Stadtspital Waid. Erhöhtes Kreatinin Was nun? Ärzte-Fortbildung Vereinigung Zürcher Internisten 22. Januar 2009

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1 Stadtspital Waid Erhöhtes Kreatinin Was nun? Ärzte-Fortbildung Vereinigung Zürcher Internisten 22. Januar 2009 Prof. Dr. Patrice M. Ambühl Leiter Stadtspital Waid Wir sorgen für Sie

2 Epidemie chronischer Niereninsuffizienz? National Health and Nutrition Examination Survey ( ) Erhöhtes htes Kreatinin Ca. 6.5 Millionen Individuen der USA haben ein erhöhtes htes Serum-Kreatinin (CKD-Stadium 2: GFR ml/min): Erhöhtes htes Kreatinin 15 mal die Anzahl prävalenter ESRD-Fälle lle,, und 64 mal die Anzahl inzidenter ESRD-Fälle im Jahre 2002 (= zeitlicher Mittelpunkt von NHANES IV) Erhöhtes htes Kreatinin Erhöhtes htes Kreatinin Coresh J et al. JAMA 2007

3 Übersicht Kreatinin als (problematischer) Indikator der Nierenfunktion Diagnostischer Ablauf bei erhöhtem Kreatinin: Abklärung von Nierenproblemen Nierenfunktionsbestimmung Differenzierung möglicher Pathologien Urinstatus und Sediment Sonografie Was kann ich alleine machen? Wann braucht es den Nephrologen?

4 Diagnostischer Ablauf Klinische Präsentation Anamnese Status Klinische (Verdachts-)Diagnose Labor Serologie Immunologie Urin: Status/Sediment Radiologie Funktion, Aetiologie Struktur Anatomie/Struktur Lokalisation, Chronizität Differentialdiagnose Diagnose Sonografie MRI, CT, Angiografie Nierenbiopsie Histologische Diagnose

5 Kreatinin Frau A 150 µmol/l Herr B 150 µmol/l Nierenfunktion??

6 Kreatinin? Was wollen wir eigentlich wissen?

7 Nierenrinde (Cortex)

8 Glomeruläre Filtration (GFR) P = Q R Afferente Arteriole Q R R Q Efferente Arteriole P filtr Filtrationsmenge (ml/min)

9 Nierenfunktions-Diagnostik Kreatinin und GFR Probleme des Serum- Kreatinins: Ist abhängig von der Muskelmasse Ist ein träger Marker einer GFR-Verschlechterung keine lineare Korrelation mit GFR resp. CrCl Alternativen: Clearance-Berechnung nach Cockcroft-Gault Clearance-Messung im 24h- Urin GFR nach MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 88 µmol/l Berechnete Clearance nach Cockcroft-Gault: (140-Alter) kg KG Kreatinin (M: 1.23; F: 1.04)

10 Nierenfunktions-Diagnostik Insult Erholung Blinder Bereich

11 Clearance Reinigung einer Lösung von einer Substanz Lösung = Blut Substanz = Kreatinin Anforderungen an eine ideale Substanz Wird ausschliesslich glomerulär filtriert Keine tubuläre Sekretion

12 Berechnung Kreatinin-Clearance CrCl = Kreatinin Urin Urin-Volumen Zeit Kreatinin Plasma ml/min Kreatinin Kreatinin Glomeruläre Filtration Tubuläre Sekretion

13 Qualität der Urinsammlung 24-h-Sammelurin Kreatinin-Ausscheidung (Richtwerte): - Frauen: ~ mmol/24 h - Männer: ~ mmol/24 h

14 MDRD-Formel zur Schätzung der GFR Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Schlecht/nicht validiert ungeeignet für: - Kinder -Alter > 65 - Ausgeprägtes Über-/Untergewicht Levey AS et al. Ann Int Med, 1999

15 MDRD-Formel zur Schätzung der GFR 24-h-Sammelurin

16 Vergleich verschiedener Methoden zur Schätzung der GFR Reziproker S-Kreatinin-Wert (1/SCr) Cockcroft-Gault- Formel MDRD-Formel

17 CKD Stadien-Einteilung (CKD: chronic kidney disease; chron. Niereninsuffizienz) Stadium 1 Stadium 5 Stadium 4 Stadium 2 Stadium 3 Parmar SP. BMJ 2002;325:85-90

18 Überschätzen wir das Ausmass an Individuen mit Niereninsuffizienz? Mann, 65-jährig, 62 kg S-Kreatinin 116 µmol/l ( Norm : ) Cockcroft: ( [Alter]) 62 (KG) / 116 (Kreat.) 1.23 = 49 ml/min. MDRD: 58 ml/min. Gemessene CrCl: 54 ml/min. Niereninsuffizienz CKD Stadium 3 Stadium 3

19 Überschätzen wir das Ausmass an Individuen mit Niereninsuffizienz? Nierenfunktion in Abhängigkeit des Alters GFR, ml/min Stadium 3 (mässige Niereninsuffizienz)* Alter

20 Dynamik der Nierenfunktions- Veränderung Was Sie darüber wissen sollten

21 William Bill Mitch und die Erfindung der Mitch-Kurve

22 Mitch WE et al. Lancet 1976

23 Hr. B.S., 1930

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26 Dynamik der Nierenfunktionsveränderung Schädigung Nierenfunktion Zeit

27 Entwicklung der Niereninsuffizienz in Abhängigkeit der Grunderkrankung Remuzzi G et al. J Clin Invest 2006

28 Auswirkungen des Nierenfunktionsverlustes Rest-Nierenfunktion (in % der Norm) Hypertonie Zeit Hypervolämie Anämie Phosphat- Retention Überfunktion der Neben- schilddrüsen sen Hyper- kaliämie Dialysepflicht

29 Erhöhtes Kreatinin Was nun? Beurteilung des Ausmasses der Nierenfunktionseinschränkung Beurteilung der Dynamik der Niereninsuffizienz Differentialdiagnose Umstände Zusatzuntersuchungen

30 Umstände Differentialdiagnose der Kreatinin-Erhöhung Andere Erkrankungen (z.b. Diabetes)? Familiäre Häufung von Nierenkrankheiten? Hinweise für grobe Einteilung der Aetiologie: Prärenal Renal Postrenal

31 Ursachen der Niereninsuffizienz: Systematische Einteilung Prärenal Renal Postrenal Hypovolämie Herzinsuffizienz Sepsis Leberversagen NSAID s Tubulusnekrose Interstitielle Nephritis Akute Glomerulonephritis Tumor Nephrolithiasis Neurogen

32 Zusatzuntersuchungen Was hilft Ihnen bei der Differenzierung einer unklaren Nierenproblematik?

33 Diagnostischer Ablauf Klinische Präsentation Anamnese Status Klinische (Verdachts-)Diagnose Labor Funktion, Aetiologie Struktur Serologie Immunologie Urin: Status/Sediment Radiologie Anatomie/Struktur Lokalisation, Chronizität Differentialdiagnose Diagnose Sonografie MRI, CT, Angiografie Nierenbiopsie Histologische Diagnose

34 Glomerulum und glomerulokapilläre Schranke 1. Podozyt 2. Fussfortsätze 3. Basalmembran 4. Gefensterte Kapillare 5. Mesangiumzelle 1. Kapselraum 2. Fussfortsätze 3. Zellkern des Podozyten 4. Kapillarlumen 5. Filtrationsschlitz 6. Pore des Endotheliums 7. Lamina rara interna 8. Lamina densa 9. Lamina rara externa

35 Papierstreifentest: Prinzip Trockenchemie mit graduellen Farbreaktionen

36 Urinsediment Zellen Blutzellen: Erythrozyten, Leukozyten Epithelien: Tubulus, Urothel, Plattenepithel Zylinder Zellzylinder: Ec, Lc, Epithel Eiweisszylinder: hyalin, granuliert, pigmentiert, Wachs Kristalle Mikroorganismen Bakterien Trichomonaden

37 Urinanalyse: wie? Uringewinnung Mittelstrahltechnik Morgenurin 1. Portion: besser für mikrobiologische Untersuchung (konzentriert) 2. Portion: besser für zelluläre Bestandteile und Zylinder (weniger sauer), sowie Proteinurie Urinverarbeitung Nativurin (innerhalb von 30 Min) Papierstreifentest Tauchkultur Sedimentuntersuchung (innerhalb von 2-3 h) 12 ml Urin zentrifugieren (2000 U/min, 5 min) Überstand abgiessen, Sediment in 0.5-1ml resuspendieren Untersuchung im Phasenkontrastmikros-kop (Vergrösserung 100- und 400-fach)

38 Die (Mikro-)Hämaturie Oft Zufallsbefund, häufig wichtiges Diskriminierungskriterium

39 Urinsediment: Erythrozyten Quelle von Erythrozyten des Harntraktes

40 Schätzung der Proteinurie aus Spoturin

41 Schätzung der Proteinurie aus Spoturin g*l 5.40 mmol*l = g/mmol x 11 ca g/tag

42 Schätzung der Proteinurie aus Spoturin Identisch mit 24-h Proteinmenge im Urin

43 Messung der Proteinurie aus 24-h-Urin

44 Diagnostischer Ablauf Klinische Präsentation Anamnese Status Klinische (Verdachts-)Diagnose Labor Serologie Immunologie Urin: Status/Sediment Radiologie Funktion, Aetiologie Struktur Anatomie/Struktur Lokalisation, Chronizität Differentialdiagnose Diagnose Sonografie MRI, CT, Angiografie Nierenbiopsie Histologische Diagnose

45 Nierensonografie Erweiterung des Nierenbeckens Normalbefund

46 Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen? Abklärungen durch Grundversorger: Bestimmung der Nierenfunktion sowie basale Zusatzuntersuchungen U status (Proteinurie?), U sediment (glomeruläre Ec?), Sonografie (Grösse, Struktur?) Ausschluss einer funktionellen Ursache Herzinsuffizienz, Medikamente, Infekt Fluktuierender Verlauf Ausschluss einer postrenalen Ursache Sonografie

47 Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen? Zuweisung zum Nephrologen: Hinweise für eine akute, endogene Nierenerkrankung Klinische Umstände (insb. Systemerkrankung und/oder Vaskulitis), Zusatzbefunde (Proteinurie, Mikrohämaturie) Nierenerkrankung mit hohem Potenzial zur Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz ADPKD, Diabetiker mit Proteinurie Progrediente Niereninsuffizienz Spätestens bei GFR < 30 ml/min (=Stadium 4)

48 Rest-Nierenfunktion (in % der Norm) Interdisziplinäre Betreuung zusammen mit Hausarzt 20 Behandlung sek. Auswirkungen der Niereninsuffizienz 10 Zeitgerechte Zuweisung zur Evaluation eines Nierenersatzverfahrens