2. Symposium Dialyseshuntchirurgie Weimar,

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1 2. Symposium Dialyseshuntchirurgie Weimar, Der PTFE-Gefäßersatzshunt Indikation, Diagnostik, Material, Prognose, Probleme E. U. Metzler, Nephrologisches Zentrum Niedersachsen, Hann. Münden Abteilung Shunt- und Gefäßchirurgie

2 Dialyse-Shunt als chirurgische Aufgabe nephrologische Forderung notwendiges Übel lukratives Geschäft lästige Pflicht Dauer-Ärgernis

3 Dialyse-Shunt als interdisziplinäre und interprofessionelle Aufgabe!

4 Gefäßzugang für die Hämodialyse Anforderungen schnell erstellt kurzfristig einsetzbar leicht punktierbar langlebig keine Minderung der Extremitätenperfusion keine kardiale Belastung

5 Die Qualität des Gefäßzugangs bestimmt die Dialysequalität und damit die Lebensqualität der Dialysepatienten

6 Historie

7 Gefäßzugänge für die Hämodialyse Äußerer Shunt Scribner-Shunt Dialysekatheter Demerskatheter, Shaldonkatheter etc. Innerer Shunt Brescia-, Cimino-, Appel-Fistel als nächster Schritt:

8 Prothesenshunt analog zur rekonstruktiven Gefäßchirurgie: Verwendung von Gefäßersatz der verschiedensten Arten auch als Shuntmaterial für die Interposition zwischen Arterie und Vene: freies Venentransplantat, arterialisierte Saphenaschlinge, Sparks- Mandrill. Thomas-Shunt,

9 Gefäßersatzshunt als Alternative zum klassischen Nativshunt (=AV-Fistel) und zur Vorverlagerung von Venen und Arterien Verwendung von autologen, homologen, xenogenen und synthetischen Gefäßen häufig verwendetes denaturiertes biologisches Material: solco-graft (Kälbercarotis) und humane umbilical vein ab 1975: PTFE

10 Material

11 PTFE PolyTetraFluorEthylene

12 PTFE in beliebiger Menge und Form, Wandstärke, Durchmesser etc. verfügbar für den medizinischen Einsatz expanded PTFE, um ein Einwachsen) der Prothese (Einsprießen von Fibroblasten) zu ermöglichen

13 PTFE in beliebiger Menge und Form, Wandstärke, Durchmesser etc. verfügbar für den medizinischen Einsatz expanded PTFE, um ein Einwachsen) der Prothese (Einsprießen von Fibroblasten) zu ermöglichen

14 PTFE verschiedene Durchmesser Verschiedene Wandstärken Armierung zur Formstabilität Patchmaterial Nahtmaterial

15 PTFE 1938 Entdeckung (Roy Plankett) 1941 patentiert für DuPont 1975 Vascular Graft 1981 Cardiovascular Patch 1986 PTFE-Naht 1991 Vascular Stretch Graft 2002 Intering Vascular Graft 2002 Heparin Bonded Graft

16 Vorteile gegenüber anderen Prothesenmaterialien Stabilität leichtes Handling Infektresistenz prospektive Studien fehlen!

17 PTFE in der Gefäßchirurgie als Bypass Patch im Dialysebereich Interponat straight graft loop graft

18 PTFE-Entwicklung Ringverstärkungen für Stabilität in anatomisch schwierigen Regionen

19 PTFE-Entwicklung Ringverstärkungen für Stabilität in anatomisch schwierigen Regionen

20 PTFE-Entwicklung verschiedene Wandstärken lumen 6mm 0,39mm 0,64mm

21 PTFE-Entwicklung verschiedene Wandstärken lumen 6mm 0,39mm 0,64mm

22 PTFE-Entwicklung konisch zulaufende Prothesen

23 PTFE-Entwicklung Patchartig erweiterte Prothesen

24 PTFE-Entwicklung Mehrschichtige Prothesen für frühe Punktierbarkeit und kurze Abdrückzeiten

25 PTFE-Entwicklung Mehrschichtige Prothesen für frühe Punktierbarkeit und kurze Abdrückzeiten

26 Indikation

27 Anwendungsformen Interponat straight-graft Loop-Shunt arterio-arterielles Interponat

28 Interponat zum Erhalt eines nicht mehr nativ zu rekonstruierenden Nativshuntes, z.b. von der v. cephalica am prox. Unterarm zur v. basilica am Oberarm oder von der v. cephalica am mittleren Oberarm zur v. basilica in der Achsel

31 Interponat bei Versagen des nativen Shuntanteils weitere Ergänzung zum kompletten Prothesenshunt möglich als Verlängerung eines straight- oder loop-shunts

32 Interponat bei Versagen des nativen Shuntanteils weitere Ergänzung zum kompletten Prothesenshunt möglich als Verlängerung eines straight- oder loop-shunts

33 straight -Graft in der Regel von der Ellenbeuge bis dicht unterhalb der Achsel, vorzugsweise leicht gebogen verlegt Implantation einfach gute Punktierbarkeit und hohe Blutflussraten wenige Revisionsmöglichkeiten bei Versagen des venösen Anschlusses

34 Loop-Shunt Bogenförmiger Verlauf der Prothese am Unter- oder Oberarm Bogenförmiger Verlauf der Prothese am Oberschenkel Je nach primärer Anastomosenhöhe mehrere Verlängerungsmöglichkeiten nach proximal

37 Diagnostik Anamnese Klinische Untersuchung Ausschluss Nativshuntmöglichkeit Sonographie Klärung der Anschlussgefäße und damit Festlegung der Anastomosenhöhe Klärung arteriellen Elastizität, vorgeschalteter Stenosen Angio-/Phlebographie

38 Verfahrensauswahl

39 Zugangsauswahl Eskalation: Nativshunt Prothesenshunt Dialysekatheter Nach Leitlinien (K-DOQI, EBPG, DGG, GHIA...) sollten ca. 80 % der Dialysezugänge als Nativshunts angelegt werden. Tatsächlich bis über 80 % Prothesenshuntanlagen

40 Zugangsarten Erstanlage Neuanlage Nativ peripher % 48 14,4% mittelhoch 47 9,5% 24 7,2% proximal ,9% 79 23,7% Prothesen- Loop Vorhofkatheter 39 7,9% ,1% 8 1,6% 39 11,7% Summe % % Fachkrankenhaus Neckargemünd Abt. für Shuntchirurgie,

41 Ergebnisse

42 Prognose Primäre Offenheitsrate nach 1 Jahr: % nach 2 Jahren: % Sekundäre Offenheitsrate nach 1 Jahr: % nach 2 Jahren: %

43 Ergebnisse 39 Patienten, Jahre, Ø=66,0 follow up: 33 verstorben: 7 nach Monaten (Ø=12 Monate) Verschluss: 22 nach Monaten (Ø=18 Monate) offen ohne Revision nach >60 Monaten: 4 Fachkrankenhaus Neckargemünd Abt. für Shuntchirurgie,

44 Prognose belastet durch Materialalterung Ablagerung (Neo-, Pseudointima, bevorzugt an der prothetovenösen Anastomose) Punktionstechnik Abdrücktechnik

47 Probleme

48 Probleme des PTFE-Shunts Implantationsassoziiert Schwitzen der Prothese Plasmacyste zu tief zu oberflächlich Hautirritation Perigraftreaktion

54 Probleme des PTFE-Shunts im Langzeitverlauf Knickbildung durch Narbenbildung Infektanfälligkeit Pseudoaneurysmata bei Arealpunktion Thrombosierung

58 Punktions-Probleme beim PTFE-Shunt Arealpunktion führt zur Aneurysmabildung Knopflochpunktion erzeugt Hautnekrosen es sollte ausschließlich in Strickleitertechnik punktiert werden

63 spezielle Probleme Stenosen und Verschlüsse im Bereich des prothetovenösen Übergangs und der Implantationsvene

66 Revisionen Interventionell (Aspirationsthrombektomie, Angioplastie, Stent) operative Thrombektomie Prothesenverlängerung Umgehungsoperationen Ersatz, Teilersatz

67 Revisionen 0,9...1,1 interventionelle oder operative Revisionen pro Anwendungsjahr präemptive Interventionen nicht eindeutig überlegen (aber mit höherem Aufwand für monitoring belastet)

68 PTFE-Shunts spezielle Anwendungen

69 Armstumpf-PTFE-loop 1943 Kriegsverletzung terminale Niereninsuffizienz nach 60 (!) Jahren Vermeidung von Beeinträchtigung des Funktionsarmes Keine Hilflosigkeit während der Dialysebehandlung

70 Armstumpf-PTFE-loop 1943 Kriegsverletzung terminale Niereninsuffizienz nach 60 (!) Jahren Vermeidung von Beeinträchtigung des Funktionsarmes Keine Hilflosigkeit während der Dialysebehandlung

71 Brustwandshunt 1 bei Thalidomid-Phokomelie Anschluss an: a. subclavia v. jugularis int

75 Brustwandshunt 2 als arterio-arterielles Interponat Anschluss an: a. subclavia erforderlich ist die Unterbrechung der originären Strombahn (kein Bypass) kein Shunt! keine kardiale Belastung im Falle des Versagen art. Verschluss des Armes

76 Brustwandshunt 2 als arterio-arterielles Interponat Anschluss an: a. subclavia erforderlich ist die Unterbrechung der originären Strombahn (kein Bypass) kein Shunt! keine kardiale Belastung im Falle des Versagen art. Verschluss des Armes

77 PAI Proximalisierung des arteriellen Einstroms zur Behandlung einer peripheren shuntassoziierten Ischämie beim Nativshunt beim Prothesenshunt

78 PAI Proximalisierung des arteriellen Einstroms zur Behandlung einer peripheren shuntassoziierten Ischämie beim Nativshunt beim Prothesenshunt

79 Jugularis-Shunt Erhalt eines vorhandenen Nativ- oder Prothesen-Shunts am (Ober-)Arm bei Verschluss der v. subclavia

83 ...und zum Schluss aus der Kuriositätensammlung

84 ...und zum Schluss aus der Kuriositätensammlung

85 ...zu jeder kontakt: Shunttat bereit

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