Langzeitergebnisse der arterio-venösen Fistel als Gefäßzugang zur Hämodialyse bei Kindern. aus der Abteilung der Gefäßchirurgie

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1 Langzeitergebnisse der arterio-venösen Fistel als Gefäßzugang zur Hämodialyse bei Kindern aus der Abteilung der Gefäßchirurgie der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. vorgelegt von Veronika Almási-Sperling aus Hódmezövásárhely

2 Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Vorsitzender des Promotionsorgans: Gutachter: Gutachter: Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler Prof. Dr. W. Lang Prof. Dr. R. Grützmann Tag der mündlichen Prüfung: 22. November 2016

3 Inhalt 1.Einleitung Hintergrund und Ziele Methoden Ergebnisse und Beobachtungen Kurzzeitergebnisse Langzeitergebnisse Schlussfolgerungen Originalpublikation Danksagung Bisherige Veröffentlichungen Lebenslauf...20

4 1.Einleitung Jährlich erleiden Kinder und Jugendliche in Deutschland eine chronische Niereninsuffizienz. Die häufigste Ursache hierfür sind kongenitale Erkrankungen, sowie Nierenhypoplasie oder Nierendysplasie. Als zweithäufigste Ursache stehen die hereditäre Nephropathie, Glomerulonephritiden und hämolytische-urämische-syndrome im Hintergrund. Bei angeborenen Nierenerkrankungen zeigt sich eine langsame Progression der Niereninsuffizienz im Gegenteil zu den erworbenen Glomerulopathien. Hier ist tendenziell eine rasche Progression zu beobachten. Bei diesen Fällen wird häufig ein Nierenersatzverfahren notwendig. Neben der Hämodialyse und Peritonealdialyse stellt eine Nierentransplantation die dritte Möglichkeit zum Nierenersatzverfahren dar. Aufgrund des Mangels an passenden Lebendspendern, der langen Wartezeit oder einer dringenden Stabilisierung des Patientenzustandes, sind diese Kinder häufig auf die Dialyse angewiesen. Bei der Peritonealdialyse wird das Peritoneum als körpereigene Filtermembran verwendet. Zur Ermöglichung des Verfahrens muss ein Katheter als dauerhafter Zugang implantiert werden. Dieser führt via subcutaner Tunellierung in die Bauchhöhle. Diese Art der Dialyse erfordert ein erhebliches Maß an Compliance und Zuverlässigkeit. Insbesondere ist auf eine penible Hygiene zu achten um eine Peritonitis zu vermeiden. Bei den Patienten, bei denen es zu einer akuten Verschlechterung der Nierenfunktion kommt, werden zentralvenöse Katheter zur Hämodialyse bevorzugt. Der Vorteil zentralvenöser Katheter ist, dass sie unmittelbar nach der Anlage verwendet werden können. Jedoch können sie bei gehäuftem Auftreten von Infektionen oder einer Katheter-assoziierten Sepsis, sowie bei Stenosen in der venösen Strombahn meist nicht dauerhaft zur Dialyse verwendet werden. Zur Langzeitdialyse bieten arterio-venöse Fisteln eine gute Möglichkeit wurden diese von M. J. Brescia und J. Cimino zur Nierenersatztherapie bei Erwachsenen eingeführt. Über die erste erfolgreiche Anlage von Dialyseshunts bei minderjährigen Patienten wurde im Jahre 1970 berichtet. In der Literatur gibt es zwar einige Studien, die sich mit arterio-venösen Fistelanlagen bei Kindern beschäftigen, diese beziehen sich jedoch auf geringe Fallzahlen. International gibt es große Unterschiede was das Therapievorgehen bei chronischer Niereninsuffizienz angeht. 4

5 In den Vereinigten Staaten werden weniger als 10% der Kinder im Stadium der terminalen Niereninsuffizienz über eine arterio-venöse Fistel dialysiert. Im Vergleich liegt die Zahl derer in Europa bei über 80%. In Europa wird in der Regel 4-6 Wochen auf die Ausreifung des nativen Shunts gewartet, in den Vereinigten Staaten zeigt sich eine Wartezeit von bis zu 3 Monaten. Hier werden die arterio-venösen Grafts aufgrund der kürzeren Ausreifzeit zur Hämodialyse bevorzugt. Jedoch zeigen sie viel höhere Komplikationsraten hinsichtlich Infektionen, venösen Stenosen oder Thrombosen und dementsprechend höhere Revisionsraten. Bei den nativen Fisteln bestehen im Vergleich zu den Grafts signifikant bessere Durchgängigkeitsraten und niedrigere Komplikationsraten. Häufig wird über den Zeitpunkt der ersten Punktion und dessen Auswirkung auf die Durchgängigkeitsraten diskutiert. Die aktuellsten Studien empfehlen die erste Punktion zwischen dem 14. und 28. Tag postoperativ. Diese Arbeiten beziehen sich jedoch auf Erwachsenenpatienten. Die Anwendung der Daten bei minderjährigen Patienten ist deshalb kritisch zu bewerten. Die Herausforderung einer Fistelanlage bei Kindern liegt in den anatomischen Bedingungen. In dem kleinen Gefäßdurchmesser - welcher zum Vasospasmus neigt- liegt die Schwierigkeit der Operation. Jedoch ist es mit guter chirurgischer Expertise durchführbar und bietet damit gute Langzeitergebnisse hinsichtlich der Offenheitsraten der Shunts. Nach der Gründung eines kindernephrologischen Zentrums und Dialysezentrums in der Kinderund Jugendklinik am Universitätsklinikum Erlangen haben viele Kinder in den letzten Jahren durch eine enge Zusammenarbeit mit der Abteilung für Gefäßchirurgie eine arterio-venöse Fistelanlage zum Nierenersatzverfahren erhalten. Die vorliegende Arbeit befasst sich mit den Langzeitergebnissen nach Anlage einer arteriovenösen Fistel zur Hämodialyse durch die Abteilung für Gefäßchirurgie bei Kindern zwischen 03/1993 und 05/2014, insbesondere im Hinblick auf den Zeitpunkt der ersten Punktion eines nativen Shunts. 2. Hintergrund und Ziele Arterio-venöse Fisteln stellen eine etablierte Möglichkeit zum Nierenersatzverfahren bei terminaler Niereninsuffizienz dar. Im Vergleich zu zentralvenösen Kathetern haben die nativen Fisteln geringere Komplikationsraten und längere Offenheitsraten. 5

6 Bei minderjährigen Patienten besteht ebenso die Möglichkeit zur Anlage einer arterio-venösen Fistel. Trotz der Schwierigkeit der Operation bei kleinem Gefäßdurchmesser sowie bei Gefahr eines Angiospasmus ist diese gut durchführbar und wird in unserer Abteilung häufig geübt. Ziel der Studie war es zu evaluieren, wie sich der Zeitpunkt der ersten Punktion eines Shunts bei Kindern auf dessen Offenheitsraten auswirkt. 3. Methoden Im Rahmen der retrospektiven Studie wurden insgesamt 42 minderjährige Patienten (7-17 Jahre) analysiert, die zwischen 03/1993 und 05/2014 eine native arterio-venöse Fistel angelegt bekommen haben. Alle Patienten befanden sich im Stadium der präterminalen oder terminalen Nierensuffizienz. Zum Zeitpunkt der Fistelanlage waren die Patienten zur Nierentransplantation nicht freigegeben. Die Wartezeit zur Nierentransplantation betrug in unserem Kollektiv durchschnittlich 6 Monate oder länger. Die Indikation zur Operation wurde interdisziplinär in Zusammenarbeit mit der Kindernephrologie gestellt. Bei der Datenerfassung wurden demographische Daten, Komorbiditäten, sowie weiter vorliegende Diagnosen berücksichtigt. Die Shuntanlagen erfolgten in Vollnarkose. Alle Eingriffe wurden ausschließlich vom gleichen erfahrenen Operateur durchgeführt. Die Anastomose wurde mittels fortlaufender Nahttechnik End- zu- Seit mit Faden der Stärke 7-0 und mit Hilfe einer Lupenbrille angefertigt. Es erfolgte weiterhin eine intraoperative Gabe von Papaverin zur Vermeidung eines Vasospasmus. Postoperativ wurde keine routinemäßige Antikoagulation angesetzt. Als Sofortverschluss wurde die Unnutzbarkeit des Shunts durch fehlende Ausreifung oder ein Verschluss der Shuntvene innerhalb der ersten 4 Wochen postoperativ definiert. Als primäre Durchgängigkeit wird die Zeitspanne der Shuntfunktion ohne Korrektur bezeichnet, als sekundäre Durchgängigkeit der Zeitraum von Anlage bis zur Aufgabe des Shunts oder bis zum Ende des Follow-Ups. Es erfolgte die Aufteilung der Patienten nach dem Zeitpunkt der ersten Punktion (nach 30, 45 und 60 Tagen). 6

7 Die statistische Analyse der primären und sekundären Durchgängigkeit nach 1, 3, 6, 12, 18 und 24 Monaten wurde mit dem Statistik-Computerprogramm SPSS (Version 21.0) durchgeführt und die Ergebnisse in Kaplan-Meier-Kurven mit Hilfe des Log-Rank-Tests sowie dem Exakten Test nach Fischer dargestellt. 4. Ergebnisse und Beobachtungen 4.1 Kurzzeitergebnisse Ein Sofortverschluss innerhalb von 10 Tagen konnte in 6 Fällen beschrieben werden. Alle diese Patienten befanden sich im Stadium der präterminalen Niereninsuffizienz. Ursächlich konnte hierfür ein unzureichender arterieller Zufluss beschrieben werden, so dass eine Proximalisierung der Anastomose notwendig war Tage nach der Revision waren alle diese Shunts funktionstüchtig. Bei 5 von 21 (24%) Kindern im Stadium der präterminalen Niereninsuffizienz konnte eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion beobachtet werden, weshalb ein zentralvenöser Katheter während der Ausreifungszeit als Bridging-Therapie angelegt wurde. Bei diesen Patienten kam es zu keinem Sofortverschluss. Die Entscheidung zur Anlage eines zentralvenösen Katheters bei diesen Kindern wurde von den Kindernephrologen getroffen. In diesen Fällen sind durchschnittlich 33 Tage (26-48) zwischen der Katheteranlage und Shuntanlage vergangen. Dieses Vorgehen war vor allem in den ersten Jahren des in dieser Arbeit beschriebenen Beobachtungszeitraums zu erkennen. Eine weitere statistische Aufarbeitung zeigte allerdings keine weiteren signifikanten Unterschiede. 4.2 Langzeitergebnisse Die durchschnittliche Follow-Up-Zeit lag bei 123 Monaten (3-259). Während des Follow-Ups erfolgte die klinische und duplexsonographische Untersuchung des Shunts. Weiterhin wurden 25 Patienten nierenstransplantiert (60%), 7 befanden sich auf der Warteliste zur Transplantation und 8 konnten nicht nachverfolgt werden. 2 Patienten verstarben während des weiteren Follow-Ups. 7

8 Insgesamt konnten 14 Patienten des Studienkollektivs nicht nachverfolgt werden, davon waren 6 nierentransplantiert. Bei der statistischen Analyse zeigte sich ein signifikanter Unterschied der primären Durchgängigkeit. Die Fisteln, welche innerhalb von 30 Tagen postoperativ punktiert wurden, hatten eine reduzierte primäre Durchgängigkeit. Bei der sekundären Durchgängigkeit zeigte sich kein signifikanter Unterschied. Die weiteren statistischen Vergleiche, wie beispielsweise die Punktion nach 45 oder 60 Tagen ergab keine Signifikanz hinsichtlich der primären oder sekundären Durchgängigkeit. Jedoch konnte eine Tendenz bezüglich einer besseren Offenheitsrate bei den Kindern festgestellt werden, deren Punktion nach 45 Tagen erfolgte. 5. Schlussfolgerungen Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigten eine signifikant kürzere primäre Durchgängigkeit der Shunts, die innerhalb der ersten 30 Tage punktiert wurden. Die sekundäre Durchgängigkeit wurde hiervon nicht beeinflusst. Zudem zeigt sich eine Tendenz für eine verlängerte primäre Durchgängigkeit für eine Punktion nach 45 Tagen. Dieser Unterschied war allerdings nicht signifikant. Ein signifikanter Einfluss auf die primäre und sekundäre Durchgängigkeit für eine Punktion nach 60 Tagen zeigt sich nicht. Aus den Ergebnissen dieser Studie geht hervor, dass eine primäre Punktion eines neu angelegten Dialyseshunts bei Kindern nicht vor dem 30. postoperativen Tag erfolgen sollte. Wenn möglich sollte mit einer Punktion bis zum 45. postoperativen Tag gewartet werden, eine spätere Punktion zeigt keinen signifikanten Vorteil hinsichtlich der Offenheitsraten. 6. Originalpublikation Auf den kommenden Seiten wird die Originalpublikation präsentiert. 8

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20 7. Danksagung Ich möchte mich ganz herzlich bei meinem Doktorvater bedanken, Herrn Professor Dr. med. Werner Lang, für die Möglichkeit dieses Thema bearbeiten zu dürfen, als auch für die eingehende Durchsicht meiner Arbeit. Für die Zusammenarbeit seitens der Kinder- und Jugendklinik des Universitätsklinikums Erlangen bedanke ich mich bei Herrn Professor Dr. med. Wolfgang Rascher und Herrn Oberarzt Dr. med. Matthias Galiano, welche die Kooperation ermöglicht haben. Größter Dank gilt meiner leitenden Oberärztin, Frau Dr. med. Susanne Regus, die sich immer Zeit für meine Fragen genommen und mich während meiner Arbeit sehr intensiv und geduldig unterstützt und beraten hat. 8. Bisherige Veröffentlichungen Almasi-Sperling V, Hieber S, Lermann J, Strahl O, Beckmann MW, Lang W, Sagban TA: Femoral Placement of Totally Implantable Venous Access Ports in Patients with Bilateral Breast Cancer. In: Geburtshilfe und Frauenheilkunde (2016) Jan; 76 (1): Lebenslauf Name: Geburtsdatum/ -ort: Staatsangehörigkeit: Familienstand: Dr. med. univ. Veronika Almási-Sperling in Hódmezővásárhely, Ungarn Ungarisch Verheiratet Klinische Arbeit Seit 10/2011 Assistenzärztin Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Erlangen Leiter der Abteilung: Prof. Dr. med. Werner Lang 20

21 Wissenschaftliche Arbeit Ergebnisse der transfemoralen Portanlagen bei beidseitigem Mammakarzinom Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Erlangen 2010 Claudin Expression im Harnblasenkarzinom II. Pathologie Institut Semmelweis Universität Budapest, Ungarn 2009 Oxidativer Stress, ischämische Reperfusion Medizinisches Biochemieinstitut Semmelweis Universität Budapest, Ungarn Nebennierenkarzinom II. Innere Medizinische Klinik Semmelweis Universität Budapest, Ungarn Berufsarbeit - Hamartomatose Krankheiten, PTEN Gene II. Innere Medizinische Klinik Semmelweis Universität Budapest, Ungarn Studium 07/2011 Diplom 09/ /2011 Medizinstudium Semmelweis Universität Budapest, Ungarn 03/2011 Berufsarbeit Hamartomatose Krankheiten, PTEN Gene II. Innere Medizinische Klinik Semmelweis Universität 21

22 Budapest, Ungarn 09/ /2011 Medizinstudium Friedrich Alexander Universität Erlangen-Nürnberg ERASMUS Austauschprogramm 09/ /2007 Medizinstudium Szent-Györgyi Albert Medizinische Universität Szeged, Ungarn Schulbildung 09/ /2005 Abitur Bio-Chemie Sprachkenntnisse Radnóti Miklós Gymnasium Szeged, Ungarn Deutsch verhandlungssicher (in Wort und Schrift) Englisch verhandlungssicher (in Wort und Schrift) Ungarisch Muttersprache 22