Der akute Shuntverschluss aus nephrologischer Sicht

Transkript

1 Der akute Shuntverschluss aus nephrologischer Sicht Rhein-Main-Gefäßtage C.Hidas/ 2.Rhein-Main-Gefäßtage 2017 Klinikum Darmstadt GmbH 1

2 Was heisst akut? plötzlich, heftig. "eine akute Erkrankung" dringend, im Moment wichtig. "eine akute Gefahr Klinikum Darmstadt GmbH 2

3 Was heißt aus nephrologischer Sicht? Shunt ist die Lebensader Dialysezugang muss gewährleistet sein Die adäquate Funktion des Dialysezuganges muss gewährleistet sein sonst Gefahr der Hypervolämie und/oder Hyperkaliämie und/oder metabolischen Acidose Klinikum Darmstadt GmbH 3

4 ..und was bedeutet Verschluss?? Shuntdysfunktion als Überbegriff entweder durch 1. Thrombose des Shuntes aufgrund von Stenosen postanastomotisch Stenosen im Bereich der protheto-venösen Anastomose Stenosen zentralvenös 2. Mangelndem arterieller Zufluss Klinikum Darmstadt GmbH 4

5 ..aber auch 3. nicht ausreichende Punktierbarkeit der Shuntvene 4. paravasales Hämatom mit nachfolgender Kompression des Shuntes 5. Shuntinfekt 6. Shuntblutung 7. versehentliche arterielle Punktion im Bereich A.brachialis Nekrosen,Punktionsulcera Klinikum Darmstadt GmbH 5

6 Klinik des akuten Shuntverschlusses Palpatorisch: kein Schwirren, prall gefüllt, keine manuelle Kompression möglich Auskultatorisch: kein Rauschen, eventuell Stenosegeräusch Inspektorisch: Schwellung des Armes/Beines Rötung des Shuntes Schmerzen Fehlende Punktierbarkeit Im schlimmsten Fall bereits punktiert mit fehlender Aspiration von Blut Klinikum Darmstadt GmbH 6

7 Klinikum Darmstadt GmbH 7

8 Anamnese Seit wann bestehen die Beschwerden? Wann war die letzte Dialyse/Punktion? Gab es Probleme hinsichtlich Punktion, Blutfluss, arteriellem oder venösem Druck an der Dialysemaschine? Liegt das letzte Dialyseprotokoll vor? Shuntflussmessung/Rezirkulation bekannt? Shunthistorie Anamnese hinsichtlich VHK, SM Hinweis auf Gerinnungsstörung? Medikation,Nebenerkrankungen Klinikum Darmstadt GmbH 8

9 Duplexsonographie In der Shuntflussmessung Flussreduktion auf 200 ml/min und weniger Kein typisches Shuntflussmuster Thromben in der Regel gut darstellbar, teilweise mit noch residualem Durchfluss Stenosen mit typischem Aliazing /Konfettiphänomen Klinikum Darmstadt GmbH 9

10 BN Klinikum Darmstadt GmbH 10

11 Therapie Ziel ist eine zügige Revaskularisation des Shuntes zum Erhalt der Punktierbarkeit und Vermeidung zentralvenöser Akut und /oder Permanentkatheter Bei Thrombosen < 24 h sofortige OP Bei Thrombosen > 24 h OP im Intervall möglich ABER.. Klinikum Darmstadt GmbH 11

12 Ist der Patient/Patientin OP fähig? Elektrolyte Euvolämie Acidose Gerinnungsstatus OP in LA möglich? Dann zügige OP Ist kein OP-Fähigkeit vorhanden folgt die Dialyse via zentralem Akutkatheter Gerinnungsproblematik beheben Klinikum Darmstadt GmbH 12

13 Relative OP Indikation Eine Revaskularisation durch Thrombektomie erscheint nicht erfolgversprechend Eine weiterführende invasive Diagnostik ist erforderlich um z.b. zentralvenöse Stenosen zu detektieren und mit einer PTA /Stent zu versorgen Dann erfolgt die Dialyse über einen Akut- Dialysekatheter bis eine operative/interventionelle Revision erfolgt ist Falls der Shunt längerfristig nicht zu punktieren ist erfolgt die Anlage eines VHK Klinikum Darmstadt GmbH 13

14 Klinikum Darmstadt GmbH 14

15 Shuntkonferenz Diese findet wöchentlich montags statt Planung des Procedere Bericht über post-op Ergebnisse Bericht über Probleme/Punktionsprobleme Besprechen des OP-Plans( Shunts) der laufenden Woche Klinikum Darmstadt GmbH 15

16 Fazit Aus nephrologischer Sicht ist es am besten: Pat. kommt-wird operiert-hat punktionsfähigen Shuntkann darüber dialysieren Da dies nicht in allen Fällen möglich ist gibt es eine sehr enge interdisziplinäre Zusammenarbeit der Nephrologie/Gefäßchirurgie und optional Radiologie am KDA Das Dialysezugangszentrum als Anlaufstelle bei allen Problemen um Shunt/VHK/Bauchfelldialyse wird von Schwester Mia und Ilka pflegerisch und Fr.Hamed und Fr.Hidas ärztlich besetzt. Klinikum Darmstadt GmbH 16

17 Klinikum Darmstadt GmbH 17