Perigraftreaktion und Perigraftzyste ungelöste Probleme A. Jüngling. 3. Symposium Dialyseshuntchirurgie Weimar

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1 Perigraftreaktion und Perigraftzyste ungelöste Probleme A. Jüngling 3. Symposium Dialyseshuntchirurgie Weimar Gefäßchirurgie Werner-Forßmann-Krankenhaus Klinikum Barnim Eberswalde

2 Einzugsgebiet der Shuntchirurgie Eberswalde Berlin

3 Perigraft-Serome n=2 Shunteingriffe 545 ( ) Kloster Chorin

4 Fall N, klinisch: lokalisierte gerötete Schwellung im Prothesenverlauf, Ein Drittel der Prothese ist für die Punktion unbrauchbar.

5 Fall N: sonografisch: echoreicher lokalisierter Saum um die Prothese

6 Fall N, Beurteilunng: perigraft seroma: derbe Kapsel

7 Definition: Perigraft Seroma Perigraftzyste Perigraftreaktion Noninfectious fluid collections surrounding hemodialysis accesses hematoma - will resolve over time lymphocele - will resolve over time with simple obervation perigraft seroma (Rutherford vascular surgery 6.th edition 2005) Klinisch: länger bestehende Schwellung des Shuntarmes Sonografisch: Flüssigkeitssaum um die Prothese

8 Fall H, kein Perigraftserom Punktionshämatom + Aneurysma spurium Bei einem Aneurysma der Fistelvene

9 Perigraft-Serom bei Prothesenshunts Inzidenz in Eberswalde 2 von 544 Shuntoperationen 0 von 35 Prothesenshunts 2 von 60 Prothesenshunts und PTFE-Interponaten 8 von 1674 PTFE-grafts (0,48%) 5 von 118 extraanatomic bypasses (4,2%) (in Rutherford: vascular surgery 6.th edition 2005)

10 Perigraftreaktion als Folge der Filtration durch die poröse Prothese, Einteilung drei Typen H.Scholz: Der adäquate AV-Gefäßzugang, S % 80% 18%

11 Relevanz der Perigraftreaktion Keine Punktion eines schwimmenden Prothesenshuntes! Spätkomplikationen des Perigraftseroms sind Shuntthrombosen sekundäre Shuntinfektionen Anastomosenaneurysmen und Blutungen an der Anastomose

12 Die Perigraftreaktionen Typ 1 und Typ 2 entziehen sich dem shuntchirurgischen Beobachtungsfenster 2% 80% 18%

13 Sonografisches Bild einer schwimmenden Gefäßprothese

14 Protheseninfekt oder Perigraftreaktion Für die Protheseninfektion sprechen lokale Entzündungszeichen: Rötung, Schwellung, Druckschmerz Fieber Leukozytose, erhöhtes CRP Zeichen der sekundären Wundinfektion Konsequenz: vollständige Entfernung der Prothese

15 Differentialdiagnose der periprothetischen Flüssigkeiten: bei Infekt eines Prothesenshuntes wird die Umgebung verstärkt echogen. Fazit: Sonografisch kann nicht sicher zwischen infektiöser und nichtinfektiöser Flüssigkeit unterschieden werden!

16 Wir berichten aus unserer Werkstatt

17 Fall P: Teilersatz am arteriellen Schenkel einer Flixene Atrium Prothese Klinisch: Schwellung über der neu implantierten PTFE-Strecke keine systemischen Infektzeichen, kein Hämatom. sonografisch: echoreicher lokalisierter Saum.

18 Fall P: Teilersatz am arteriellen Schenkel einer Flixene Atrium Prothese Klinisch: Schwellung über der neu implantierten PTFE-Strecke keine systemischen Infektzeichen, kein Hämatom. sonografisch: echoreicher lokalisierter Saum.

19 Fall P, Krankengeschichte : Erstanlage AVF distaler UA : Prothesenshunt mit Anschluß distaler Oberarm Flixene Atrium 7mm 45cm : akuter Shuntverschluß, Thrombektomie Reverschluß, Thrombektomie : Reverschluß: Ersatz der art. Prothese durch Interponat Vascutek PTFE : Resektion Perigraft-Serom

20 Fall P, Resektion des Seroms mit Kapsel postoperativer Zustand: Restschwellung

21 Fall 1, Fragen/Vermutungen 1. Standard-PTFE-Interponate neigen eher zu Perigraftreaktionen? 2. Arteriennahe Prothesenabschnitte neigen eher zu Perigraftreaktionen? 3. Reicht die Resektion aus? Der Shunt läuft bis heute ohne erneuten Verschluß, läßt sich gut punktieren, kein erneutes Perigraft- Serom

22 Fall T, Perigraftreaktion bei Gore -Propaten Klinisch: Befund einer fluktuierenden Schwellung ohne lokale Entzündungszeichen Sono: Befund einer schwimmenden Prothese Inzidenz des Perigraftseroms in Abhängigkeit vom Prothesenmaterial Gore Propaten 1 von 49 Bypässen

23 Fall T, Perigraftreaktion bei Gore -Propaten Klinisch: Befund einer fluktuierenden Schwellung ohne lokale Entzündungszeichen Sono: Befund einer schwimmenden Prothese Inzidenz des Perigraftseroms in Abhängigkeit vom Prothesenmaterial Gore Propaten 1 von 49 Bypässen

24 Bemerkungen Fall T 1. Punktionen der Zysten vermeiden! 2. Auch teure Prothesen können Perigraftserome machen! 3. Das Infektrisiko ist schwer kalkulierbar 4. Bei einem Prothesenaustauschgt gibt es keine Garantie für ein den Therapieerfolg

25 Fall M: Perigraftreaktion bei PTFE-Bypass femoro-popliteal: schnelle Ausbreitung eines Wundinfektes im gesamten Bypasslager. Vakuumtherapie ohne Effekt. Erfolgreich: Graft replacement durch Venenbypass

26 Fall M: Perigraftreaktion bei PTFE-Bypass femoro-popliteal: schnelle Ausbreitung eines Wundinfektes im gesamten Bypasslager. Vakuumtherapie ohne Effekt. Erfolgreich: Graft replacement durch Venenbypass PTFE-Prothese

27 Fall S, Flüssigkeitssaum (Sono) im Bereich eines axillären Interponates: Shuntinfekt oder Perigraftserom? Treatment: Observation Final treatment: graft replacement

28 Fall S, Ersatz des geknickten Interponates nach wiederholtem Shuntverschluß. kein Shuntinfekt! Perigraftserom in beweglichen Zonen

29 Perigraft Seroma - Treatment Options Requires operative intervention Serial aspiration Observation incision and drainage cyst removal graft replacement Quelle: Rutherford vascular surgery 6.th edition 2005

30 Blumenberg 1985 N=279 Treatment Options Blumenberg RM, et al. Perigraft seromas complicating arterial grafts. Surgery 97: , Fälle von 329 Chirurgen wurden ausgewertet SUCCESS RATE Serial aspiration 69% 8% Observation 68% Cyst resection 72% 12% Incision und drainage 53% 7% Segmental resektion of involved graft 92% Infection graft Thrombosis Quelle: Rutherford vascular surgery 6.th edition 2005

31 Blumenberg 1985 N=279 Treatment Options Blumenberg RM, et al. Perigraft seromas complicating arterial grafts. Surgery 97: , Fälle von 329 Chirurgen wurden ausgewertet SUCCESS RATE Serial aspiration 69% 8% Observation 68% Cyst resection 72% 12% Incision und drainage 53% 7% Segmental resektion of involved graft 92% Infection graft Thrombosis Quelle: Rutherford vascular surgery 6.th edition 2005

32 Soll man die gesäumte Prothese immer ersetzen? Gefäßchirurgie - Google Bücher-Ergebnisseite Wolfgang Hepp, Helmut Kogel, Wolfgang Hepp Medical Seiten Die Tatsache, dass die Perigraftreaktion durch Implantation eines andersartigen Kunststoffs in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle zur Ausheilung gebracht... books.google.de/books?isbn=

33 Treatment Option: Observation: success rate 68%

34 Perigraft-Serom Ätiologie ungelöste Fragen Transsudations- und Exsudationhypothese (Kogel in Hepp Gefäßchirugie) Verletzung der Prothese durch mechanische Irritation durch Braunovidon? (Rutherford 2005) Allergiehypothese Filtration durch die poröse Prothese (H. Scholz 1998)

35 Seit 1990: Außenfibrinierung der PTFE Prothesen zur Abdichtung. H.Scholz: Der adäquate AV-Gefäßzugang

36 Therapieoption: Fibrin Sealing der Prothese vor der Implantation Seit 1996 von Prof. Scholz im KEH Berlin praktiziert. Ann Vasc Surg, Vol.24, Nr 8, November 2010

37 In Eberswalde verwendetes Prothesenmaterial: Prothesenmaterial n Perigraf t Vascutek Maxiflo 24 2 Bard 4/7 Venaflow 3 0 Atrium Flixene 24 0 Vascutek Rapidax 8 0 Vascutek SEAL 1 0

38 Ein neuer Trend? Ein schnellpunktierbarer Prothesenshunt wird eher gewünscht als der getunnelte Vorhofkatheter Sind die neuen Prothesen (Flixene und Rapidax) dichter und haben weniger Perigraft-Serome?

39 Zusammenfassung Die Perigraftreaktion entsteht durch Filtration von Plasma durch die mehr oder weniger poröse Prothese. Die Prothesen unterscheiden sich in ihrer Dichtigkeit und in ihrem Einwachsverhalten. Die Lösung des Problems: Fibrin Sealing der Standardprothesen. Dr. A. Jüngling Gefäßchirurgie Werner-Forßmann-Krankenhaus Klinikum Barnim Eberswalde

40 Eberswalde Gefäßchirurgie

41 Fibrin sealing technique The fibrin sealing technique consists of a coating of the external graft surface by sequential application of both components of fibrin glue. First, the fibrinogen was applied evenly to the outer surface and pressed into the pores of the eptfe graft by a gentle massage. Then the graft surface was covered with the thrombin component. For treatment of PS 1-4 ml of fibrin glue was used, whereas for prevention of PS in grafts used as AV access, a volume of 0.5 ml proved to be sufficient. The Beriplast Combi Set (ZLB Behring/Nycomed Pharma, Hattersheim, Germany) was applied as fibrin glue kit, which consists of two components: component I consists of 90 mg human fibrinogen and 60 units factor XIII in 1 ml, and component II contains 500 units of human thrombin per ml. Stable fibrin nets are formed when mixing both components.