Akute und chronische interstitielle Nephritis. Eckhart Büssemaker Medizinische Klinik und Poliklinik D Universitätsklinikum Münster

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1 Akute und chronische interstitielle Nephritis Eckhart Büssemaker Medizinische Klinik und Poliklinik D Universitätsklinikum Münster

2 Interstitielle Nephritis Die interstitielle Nephritis ist eine entzündliche Erkrankung des Interstitiums und der Tubuli, die durch zahlreiche Noxen und Erkrankungen verursacht werden kann Sie ist in 2-3 % Ursache eines akuten Nierenversagens Akut - Chronisch

3 Interstitielle Nephritis Anders als die meisten Glomerulopathien ist die Ursache einer tubulointerstitiellen Nephritis häufig anamnestisch und/oder klinisch fassbar. Abzugrenzen sind toxische Läsionen des Interstitiums, wie sie nach Gabe von Aminoglykosiden, Cefalotin und Polymyxin B auftreten.

4 52-jähriger Patient mit membranöser GN und ANV ED MGN 2002 seit 6/2007 zunehmende Proteinurie (10g/d) und Kreatininanstieg (1,8 mg/dl) 01/2008: NBX: ältere, fortgeschrittene MGN mit geringem tubulointerstitiellem Begleitschaden Therapie: 1., 3., 5. Monat: Urbason-Boli (3x1g) gefolgt von 0,4 mg/kg/d Prednisolon; 2., 4., 6. Monat: Endoxan 2 mg/kg/d (Ponticelli) Rückgang der Ödeme, Krea. 2 mg/dl Mai 2008: Kurzatmig, abgeschlagen; gute Ausscheidung, Rückgang der Ödeme; mit Beginn der 2. Endoxan-Pase ausgeprägtes Krankheitsgefühl mit Gliederschmerzen; Exanthem am Kopf stationäre Aufnahme am

5 52-jähriger Patient mit membranöser GN und ANV Kreatininanstieg auf 5,4 mg/dl Proteinurie: 3,66 g/d; Urinsediment: 5 Ery, 0 Leuco, keine Zylinder Weiterer Kreatininanstieg auf 6,7 mg/dl; Oligurie; Hyperkaliämie (5,4 mmol/l) NBX am : Ältere, fortgeschrittene MGN; chronische, tubulointerstitielle Begleitentzündung, im Vergleich zum Vorbefund progredient. Diagnose: MGN mit akuter interstitieller Nephritis zunächst Absetzen von Cotrimoxazol, ACEI, ARB; Beginn mit Prednisolon 80 mg/d rascher Rückgang des S-Crea auf 3,4 mg/dl Weiterführung des Ponticelli-Schemas : Creatinin 1,36 mg/dl; Proteinurie 2,8 g/d

6 59-jähriger Patient mit dialysepflichtigem ANV M. Crohn Übernahme ( ) aus peripherem Haus bei anurischem akutem Nierenversagen 5-ASA Therapie bereits bei Verlegung beendet Hepato-renales Syndrom als mögliche Ursache (Bilirubin 15 mg/dl) keine Besserung der Nierenfunktion innerhalb von 10 Tagen NBX ( ): Mittelschwere, nicht-eitrige plasmazellreiche interstitielle Nehpritis mit bereits zumindest partiell irreversiblem Nierenparenchymschaden mit zum Teil konfluierenden peritubulären Fibrosen Beginn Steroidtherapie; 100 mg/d : letzte Dialyse; : Krea. 6,6; : Krea. 3,2 mg/dl

7 Ursachen der interstitiellen Nephritis Pharmaka: Infektionen: Elektrolytst.: Andere: Antibiotika (Methicillin, Ampicillin) Diuretika Nichtsteroidale Antirheumatika Andere: Allopurinol, Cimetidin Protozoen, Bakterien, Rickettsien, Viren Hyperkalzämie, Hypokaliämie, Uratnephropathie Sarkoidose, Strahlen

8 Nephropathien durch Medikamente Tubulointerstitielle Nephropathie Glomeruläre Läsion Akut-tox. Dosisabhängig Hypersensitivität Dosisunabh. Chr.-tox. Dosisabhängig Immunologisch? Dosisunabh. Aminoglykoside Cephalosp. Antibiotika Diuretika NSAR Phenacetin Paracetam. Gold Penicillamin NSAR Akutes Nierenversagen Akute interstitielle Nephritis Chr. interstitielle Nephritis Glomerulopathie Proteinurie

9 Akute interstitielle Nephritis Proximaler Tubulus: Distaler Tubulus: Medulla: Glomeruli (sekundär) Azidose, tubuläre Proteinurie, Fanconi-Syndrom Azidose, Natriumverlust, Hyperkaliämie Eingeschränktes Konzentrationsvermögen GFR-Verlust, Hypertonie, Proteinurie

10 Klinik der akuten interstitiellen Nephritis I. Akutes Nierenversagen nach Medikamentenexposition II. Hypersensitivitätsreaktion Fieber, Exanthem, Arthralgie, Eosinophilie, Eosinophilurie III. Ausfall tubulärer Partialfunktionen

11 Labor- und Urinbefunde 1. Labor: Kreatininanstieg, ggf. Eosinophilie, IgE Erhöhung Selten: Renal tubuläre Azidose Typ I und II 2. Urinbefunde: Erythrozyten, Leukozyten, Leukozytenzylinder, Eosinophilurie (Methylenblau-Eosin) 24-h-Sammelurin: Tubuläre Proteinurie > 1-2 g Glukosurie, Phosphaturie, Aminoazidurie Fraktionelle Natrium Exkretion: > 1%

12 Interstitielle Nephritis: Sonographischer Befund Interstitielle Nephritis Kreatinin 5,0 mg/dl Restitutio Kreatinin 1,4 mg/dl

13 Pathologie Interstitielle Infiltrate bestehend aus Lymphozyten, Plasmazellen und Eosinophilen Interstitielles Ödem Normale Glomerula DD: Pyelonephritis: Granulozyten

14 Therapie der interstitiellen Nephritis Beseitigung der auslösenden Faktoren Prednison 1 mg/kg/die über 14 Tage Therapie des akuten Nierenversagens

15 Therapie der interstitiellen Nephritis

16 Prognose der interstitiellen Nephritis Die Prognose der (akuten) interstitiellen Nephritis ist gut, Normalisierung der Nierenfunktion meist in Wochen bis Monaten

17 Chronische interstitielle Nephritis Die chronische interstitielle Nephritis führt zu einem eher gleichförmigen Bild mit Tubulusatrophie, Infiltration von Makrophagen und Lymphozyten sowie interstitieller Fibrose.

18 Formen der chronischen interstitiellen Nephritis Analgetikanephropathie Sichelzellnephropathie Nephropathie durch chinesische Käuter Balkannephropathie Lithiumtherapie (Prognose schlecht bei Crea > 2.5 mg/dl!) Schwermetalle (Blei, Cadmiun, Arsen) Vesikoureteraler Reflux Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hyperkalzämie) Chronische Uratnephropathie SLE, Sarkoidose

19 Labor- und Urinbefunde 1. Labor: Langsam progredienter Kreatininanstieg, ggf. Eosinophilie, IgE Erhöhung Selten: Renal tubuläre Azidose Typ I und II 2. Urinbefunde: Wenig Zellen, vereinzelt Erythrozyten, Leukozyten, tubuläre Epithelzylinder Tubuläre Proteinurie < 1,5 g/d Glukosurie, Aminoazidurie Urin: β-2 Mikroglobulin; α-1 Mikroglobulin

20 Analgetikanephropathie In Deutschland 5% der Dialysepatienten! Mindestens 5000 Tabletten in 5 Jahren (> 1kg) Mischanalgetika sind toxischer chronische interstitielle Nephritis und Papillennekrosen vermehrt gastrointestinale Ulzera Nieren-Ca (77x), Ureter-Ca (89x), Blasen-CA (7x-häufiger) Frauen > Männer (80 : 20) Koliken, Dysurie, sterile Leukozyturie, tubuläre Proteinurie, progrediente GFR-Abnahme, Symptome der Niereninsuffizienz

21 Analgetikanephropathie CT Imaging Criteria Used to Diagnose Analgesic Nephropathy. CT scanning without contrast medium. Renal size is considered to be decreased if the sum of a and b is less than 103 mm in men and less than 96 mm in women (Panels A and B). Bumpy contours are considered to be present if at least three indentations are evident (Panels B and C). The scan can also reveal papillary calcifications (Panels B and D). RA denotes renal artery, and RV renal vein. De Broe, 1998, NEJM,

22 Papillennekrosen Analgetikanephropathie Diabetes mellitus Akute interstitielle Nephritis Nierentuberkulose Sichelzellanämie Akute Pyelonephritis Obstruktive Uropathie

23 Analgetikaabusus-Syndrom Nephropathie - chronisch interstitielle Nephritis - Papillennekrosen Klinische Manifestation - langsam progrediente Niereninsuffizienz - Harnwegsinfekte und Urosepsis - Renal-tubuläre Azidose, renaler Natriumverlust, renale Hypertonie Urothelkarzinom Gastrointestinale Symptome - Ulzera und Erosionen mit Komplikationen Anämie (ausgeprägt) Psychische Auffälligkeiten Typisches Hautkolorit sehr häufig kardiovaskuläre Komplikationen

24 Chinese herb nephropathy

25 Balkan Nephropathie

26 Lithiumnephropathie