PROTEINURIE INTERVIEW. Ein Symptom für viele Erkrankungen: Labormedizin im Dienst der Diagnostik.

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1 NR. 3 SEPTEMBER PROTEINURIE Ein Symptom für viele Erkrankungen: Labormedizin im Dienst der Diagnostik. INTERVIEW Prof. Andreas Zeller gibt Auskunft, wie die Proteinurieabklärung in der Diagnostik hilft, frühzeitig schwerwiegende Krankheitsverläufe zu verhindern.

2 PROTEINURIE DIAGNOSTIK UND THERAPIE. UNTER EINER PROTEINURIE VERSTEHEN WIR EINE ÜBERMÄSSIGE AUS- SCHEIDUNG VON PROTEINEN (EIWEISS) ÜBER DEN URIN. EINE RENALE AUSSCHEIDUNG BIS ZU 150 mg/l PROTEINE WIRD IN DER REGEL ALS PHYSIOLOGISCH INTERPRETIERT. JEDE LÄNGER DAUERNDE PROTEINURIE SOLLTE ABGEKLÄRT WERDEN. Feststellen einer Proteinurie Patientinnen und Patienten erwarten zu Recht die bestmögliche Behandlung ihres Leidens. Bei diesem Anspruch spielen die Kosten eine untergeordnete Rolle. Die Anliegen der Behörden sind in den WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) formuliert. Als medizinische Leistungserbringer stehen Sie und wir zwischen diesen teilweise widersprechenden Ansprüchen. Als medizinisches Labor unterstützen wir Sie, damit Sie den Erwartungen Ihrer Patientinnen und Patienten, denjenigen der Behörden, aber auch den Eigenen möglichst gerecht werden. Dieser Herausforderung stellen wir uns, indem wir uns auf unsere Kernkompetenz, die Labordiagnostik, konzentrieren und indem wir als regional tätiges Labor einen engen Austausch mit unseren Einsendern pflegen und zeit- sowie bedarfsgerechte Dienstleistungen zur Verfügung stellen. Eines unserer Instrumente ist die Stufendiagnostik, was eine gezielte Analytik statt Mengenausweitung bedeutet. In der Abklärung von Proteinurien hat sich dieses Vorgehen bestens bewährt. Der Leitbefund Proteinurie ist in der Medizin alles andere als neu, stellt aber nach wie vor eine spannende Herausforderung dar, weil sehr verschiedene Erkrankungen als Ursache für dieses Symptom in Frage kommen. Eine gezielte und dennoch vollständige Abklärungsstrategie hilft dabei, die unterschiedlichen Erwartungen aller Beteiligten unter einen Hut zu bringen. Der Streifentest im Urin ist eine der häufigeren Untersuchungen im Praxislabor. Nicht selten wird dabei eine Proteinurie festgestellt. Die Ursachen für diesen Befund sind sehr vielfältig. Eher harmlos sind passagere Proteinurien bei Dehydration oder Harnwegsinfekten oder auch orthostatische Proteinurien. Persistierende Proteinurien sollten abgeklärt werden. Dabei können renale von nicht-renalen Erkrankungen (siehe tabellarische Übersicht Seite 4) unterschieden werden. Eine weitere Differenzierung der Proteinurie ermöglicht eine entsprechend präzise Diagnose. Renale Proteinurien Die diabetische Nephropathie ist eine häufige Ursache für eine renale Proteinurie, seltener kommt eine Glomerulonephritis vor. Durch die Bestimmung geeigneter Leitproteine kann eine Proteinurie charakterisiert werden. Ein weiteres wichtiges Hilfsmittel ist das Urinsediment, in welchem deformierte glomeruläre Erythrozyten erkannt werden. Nicht-renale Proteinurien Nicht-renale Ursachen einer Proteinurie sind postrenale Hämaturien, welche bei Infektionen, Tumoren oder Steinen in den ableitenden Harnwegen vorkommen. Manche Proteinurien, z.b. eine Überlaufproteinurie beim multiplen Myelom können im Streifentest unerkannt bleiben. Die Ausscheidung freier Leichtketten im Urin muss aktiv gesucht werden, was die Kenntnis von vorhergehenden Abklärungen im Serum erfordert. Seit die freien Leichtketten (FLC) im Serum bestimmt werden, hat die Suche nach Bence-Jones Proteinen im Urin an Bedeutung abgenommen. Analytik Die Nachweisbarkeit und die Messgrenze der Leitproteine sind bei verschiedenen Methoden sehr unterschiedlich. Im Abschnitt «Laboranalytik Proteinurie» zeigen wir die Unterschiede auf, damit Sie Ihre Resultate sicher interpretieren können. Um das häufige Leitsymptom Proteinurie gezielt abzuklären, ist eine geeignete Vorgehensweise erforderlich, welche wir Ihnen auf diesen Seiten gerne vorstellen. Jean-Pierre Rothen, Dr. phil II, Laborspezialist FAMH Jean-Pierre Rothen

3 Claude Rothen, Dr. med. MSc, Laborspezialist FAMH, stellt Prof. Andreas Zeller Fragen, wie die Proteinurie im Praxisalltag hilft, die Diagnostik zu erleichtern und wie die Labormedizin dabei wertvolle Unterstützung bieten kann. CR Welche Bedeutung haben Proteinurien im klinischen Alltag? AZ Die Proteinurie kann zum Beispiel im Rahmen von Abklärungen bei zufällig gefundener oder spezifisch gesuchter Erhöhung des Serumkreatinin- Wertes (bzw. erniedrigter glomerulärer Filtrationsrate) gefunden werden. In der täglichen Praxis ist die Differenzierung der Urinproteine aus Spot-Urin einfach und ergibt bei den differentialdiagnistischen Überlegungen wertvolle Zusatzinformationen. Die Messung im Spot-Urin korreliert sehr gut mit der Ausscheidung während 24h, weswegen die für die Patienten umständliche 24h-Urinsammlung zumindest im ambulanten Bereich verlassen wurde. Ein wichtiges Feld ist die Suche nach einer Albuminurie/Proteinurie im Rahmen der Risikostratifizierung bei arterieller Hypertonie oder Diabetes mellitus. Die Bestimmung der Urinproteine ist auch ein wertvolles diagnostisches Tool um den hypertensiven und/oder diabetischen renalen Endorganschaden zu monitorisieren und/oder die nephroprotektive Medikation zu steuern. CR Welche Abklärungsstrategie empfehlen Sie in der Hausarztmedizin? AZ Der erste Schritt ist die einfache semiquantitative Untersuchung des Urins mit dem Urinstick (z.b. Combur 10). Die Detektionsgrenze hinsichtlich des Vorliegens einer Proteinurie ist damit jedoch eingeschränkt (Nachweis erst ab 0.5 g/l), deswegen kann als 2. Schritt ein sensitiverer Schnelltest (z.b. Micral- Test) herangezogen werden mit tieferer Nachweisgrenze für Albumin im Urin (bereits ab 20 mg/l). [1] Der 3. Schritt ist dann die quantitative Urinproteindifferenzierung, welche zusätzlich die Unterscheidung ermöglicht, ob der renale Schaden glomerulär oder tubulär ist. Mit dieser Untersuchung werden diverse Proteine nachgewiesen, welche im Spoturin gemessen werden können (Albumin, Transferrin, IgG, α1-mikroglobulin, RBP, α2-makroglobulin). CR Wann sollten Proteinurien durch Differenzierung der Urinproteine charakterisiert werden? AZ Zum Beispiel im Rahmen der Differenzierung glomerulärer vs. tubulärer Schaden. Oder beispielsweise auch zur Stratifizierung und Quantifizierung von Paraproteinen (wie bei multiplem Myelom). CR Wann ist eine spezialärztliche Überweisung erforderlich? AZ Bei rasch fortschreitendem Nierenschaden, z.b. bei Glomerulonephritis oder unklarer schwerer Proteinurie. CR Wann besteht schneller Handlungsbedarf? AZ Bei rasch fortschreitender Nierenschaden/ Niereninsuffizienz mit entsprechender Klinik beim Patienten ((prä)urämische Symptomatik). CR Wie beurteilen Sie die Zuverlässigkeit der Streifentests für Proteine und Albumin? AZ Bei Einhaltung der bekannten Störfaktoren (Harnwegsinfekt, Verunreinigung durch Menstrualblut, etc.) sind die Streifentests zuverlässig, wenn man die Nachweis-Schwelle berücksichtigt. [1] Literatur: A. Zeller et al. SWISS MED WKLY 2005; 135:57-61 Dr. med. Andreas Zeller arbeitet als Hausarzt in einer Praxis im Kleinbasel und ist der neue Leiter des Universitären Instituts für Hausarztmedizin beider Basel. In dieser Funktion wurde er von der Universität Basel zum Professor gewählt. Wir gratulieren herzlichst!

4 FORMEN DER PROTEINURIE UND ASSOZIIERTE KRANKHEITSBILDER Prärenale Proteinurien Überlaufproteinurie Vermehrte Filtration kleinmolekularer Serumproteine Leichtketten der Immunglobuline bei einem Plasmozytom (Bence-Jones Proteinurie, Multiples Myelom, Lymphom) Myoglobinurie (Rhadomyolyse, Trauma) Hämoglobinurie (hämolytische Anämie) Leitproteine nicht obligat Renale Proteinurien Selektive glomeruläre Proteinurie Vermehrte Filtration und ungenügende Rückresorption von Proteinen >67 kd Beginnende diabetische oder hypertensive Nephropathie Glomerulonephritis im Frühstadium SLE Nephropathie Albumin IgG nicht nachweisbar Nicht-selektive glomeruläre Proteinurie Vermehrte Filtration und ungenügende Rückresorption von Proteinen >67 kd. Ausscheidung von IgG fortgeschrittene diabetische Nephropathie Glomerulonephritis Good Pasture Syndrom Albumin IgG Inkomplette tubuläre Proteinurie Normal filtrierte kleinmolekulare Proteine <67 kda werden im Tubulus ungenügend rückresorbiert Interstitielle Nephritis Akute Pyelonephritis Medikamenteninduzierte Nephropathien: Analgetika, Aminoglykoside Hereditäre Tubulopathien Beginnende Abstossungsreaktion nach Immunsuppressiva α1-mikroglobulin Retinolbindendes Protein nicht nachweisbar Komplette tubuläre Proteinurie Normal filtrierte kleinmolekulare Proteine <67 kda werden im Tubulus ungenügend rückresorbiert, Ausscheidung von Retinolbindendem Protein Gleiche Diagnosen wie bei der inkompletten Proteinurie, aber Verdacht auf eine irreversible Schädigung des tubulären Systems α1-mikroglobulin Retinolbindendes Protein Postrenale Proteinurien Ausscheidung grossmolekularer Proteine, welche auch bei Erkrankungen nicht glomerulär filtriert werden können Steine Tumoren Menstruation Infektionen Hinweisend: Streifentest auf Blut und/oder Nitrit positiv α2-makroglobulin

5 Proteinurie in der Laboranalytik FALLBEISPIELE PROTEINURIE Praxislabor Eiweiss Auf den trägergebundenen Systemen (Stix) wird vor allem Albumin semiquantitativ mit einer Messgrenze von 300 mg/l nachgewiesen. Andere Proteine werden nur schlecht erfasst. Albumin Der Albuminnachweis mit trägergebundenen Systemen beruht auf demselben Prinzip; die Nachweisgrenze liegt bei mg/l. Es gibt praxistaugliche Geräte, die eine quantitative Messung des Albumins im Urin mit einer Messgrenze von 5 mg/l in guter Qualität ermöglichen. Als Grenzwert für Albumin gilt eine Konzentration von 20 mg/l bzw. ein Kreatininquotient von 2.65 mg/ mmol. Begriffe: Als «Mikroalbuminurie» wird eine Albuminausscheidung im Bereich von mg/l bezeichnet, Ausscheidungen >200 mg/l gelten als «Makroalbuminurie». Fachlabor Im Fachlabor stehen diverse Methoden zur Messung aller relevanten Urin- Proteine zur Charakterisierung der Proteinurie zur Verfügung. Der Nachweis erfolgt photometrisch, immunologisch und chromatographisch. ANHAND ZWEIER BEISPIELE ZEIGEN WIR IHNEN AUF, WIE DIE LABOR- MEDIZIN BEI DER ANALYSE UND BEWERTUNG DER PROTEINURIE UNTER- STÜTZEN KANN. Inkomplette tubuläre Proteinurie Anamnese: Bei einer Frau mittleren Alters wurde trotz normalem Kreatininwert eine leicht reduzierte egfr von 55 ml/min berechnet. Anamnestisch lag der Verdacht eines Medikamentenabusus von Schmerzmitteln vor. Laboruntersuchungen: Der Streifentest ergab für Protein wiederholt ein negatives Resultat, im 2. Morgenurin wurde α1-mikroglobulin nachgewiesen, aber keine Ausscheidung von Retinol bindendem Protein. Diagnose: Der Befund spricht für eine inkomplette tubuläre Proteinurie, vermutlich nach längerer Einnahme von NSAR. Der Begriff inkomplett spricht für eine reversible Schädigung des Interstitiums, sodass nach Absetzen der Dauermedikation mit NSAR mit einer Remission des geschädigten Tubulus gerechnet werden kann. Orthostatische Proteinurie Anamnese: Bei einem 25-jährigen Mann wurde anlässlich einer Routineuntersuchung im Streifentest eine Proteinausscheidung +++ festgestellt. Laboruntersuchungen: Eine Überprüfung bestätigte den auffälligen Befund mit einem Albumin/Kreatinin-Quotienten von 40 mg/mmol. Weil klinisch kein Anhaltspunkt für eine glomeruläre Nierenerkrankung vorlag, wurde die Messung aus dem 1. Morgenurin wiederholt. Im 1. Morgenurin war kein Protein und kein Albumin nachweisbar. Diagnose: Bei der orthostatischen Proteinurie werden Proteine typischerweise tagsüber ausgeschieden, aber nicht beim Liegen. Dieser Befund tritt insbesondere bei jüngeren Menschen auf. Pathophysiologisch ist der Befund ohne Bedeutung, es besteht kein Therapiebedarf. Fragen zu Proteinurie? Wenn Sie Fragen haben oder weitere Informationen zu Proteinurie nehmen Sie Kontakt mit uns auf. Wir geben Ihnen gerne Auskunft: info@labor-rothen.ch, Telefon

6 MPA mit erfolgreichem Abschluss Ein weiterer Jahrgang medizinischer Praxisassistentinnen (MPA) konnte die Ausbildung erfolgreich abschliessen. Wir möchten allen Absolventinnen zur bestandenen Abschlussprüfung gratulieren und wünschen ihnen auf ihrer beruflichen Karriereleiter für die Zukunft alles Gute! Administration, unser Dreh- und Angelpunkt Wenn Sie uns einen Besuch abstatten, werden Sie zuerst von der Administration empfangen. Hier laufen alle Fäden zusammen. Aufträge, Proben, Befunde werden an diesem Punkt entgegengenommen und wieder verteilt. Dazu melden sich hier die Patienten für eine Blutentnahme oder der Velokurier holt seine Aufträge ab ein Kommen und Gehen. Dabei ist die Bedienung freundlich, der Umgang höflich und der Service zuvorkommend. An dieser Stelle danken wir allen Mitarbeitenden für das tägliche, hohe Engagement Danke! Leitung: Gabriela Born Team: Christine Knecht, Gaby Gall, Beni Schwerdt, Bettina Pfister und Evelyn Hügin. Rechnungswesen Was sich schon seit letztem Jahr Schritt für Schritt anbahnte, wird nun Tatsache. Tamara Hodel wechselt definitiv ins Rechnungswesen. Neben dem praktischen Wissen und ihrer Ausbildung als MPA, verfügt sie mit dem bestandenen Abschluss als medizinische Praxiskoordinatorin (MPK) nun auch über das theoretische Wissen für alle Bereiche des Rechnungswesens sowie natürlich auch des Praxiswesens. Verantwortlich für unsere eigene Rechnungsstellung ist sie auch zuständig für die Verarbeitung aller eingehenden Rechnungen. Für Fragen rund um die Rechnungen steht sie Ihnen gerne zur Verfügung: Tamara Hodel Tel Ausbildung im Betrieb Als medizinisches Labor setzen wir nicht nur auf permanente Weiterbildung sondern auch auf Erstausbildung. So dürfen wir ab 2015 zwei neue Studierende bei uns im Team begrüssen. Im Rahmen ihrer Ausbildung beim BZG werden sie bei uns ein Praktikum absolvieren, welches die Bereiche Allgemeine klinische Chemie und Hämatologie sowie ein Abschluss-Stage in der Mikrobiologie umfasst. Aktuell verabschieden wir Jeremy Bürki, der sein Praktikum bei uns erfolgreich abschliessen konnte und danken ihm herzlich für seinen Einsatz! Auf seinem weiteren Karriereweg wünschen wir ihm viel Erfolg und alles Gute. Vernissage im Labor Rothen Am Samstag, 14. Juni haben bei uns im Labor die Künstler vom WohnWerk Basel das Szepter übernommen und die Ausstellung ihrer kunstvollen Oeuvres eröffnet. Die Bilder welche unsere Tätigkeit thematisieren, verleihen den sonst eher eintönigen Wänden willkommene Farbtupfer und bereichern unsere Räume mit bunter Kreativität. Ab 11 Uhr morgens bis am Abend gab es während der Vernissage Führungen durch das Haus mit Erklärungen und Gedanken zu den Bildern wie auch zu unserem Labor. Mit dem Verkauf einiger Werke fand die Vernissage ein denkwürdiges Ende. Wir danken allen Künstlern, Kunden und Besuchern für diesen tollen Tag, der unser Labor auf jeden Fall in allen Belangen bereichert hat.