlafapnoe Primäre Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) 1% Kalium < 3.5mmol/l K Phäochromozytome <1% Assoziierende Triade : Kopfschmerzen + Palpitationen + Schwitzen gemäss Klinik gemäss Klinik Hyperthyreose <1% TSH falls klinische Zeichen Cushing <1% Freies Cortisol im 24-Std.- Urin falls klinische Zeichen Medikamentös <1% orales Verhütungsmittel NSAR Kortikosteroide Zyklosporine Erythropoietin gemäss Klinik 9

10 MC Antworten Welche Antworten sind korrekt für Hypertonie? Richtig/falsch für alle a. BD rechts 150/80, BD links: 130/75: hat der Patient Hypertonie? b. BD rechts 150/80, BD links: 130/75: wo soll man dem Blutdruck folgen? c. Um sekundäre Ursachen auszuschliessen, einen Nierenultraschall durchführen, nur falls anderen Zeichen d. Um sekundäre Ursachen auszuschliessen, TSH und Cortisol im Urin messen 10

11 MC über die Therapie Welche Antworten sind korrekt für Hypertonie? Richtig/falsch für alle a. Mit beständigem BD von 145/85 soll man Lebensstil- Massnahmen vor den Medikamenten versuchen b. Die erste Linie Therapie für BD ist ACE Hemmer, weil die Toleranz besser ist c. Mit Diät kann man bis 10 mmhg den Blutdruck reduzieren d. Mit beständigem BD von 180/110 soll man die Patienten ins Spital zuweisen e. Für Hypertonie sind Schleifendiuretika wie Torasemid wirksamer als Thiazid-Diuretika 11

12 Lebensstil-Massnahmen zur Behandlung der Hypertonie Massnahmen Empfehlungen Approximative Reduktion des systolischen BD Gewichtsabnahme DASH Essensplan befolgen Normales Körpergewicht beibehalten (BMI, ) Diät reich an Früchten, Gemüse, fettarme Diätprodukte, gesättigte Fette 5-20 mm Hg/10-kg Gewichtsabnahme 8-14 mm Hg Diät mit Sodium- Reduktion < 6 g 2-8 mm Hg Körperliche Betätigung Mässiges Alkoholkonsum Regelmässige körperliche Bewegung Nicht mehr als 2 Gläser/Tag für Männer und 1 Glas/Tag für Frauen 4-9 mm Hg 2-4 mm Hg AV Chobanian et al., JAMA 2003: 289;

13 1. Wahl Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Antihypertensiva Therapeutische Klasse Beispiele Dosierungen Thiazid-Diuretika Hydrochlorothiazid 12,5-25 mg 1x/j Chlortalidon mg 1x/j ACE Hemmer Enalapril Lisinopril mg 1x/j mg 1x/j Dihydropyridin-Calcium-Antagonisten Amlodipin 5-10 mg 1x/j Felodipin 5-10 mg 1x/j Betablocker umstritten als 1. Linie (Prognose?) Atenolol Metoprolol mg 1x/j mg 1-2x/j Angiotensin-Antagonist (AT2) wenn Husten unter ACE Hemmer Valsartan Losartan mg 1x/j mg 1x/j Olmesartan mg 1x/j 13

14 2. Wahl Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Antihypertensiva (2. Teil) Therapeutische Klasse Beispiele Dosierungen Kaliumsparendes Diuretika Spironoloacton mg 1x/j Schleifendiuretika Torasemid 10 mg 1x/j Nicht-Dihydropyridin-Calcium-Antagonisten Diltiazem mg 2x/j Alphablocker Doxazosin 4-8 mg 1x/j Zentrale Sympatholytika Moxonidin mg 1x/j Renin-Inhibitor Aliskiren mg 1x/j 14

15 Bluthochdruck: neue Ziele, ESC 2013 Keine festen Blutdruckziele: Blutdruck < 140/90 1 (< 140/85 wenn Diabetes 2 ) < 130 to 135 mmhg wenn keine signifikante Nebenwirkungen, aber eingeschränkte und widersprüchliche Beweise für solche Ziele (trotz ESC 2007 Richtlinien: < 130/80 ) <130 wenn manifeste Proteinurie Risiken wenn zu niedrig (<120 vs. <140 in ACCORD-BP 3 ): Nebenwirkungen (Polymorbidität/Polymedikation), Kosten ohne Vorteile Wenn älter > 80 Jahre, behandeln SBP 160 mit Ziel Vorsicht bei frail älteren Menschen 1 JNC-8, JAMA 2014; 2 ESH and ESC Guidelines, Eur Heart J 2013;34: ; 3 ACCORD-BP, NEJM

16 Einschränkung für die Anwendung der Richtlinien 1 Sehr wenige Patienten mit Komorbidität studiert: Publizierte randomisierte Studien in den letzten 15 Jahren 2 o 63% haben multimorbiden Patienten ausgeschlossen o Nur 2 % ausdrücklich diejenigen eingeschlossen o 50% der Bevölkerung haben 2 oder mehr Krankheiten, noch mehr auf der Inneren Medizin. Vorsichtig mit der Anwendung in der klinischen Praxis: Immer die Beweise und untersuchte Population zu berücksichtigen! 1 Rodondi N & Héritier F, Rev Med Suisse 2014; 2 Jadad AR et al., JAMA 2011;306:

17 Polypharmazie & Alter in der Schweiz (n=1002) Ms under preparation 17

18 MC Antworten Welche Antworten sind korrekt für Hypertonie? Richtig/falsch für alle a. Mit beständigem BD von 145/85 soll man Lebensstil- Massnahmen vor den Medikamenten versuchen b. Die erste Linie Therapie für BD ist ACE Hemmer, weil die Toleranz besser ist c. Mit Diät kann man bis 10 mmhg den Blutdruck reduzieren d. Mit beständigem BD von 180/110 soll man die Patienten ins Spital zuweisen e. Für Hypertonie sind Schleifendiuretika wie Torasemid wirksamer als Thiazid-Diuretika 18

19 Schlussfolgerungen (1) Diagnose von Hypertonie: mehrere Werte an verschieden Tagen Ambulante 24 Std-Blutdruckmessung häufig nützlich für die 1. Diagnose vor einer Therapie für das ganze Leben Nur wenige Tests nützlich für die Bestimmung einer sekundären HTA 19

20 Schlussfolgerungen (2) Neue Paradigma: «Der Tiefere ist NICHT der Bessere» Für das 1. Mal haben neue Richtlinien höhere Ziele! Blutdruck <140/90 wenn > 80 J: behandeln wenn SBP > 160 Multimorbidität und AIM: Die meisten verfügbaren Daten gelten nicht der Mehrheit der Bevölkerung! Generalisten: wichtige Rolle bei der Individualisierung von Zielen, in Berücksichtigung der Multimorbidität und Polypharmazie Rodondi N, RMS 2013; Rodondi N & Héritier F, Rev Med Suisse

21 Danke für Ihre Aufmerksamkeit, Leiter Poliklinik & Chefarzt Tel: 031/