2. Symposium Dialyse-Shuntchirurgie. Auswirkung der Punktionstechnik auf Lebensdauer u. Veränderungen der Shuntvene (nephrologische Aspekte)

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1 2. Symposium Dialyse-Shuntchirurgie HELIOS Klinik Blankenhain Auswirkung der Punktionstechnik auf Lebensdauer u. Veränderungen der Shuntvene (nephrologische Aspekte) Dr. med. R. Hartung, Dipl.Med.O. Richter, Dr. med. Th. Wendt Nephrologische Gemeinschaftspraxis & Dialysezentrum Saalfeld-Pößneck 28. November 2009

2 Der Gefäßzugang soll nicht nur laufen, sondern er muß für die chronische Dialyse auch brauchbar sein hieran ist der Unterschied zwischen Gefäßchirurg und Shuntchirurg aus nephrologischer Sicht besonders gut erkennbar. G. Schönweiß (Dialysefibel 3)

3 Shuntentwicklung & Morphologie der Shuntvene Wiederholte Punktion von Shuntvenen und Prothesen als entscheidender, weil gut steuerbarer Parameter Langzeitfunktion ist entscheidend beeinflussbar Aufgaben vor allem beim Pflegepersonal

4 Aspekte der Punktion bei der Entwicklung des Shunts Gewebsverdrängung mit Zuwachs an Bindegewebe und Vernarbung Punktionswinkel, Punktionsgeschwindigkeit und Andruck Schliff der Nadel nach oben oder unten? Punktion mit dem Strom oder gegen den Strom? Punktionsarten, wie Areal-, Strickleiter und Knopflochpunktion

5 Gewebsverdrängung und Zuwachs an Bindegewebe 1. Markierungen 2. Verdrängung komprimierten Gewebes (k) je nach Pkt.-Winkel 3. Verschluss (Thrombus=t) nach Kanülenentfernung 4. bindegewebige Organisation stetiger Zuwachs (z) an Bindegewebe Krönung, Dialysejournal, 1984

6 Punktionswinkel und Abdrücken in Bezug auf Bindegewebszuwachs Krönung, Dialysejournal, 1984 kurze oder lange Strecke Größe des Loches in der Wand (reduziert durch anticoring -Anschliff) Größe des Thrombus und Zuwachs an Bindegewebe (eigentlich 2 Kompressionsstellen!)

7 Schliff der Nadel nach oben oder unten und Position der Gewebszungen Langkau, Spektrum der Nephrologie, 1997

8 Punktionsschliff und Nachblutung Nadelschliff Punktion 1 26 N = 17 Patienten 375 Punktionen mit Schliff nach unten 375 Punktionen mit Schliff nach oben Beobachtung jeweils 3 Monate Blutung komplikationslos Schliff unten Schliff oben L J Gaspar et al; EDTNA/ERVA Journal 2003, Die Punktion der arterio-venösen Fistel

9 Punktionstechniken Kanülenschliff OBEN Kanülenspitze kann Gefäßunterseite verletzen Hautdefekt und Gefäßwand werden nach oben abgehoben Verleitet zur flachen Punktion

10 Punktionstechniken Kanülenschliff UNTEN Vorteil: Hautdefekt ragt in das Gefäß hinein und verschließt den Defekt beim Ziehen der Kanüle Nachteil : Bei Punktion gegen Blutflussrichtung Hautdefekt nach Ziehen als Segel, kann raschen Verschluss behindern

11 Strickleiterpunktion Vorteile Aneurysmen und Stenosen seltener Senkung des Shuntinfektionsrisikos für Patienten eventuell kosmetisch vorteilhaft Narbengewebe wird gleichmäßig verteilt und nützt so der Ausbildung der Shuntvene Minderung der Materialermüdung bei Gefäßprothesen

12 Arealpunktion Zu Beginn bei neuer Anlage, Ziel: Vermeiden v. Fehlpunktionen hohe Trefferquote weniger Punktionsschmerz Ausnutzung einer nur kurzen Strecke, z.b. 2 3 cm OBSOLET???

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16 Komplikation der Arealpunktion vernarbte, atrophische Haut lokale Infektionen wandständige Thromben und Shuntverschluss Aneurysmenbildung Stenosenbildung hinter Aneurysma zerstörte Prothesen

17 Arealpunktion ( ohne Not...): Warum? geringe Erfahrung der punktierenden Person mangelnde Compliance des Patienten?? Zeitdruck und Teamdruck mangelnde Führung, Motivation und Monitoring??

18 Shuntreife und Erstpunktion Körpereigener Shunt frühestens nach 1 Monat, besser nach 3 4 Monaten Prothesenshunt PTFE frühestens nach 14 Tagen, besser nach 3 6 Wochen, aber erst nach Abschwellen des Lymphödems; PU schon nach wenigen Tagen (NKF/K/DOQI-Vascular Access, Guideline 9, 2000)

19 Zeitpunkt der Erstpunktion versus Versagen des Gefäßzugangs? N = 2730 Prothesen, 2154 native Shunts USA 144 Zentren, Europa 101, Japan 64 Ergebnis: Frühe Punktion neu angelegter AV-Fisteln und Prothesen ist nicht mit einem höherem Risiko für ein Versagen des Gefäßzugangs assoziiert. Langzeitfunktion korreliert nicht mit dem Zeitpunkt der Erstpunktion DOPPS II / 2001, Nephrol Dial Transplant 2004; 19:

20 Erstpunktion als sensibler Moment... Frühzeitige Shuntanlage (3-4 Monate vor Dialysebeginn) Untersuchung mittels Sonografie Beschreibung in einer Skizze, angepasste Nadelwahl Erste Punktionen möglichst nur von einer Person Gleich mit ausreichende wichtig wie die Erfahrung erste Punktion in der ist das Shuntpunktion erste Abdrücken der Punktionsstellen

21 Erstpunktion wichtige Aspekte Gezielter Stauungsdruck mit Blutdruckmanschette Druck maximal 80 mmhg Geführte Punktion mit schwacher Stauung und flachem Winkel Klinische Shuntanamnese vor Punktion enorm wichtig Farbdoppler Venendurchmesser? Venetiefe? Shuntfluss?

22 Kontrollfaktoren zur erfolgreichen Punktion Nachlassender Widerstand nach Gefäßperforation Pulsation im Kanülen- Schlauch Zurückweichen der Blutsäule in d. Nadel/Vene Nach Öffnen d. Stauung Aspirieren ohne Widerstand Anspülen ohne Widerstand

23 Kontrollfaktoren zur erfolgreichen Punktion kein Schmerz und keine Schwellung im Punktionsbereich arterieller und venöser Druck im plausiblen Bereich ein zufriedener Patient

24 Erst 1 bis 1 ½ Jahre nach Shuntanlage stellt sich ein Gleichgewicht zwischen Fließkraft und Fließwiderstand ein! (Brittinger)

25 Kanülenfixierung Bedeutung der Schlauchfixierung Shuntpunktion am Oberarm Fixation am Unterarm Haltepflaster an der Hand (?) oder alternative Fixierung

26 Kanülenfixierung Sicherheit, Handhabung, Hygiene 3

27 Abschluss der Dialyse Abdrückhilfen Medizinprodukt, Anwendung nach Gebrauchsanweisung - Arbeitsanweisung notwendig klare Kontraindikationen Abdrückhilfen nach Gebrauch reinigen und desinfizieren

28 Danke für die Aufmerksamkeit und an Schw. Conny Bringmann /KfH Erfurt (Bildmaterial)