Blutdruckregulation. bei Diabetes mellitus Axel Dost. Universitätsklinikum Jena Friedrich Schiller Universität

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1 Blutdruckregulation bei Diabetes mellitus Axel Dost Klinik für Kinder und Jugendmedizin Universitätsklinikum Jena Friedrich Schiller Universität 1

2 Cumulative probability of first event of retinopathy in children Amin, R. et al. BMJ 2008;336:

Endproducts (AGE) crel crel -> Anstieg von reaktive Oxygen Spezies (ROS) -> Aktivierung von NFKB durch Translokation in den

3 ISPAD Guidelines (2007) Synopse der Pathomechanismen Pathomechanismen der Folgeerkrankungen NFKB Erhöhung des Blutzuckers führt zu: Aktivierung des Polyol-Pathways Hexosaminebildung Aktivierung der Proteinkinase C (PKC) Anstieg der Advanced Glycosylation Endproducts (AGE) crel crel -> Anstieg von reaktive Oxygen Spezies (ROS) -> Aktivierung von NFKB durch Translokation in den Zellkern -> vermehrte Artherosklerose R. van den Berg Bierhaus, 2008, submitted British Journal of Nutrition (2001), 86, Suppl. 1, S121±S127 3

NFKB und Plaquebildung NFKB Effect of streptozotocininduced diabetes on NFKB1vp65 expression in

(p=0.02) Diabetologia (2005) 48: 2675 2681 Prospektive Studien Diabetes Control and Complications

4 NFKB und Plaquebildung NFKB Effect of streptozotocininduced diabetes on NFKB1vp65 expression in nuclear (a) and cytoplasmic (b) extracts of lacrimal gland, anti-nfkb1 antibody specific for the p65 subunit. Higher expression of NFKB1 p65 was detected in nuclear and cytoplasmic extracts of diabetic animals (p=0.02) Diabetologia (2005) 48: Prospektive Studien Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Diabetes Mellitus Typ 1 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Diabetes Typ 2 Marfella et al., Hypertension. 2007;49:

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Multizentrisch von 08/1983 bis 06/1989 1441 Patienten mit Diabetes mellitus Typ1 von 13 39 Jahre alt 2 Kohorten: Intensiv ( 3 Injektionen/d oder CSII)

5 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Multizentrisch von 08/1983 bis 06/ Patienten mit Diabetes mellitus Typ1 von Jahre alt 2 Kohorten: Intensiv ( 3 Injektionen/d oder CSII) Conventionell Patienten mit bekannter arterieller Hypertonie, antihypertensiver Therapie, klinisch manifester Cardiovasopathie oder Dyslipidämie zu Beginn der Studie wurden nicht eingeschlossen Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 Anschluss an DCCT 1375 Patienten der überlebenden 1428 DCCT Teilnehmer (96,3%) wurden eingeschlossen. bis

UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) multizentrisch, prospektiv, randomisiert

Jahre (25-65J.) medianer Body Mass Index 28 kg/m2 mediane nüchtern Plasma Glucose 11.

6 UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) multizentrisch, prospektiv, randomisiert Interventionsstudie mit 5100 neu-diagnostizierten Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus medianes Alter 53 Jahre (25-65J.) medianer Body Mass Index 28 kg/m2 mediane nüchtern Plasma Glucose 11.3 mmol/l Ziel: Verbesserung der BZ-Kontrolle reduziert Folgeerkrankungen und assoziierte Morbidität und Mortalität. UKPDS Gruppen: Diät Insulin oder Sulfonylharnstoff, um die Nüchternglucose unter 6 mmol/l zu senken Ergebnisse nach 3 Jahren (mediane Glucose): Diät: 8.9 mmol/l BZ-Senkung: 7.0 mmol/l Stratton, I. M et al. BMJ 2000;321:

7 UKPDS Adler, A. I et al. BMJ 2000;321: UKPDS 7

Blutdruck Hautfaltendicke >80th Perzentile, HDL

8 Cardiovaskuläre Risikofaktoren in der Bogalusa Heart Study und Young Finn Study LDL Cholesterin systolischer Blutdruck Hautfaltendicke >80th Perzentile, HDL Cholesterin <20th Perzentile, Rauchen Insulin / Diabetes Bogalusa Heart Study 8

9 Young Finns Study 9

Konventioneller Therapie (CT) -> Reduktion von: Hintergrund Retinopathie um 53%, manifester Neuropathie um 60% Microalbuminurie um 54% HbA1c was 8.

10 Tracking of blood pressure from childhood to young adulthood in patients with type 1 diabetes Knerr et al. Diabetes Care 31: , 2008 DCCT / EDIC Kinder und Jugendliche Jugendliche mit Intensivierter Therapie (ICT) vs. Konventioneller Therapie (CT) -> Reduktion von: Hintergrund Retinopathie um 53%, manifester Neuropathie um 60% Microalbuminurie um 54% HbA1c was 8.1 vs. 9.8%. Persistierender Benefit nach insgesamt 25 Jahren (EDIC) bei ICT: 74% weniger Retinopathie 48% weniger Microalbuminurie 85% weniger Albuminurie JAMA 2003: 290: Blutdruck-Normwerte (Kinder) 2011 Grundlage: 10

Frequency [%] Frequency [%] 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 50 Frequency of the SBP values 120 140 150 160 170 180 190 200 60 70 80 90 100 110 130 SBP [mmhg] Frequency of the

11 Frequency [%] Frequency [%] Frequency of the SBP values SBP [mmhg] Frequency of the DBP values DBP [mmhg] Terminal Digital Preference Diabetic Medicine, 26, Terminal Digital Preference Time Courses of TDP 100 SBP DM1 100 SBP DM2 TDP [%] TDP [%] Year 100 DBP DM Year DBP DM2 100 TDP [%] TDP [%] Year Year Diabetic Medicine, 26,

12 Einflussfaktoren auf TDP Patienten mit Diabetes mellitus 1 oder 2 TDP für die Ziffern 0 and 5 war 55±50% häufiger in: kleinen Zentren Rehabilitationkliniken Kommunalen Häusern MVZ Erwachsenzentren / DM 2 Zentren Deutschen vs. Österreichischen Zentren Ostdeutschen vs. Westdeutschen Zentren Ambulatory Blood Pressure Monitoring Is useful in the evaluation of: White-coat hypertension Target-organ injury risk Apparent drug resistance Drug-induced hypotension. Provides additional BP information in: Chronic kidney disease Diabetes Autonomic dysfunction. Should be performed by clinicians experienced in its use and interpretation. Diabetic Medicine, 26, The 4th Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents Folge von TDP 24 Stunden Blutdruckprofile (AMBP) Diabetic Medicine, 26,

13 24 Stunden Blutdruckprofile (AMBP) 24 Stunden Blutdruckprofile (AMBP) 13

14 Circulation 2004;110:

15 Patienten Charakteristika Parameter total boys girls <10 years years years n 46,737 24,430 22,307 8,647 14,895 23,195 age [years] 14± ± ± ± ± ±1.3 Rönnback et al.circulation 2004;110: body weight [kg] 55.6± ± ± ± ± ±12.2 body weight-sds 0.42± ± ± ± ± ±1.1 BMI [kg/m²] 21.2± ± ± ± ± ±3.5 BMI-SDS 0.52± ± ± ± ± ±1.0 diabetes duration [years] 5.41± ± ± ± ± ±4.3 insulin dosage [ IU/kg/d] 0.85± ± ± ± ± ±0.3 HbA1c [%] 8.30± ± ± ± ± ±2.0 Patienten Patienten, <20 J, DM 1 keine antihypertensive Therapie durchschnittliche BP-Werte im aktuellsten Jahr Vergleichspopulationen 4th report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents (4th Report), n=63.227, 2004 Blutdruckmessung im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey des Robert Koch Institutes (KIGGS), n=17641,

16 Einflussfaktoren der Rate pathologischer PP-Werte Einflussfaktoren auf die Höhe der PP-Werte KIGGS Alter Geschlecht HbA1c Dosis Körpergröße Körpergewicht/BMI D/Ö 4th Report Alter HbA1c Dosis Körpergröße Körpergewicht/BMI D/Ö p Alter <0,001 Diabetesdauer <0,001 Geschlecht <0,001 HbA1c <0,001 Insulindosis <0,001 Körpergröße <0,001 Körpergewicht/BMI <0,001 = expected PP KIGGS 16

17 17

Therapie der arteriellen Hypertonie bei Diabetes mellitus Therapieziel?

11, 2011 Changes in Ambulatory BP and Cardiovascular Risk Current Status of Aggressive

and GS Chrysant J-shaped curve effect of systolic and diastolic BP regarding

18 Therapie der arteriellen Hypertonie bei Diabetes mellitus Therapieziel? The lower - the better? Hermida et al. JACC Vol. 58, No. 11, 2011 Changes in Ambulatory BP and Cardiovascular Risk Current Status of Aggressive Blood Glucose and Blood Pressure Control in Diabetic Hypertensive Subjects SG Chrysant, and GS Chrysant J-shaped curve effect of systolic and diastolic BP regarding cardiovascular complications Am J Cardiol 2011;107: Hermida et al. JACC Vol. 58, No. 11, 2011 Changes in Ambulatory BP and Cardiovascular Risk 18

Leitlinie DDG/AGPD (2004) ISPAD Guidelines (2007) ADA Recommendations 2006 (Children) ISPAD Guidelines (2007) Empfehlungen: Hypertonie, wenn BP (SBP oder DBP) > 90.

19 Leitlinie DDG/AGPD (2004) ISPAD Guidelines (2007) ADA Recommendations 2006 (Children) ISPAD Guidelines (2007) Empfehlungen: Hypertonie, wenn BP (SBP oder DBP) > 90. Perzentile (4th Report on High BP in Children) zunächst Lifestyle -Änderungen (Ernährung, Gewichtsabnahme, Bewegung) wenn nach 3-6 Monaten der Ziel-BP nicht erreicht wird, ist eine medikamentöse Therapie erforderlich Medikamentöse Therapie: bei BP konstant über der 95. Perzentile (4th Report on High BP in Children) ACE-Hemmer Mittel der ersten Wahl 19

ISPAD Guidelines (2007) Therapie (2007) Kinder = 95. Perc.

20 ISPAD Guidelines (2007) Therapie (2007) Kinder = 95. Perc. = 90. Perc. Therapie von Kindern mit Diabetes mellitus Optimierung der Stoffwechseleinstellung (HbA1c<7,5%) Gewichtsnormalisierung Behandlung einer arteriellen Hypertonie (< 90. Perzentile; ACE-Hemmer) Behandlung einer Mikroalbuminurie (ACE-Hemmer) Behandlung einer Dyslipidämie (LDL< 3.3 mmol/l; Statin) Rechtzeitige Lasertherapie bei proliferativer Retinopathie 20

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