Interaktive Fallbesprechung

Transkript

1 Interaktive Fallbesprechung Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt Ch. Baumgartner T. Birrenbach E. Huber Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin

2 The only thing we have to fear is fear itself FDR 1. Inaugural Address 1933 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 2

3 Born to lead Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 3

4 Politische Karriere : Senator NY: progressiver Demokrat 1913: Staatssekretär Marineministerium 1920: Kandidat Vizepräsident Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 4

5 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 5

6 1928 Gouverneur NY «Black Thursday» 1929 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 6

7 Präsidentschaft Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 7

8 «New deal» Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 8

9 Leibarzt - Vice Admiral Dr. Ross McIntire Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 9

10 Bishop. West J Med Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 10

11 Blutdruck-Normalwerte anno 1931 Welche Werte galten als normwertig? Abstimmung 1. <120 mmhg systolisch 2. <140 mmhg systolisch 3. <160 mmhg systolisch 4. <180 mmhg systolisch 5. <200 mmhg systolisch 15 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 11

12 Hypertension may be an important compensatory mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it. White PD, 1937 The greatest danger to a man with high blood pressure lies in its discovery, because then some fool is certain to try to reduce it. Hay J, 1931 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 12

13 Geschichte der Hypertonie 1949: people with 'mild benign' hypertension... [BP<200/100 mm Hg]... need not be treated Friedberg CK. "Diseases of the Heart 1950er: "benigne" Hypertonie ist nicht harmlos Pickering GW. The natural history of hypertension Framingham Heart Study: benigne Hypertonie assoziiert mit Mortalität und kardiovaskulären Erkrankungen Kannel WB. Annals of Internal Medicine 1961 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 13

14 Blutdruckziel heutzutage Welcher Blutdruck gilt als Therapieziel in der Normalbevölkerung? Abstimmung 1. <140 mmhg syst, <80 mmhg diast 2. <140 mmhg syst, <90 mmhg diast 3. <135 mmhg syst, <85 mmhg diast 4. <130 mmhg syst, <80 mmhg diast 15 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 14

15 Empfehlungsklassen und Evidenzgrade Empfehlungsklassen Klasse I Klasse II Definition Therapie oder Vorgehensweise ist nützlich und wirksam Widersprüchliche Evidenz oder Meinungen bzgl. Nutzen/Wirksamkeit Bedeutung Empfohlen Klasse Ila Eher nützlich/wirksam Sollte erwogen werden Klasse IIb Nutzen/Wirksamkeit weniger sicher Kann erwogen werden Klasse III Therapie oder Vorgehensweise ist nicht nützlich/wirksam oder schädlich Nicht empfohlen gem. ESC-Guidelines 2013 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 15

16 Empfehlungsklassen und Evidenzgrade Evidenzgrad Evidenzgrad A Definition Daten aus multiplen randomisierten klinischen Studien oder Meta-Analysen Evidenzgrad B Daten aus einzelner randomisierter Studie oder grossen nicht-randomisierten Studien Evidenzgrad C Expertenmeinung und/oder kleine Studien, retrospektive Studien, Register gem. ESC-Guidelines 2013 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 16

17 Behandlungsziele für Hypertonie-Patienten Empfehlung Systolischer Ziel-Blutdruck < 140mmHg Empf.- klasse - Niedriges bis moderates kardiovaskuläres Risiko I B - Diabetes I A - koronare Herzkrankheit IIa B - chronische Nierenerkrankung IIa B Diastolischer Ziel-Blutdruck < 90mmHg bei allen Patienten. Ausnahme Diabetiker: Zielwert < 85mmHg I Evidenzgrad A gem. ESC-Guidelines 2013 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 17

18 Vergleich existierender Guidelines Guideline Population Zielblutdruck Alle Guidelines JNC 8 (Joint national Committee) 2014 ESC (European Society of Cardiology) 2013 CHEP (Canadian Hypertension Education Program) 2013 ADA (American Diabetes Association) 2013 KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcome) 2012 Normalbevölkerung (<60 bzw. <80J) Diabetes Niereninsuffizienz Diabetes Niereninsuffizienz ohne Proteinurie Niereninsuffizienz mit Proteinurie Diabetes Niereninsuffizienz Diabetes Niereninsuffizienz ohne Proteinurie Niereninsuffizienz mit Proteinurie <140/90mmHg <140/90mmHg <140/90mmHg <140/85mmHg <140/90mmHg <130/90mmHg <130/80mmHg <140/90mmHg <140/80mmHg <140/90mmHg <130/80mmHg Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 18

19 Blutdruckziel heutzutage Wie gehen Sie bei einem 80 jährigen Patienten vor, der regelmässig BD Werte von >160 mmhg syst. misst? Abstimmung 1. Keine Therapie, Werte werden akzeptiert 2. < 140 mmhg syst, < 90 mmhg diast 3. < 135 mmhg syst, < 85 mmhg diast 4. <150 mmhg syst, < 90 mmhg diast 15 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 19

20 Antihypertensive Therapie bei älteren Patienten Empfehlung zur medikamentösen Therapie Empf.- klasse bei syst. BD > 160mmHg I A Evaluation bei syst. BD mmHg IIB C <80J und syst. BD 160mmHg: Ziel: mmHg syst. I A Leistungsfähige Patienten <80 J und syst. BD 160mmHg: Ziel: <140-syst. >80J und guter physischer/geistiger Zustand und syst. BD 160mmHg: Ziel: mmHg systolisch IIB I Evidenzgrad C B gem. ESC-Guidelines 2013 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 20

21 Therapie-Einleitung Hätten Sie bei Franklin D. Roosevelt Massnahmen ergriffen? Abstimmung 1. Kontrolle und Lifestylemodifikation 2. Beginn mit Monotherapie 3. Beginn mit Kombinationstherapie 4. Keine Massnahmen notwendig 15 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 21

22 Guidelines Therapieindikation heute Anzahl Risikofaktoren, Endorganschäden sys <140 dia <90 sys dia Lebensstil (Monate), dann Medikamente 1 bis 2 Lebensstil Lebensstil (Wochen), dann Medikamente 3 Lebensstil Lebensstil (Wochen), dann Medikamente Endorganschaden, egfr 30-60, DM Lebensstil Lebensstil und Medikamente sys dia Lebensstil (Wochen), dann Medikamente Lebensstil (Wochen), dann Medikamente Lebensstil und Medikamente Lebensstil und Medikamente sys 180 dia 110 Lebensstil und Medikamente Lebensstil und Medikamente Lebensstil und Medikamente Lebensstil und Medikamente cv Erkrankung, egfr < 30, DM mit Endorganschaden Lebensstil Lebensstil und Medikamente Lebensstil und Medikamente Lebensstil und Medikamente Kardiovaskuläres Risiko innert 10 Jahren: Leicht, mittel, hoch, sehr hoch Gem. ESC-Guidelines 2013 (deutsche Version; dkg) Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 22

23 Guidelines Therapieindikation heute ESC-Guidelines 2013 (deutsche Version; dkg) Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 23

24 Therapieoptionen Franklin D. Roosevelt Welche Substanz hätten Sie eingesetzt? Abstimmung 1. Kombination ACE-Inhibitor/Sartan 2. Kombination ACE-Inhibitor/Betablocker 3. Kombination Ca-Antagonist/Betablocker 4. Kombination ACE-Inhibitor/Diuretika 5. Kombination ACE-Inhibitor/Ca-Antagonist 15 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 24

25 Substanzwahl gemäss Guidelines Empfehlungsklasse I, Evidenzgrad A ESC-Guidelines 2013 (deutsche Version; dkg) Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 25

26 Substanzwahl unter Berücksichtigung der Komorbiditäten gemäss Guidelines Befund Chronische Niereninsuffizienz St.n. Myokardinfarkt Herzinsuffizienz Diabetes mellitus Isoliert systolische Hypertonie bei älteren Patienten Zu bevorzugende Substanzklasse ACE-Hemmer, ARB Betablocker, ACE-Hemmer, ARB Diuretikum, Betablocker, ACE-Hemmer, ARB, Mineralokortikoidrezeptorantagonist ACE-Hemmer, ARB Diuretikum, Calciumantagonist Empfehlungsklasse IIa, Evidenzgrad C gem. ESC-Guidelines 2013 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 26

27 Sekundäre Hypertonie Hätten Sie bei Franklin D. Roosevelt Abklärungen hinsichtlich sekundärer Hypertonie durchgeführt? Abstimmung 1. Ja 2. Nein 3. Nur wenn therapieresistent 15 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 27

28 Indikation Abklärung einer sekundären Hypertonie gemäss Guidelines Empfehlung Umfassende Anamnese und Status bei allen Patienten zur Suche nach Hinweisen für sekundäre Hypertonieursachen Empf.- grad 1 C Evidenzgrad Zusätzliche Hinweise für eine sekundäre Hypertonie: Schwere arterielle Hypertonie Plötzlicher Beginn oder plötzliche Verschlechterung Schlechtes Therapieansprechen Endorganschaden überproportional zur Dauer der Hypertonie Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 28

29 Kriegserklärung an Dt. Reich Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 29

30 Dr. Howard Bruenn, Kardiologe Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 30

31 Erstkonsultation 27./ Symptome - Dyspnoe, Orthopnoe Befunde - Blutdruck 186/108 mmhg - Zyanose - bilaterale Rasselgeräusche - lateralisierter Herzspitzenstoss - dröhnender Aortenton - Systolikum über dem Apex Bruenn. Annals Int Med 1970 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 31

32 EKG Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 32

33 Beurteilung «Godawful.» Diagnosen - Hypertension - Hypertensive heart disease with cardiac failure (left ventricular) - Acute bronchitis Bruenn. Annals Int Med 1970 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 33

34 Therapievorschlag Herzinsuffizienz Digitalisierung 2. Sedation mit Barbituraten 3. Leichte, salzarme Kost, Gewichtsreduktion 4. Nikotinkarenz Bruenn. Annals Int Med 1970 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 34

35 Daily routine, Mai 1944 Bruenn. Annals Int Med 1970 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 35

36 Herzinsuffizienztherapie heute Welche Substanz setzen Sie als erste Wahl ein? Abstimmung 1. Digoxin 2. Spironolactone 3. Amlodipin 4. Lisinopril 5. Orale Antikoagulation 15 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 36

37 Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz mit eingeschränkter systolischer Funktion Diuretika zur Beseitigung von Symptomen und Zeichen der Stauung + ACE-Hemmer (oder ARBE bei ACE-Hemmerintoleranz) Zusätzlich Betablocker Ja Noch NYHA-Klasse II-IV? Zusätzlich Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist adaptiert von: ESC Guidelines 2012 (deutsche Version; dkg) Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 37

38 Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz mit eingeschränkter systolischer Funktion Empfehlung Empf.- grad ACE-Hemmer in Kombination mit Betablocker I A Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist bei Symptomen trotz ACE-Hemmer/Betablocker-Therapie und EF <35% Digoxin bei Unverträglichkeit von Betablockern (mit gleichzeitig ACE-Hemmern) Digoxin zur Reduktion von Hospitalisationen bei Symptomen trotz ACE-Hem./Betablocker/MR-Antagonisten Diuretika zur symptomatischen Therapie I C I IIb IIb Evidenzgrad A B B gem. ESC Guidelines 2012 und AHA Guidelines 2013 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 38

39 Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz mit erhaltener systolischer Funktion Bisher keine Evidenz einer Reduktion von Morbidität und Mortalität durch Pharmakotherapie Empfehlung Empf.- grad Diuretika zur symptomatischen Therapie I C Einstellung einer Hypertonie I B Therapie einer Koronaropathie IIa C Evidenzgrad gem. ESC Guidelines 2012 und AHA Guidelines 2013 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 39

40 Yalta Konferenz Februar 1945 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 40

41 , Warm Springs «President slept well. Slight headache and stiffness in the neck, relief after massage» «I have a terrific pain in the back of my head» Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 41

42 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 42

43 I have often wondered what a turn the subsequent causes of history may have taken if the modern methods for the control of hypertension had been available then. Dr. Howard G. Bruenn Bruenn. Annals Int Med 1970 Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 43

44 Danke Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 44

45 Guidelines Therapieindikation heute ESC-Guidelines 2013 (deutsche Version; dkg) Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 45

46 Indikation Abklärung einer sekundären Hypertonie gemäss Guidelines Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 46

47 Indikation Abklärung einer sekundären Hypertonie gemäss Guidelines Die Leiden des Franklin Delano Roosevelt 47