5. Zusammenfassung Patienten Spender. 5.3.Transplantation

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1 5. Zusammenfassung In der vorliegenden Arbeit wurde die kombinierte Pankreas-Nieren-Transplantation in der Dünndarmdrainagetechnik mit systemisch und portal venöser Anastomose bei 35 Patienten im Transplantationszentrum Bochum verglichen. Die Untersuchungen führten zu folgenden Ergebnissen: 5.1. Patienten Im Vergleich mit den durch die IPTR veröffentlichten Daten findet sich eine gegenläufige Geschlechterverteilung bei der kombinierten Pankreas-Nieren- Transplantation. In Bezug auf die Dialysepflichtigkeit zeigt sich kein Unterschied. Als Auffälligkeit zeigt sich in der untersuchten Patientengruppe, dass in der PV- Gruppe kein Patient Peritonealdialyse durchgeführt hat Spender Die untersuchten Spenderdaten zeigten keinen Unterschied innerhalb der SV- Gruppe und PV-Gruppe. 5.3.Transplantation Bei der Untersuchung der erhobenen Transplantationsdaten zeigten sich in beiden Gruppen vergleichbare Ischämiezeiten. Für die PV-Gruppe waren arterielle back table Rekonstruktionen immer notwendig, in der SV-Gruppe nur bei 48%, venöse Rekonstruktionen wurden in der PV- Gruppe bei 7% und in der SV-Gruppe 52% durchgeführt. Wir führten die durch M. Büsing beschriebene Seit-zu-Seit-Technik ohne Roux-Y- Anastomose durch. Besonders Augenmerk wurde auf die störungsfreie doppelte Naht der Anastomose gelegt. Es fand sich kein Zusammenhang zwischen durchgeführten Simultaneingriffen und post operativ aufgetretenen Komplikationen. 90

2 In der PV-Gruppe wurden bei 60% der Patienten Simultaneingriffe durchgeführt. In der SV-Gruppe wurden bei 80% der Patienten Simultaneingriffe notwendig, jedoch insgesamt weniger Simultaneingriffe im Verhältnis SV-Gruppe zu PV- Gruppe von 1,6: 2, Revisionseingriffe Deckungsgleichheit mit den von uns gefundenen revisionspflichtigen Komplikationen fand sich mit in der Literatur zu findenden Angaben (Sutherland et al., 1999; Kandaswamy et al., 1999). In der PV-Gruppe war in 60% der Fälle und in der SV-Gruppe 24% der Patienten ein Revisionseingriff notwendig. Die Anzahl der durchgeführten Operationen in der PV-Gruppe lag mit 12 über der in der SV-Gruppe mit 11 durchgeführten Eingriffen. In jeder Gruppe bedurften jeweils 3 Patienten einer Mehrfach-Revision (SV- Gruppe 12%, PV-Gruppe 30%). Der Hauptgrund für einen Revisionseingriff in der PV-Gruppe waren Hämatome und Serome (PV-Gruppe 40%, SV-Gruppe 8%). In der PV-Gruppe fiel bei weiterer Untersuchung der Revisionseingriffe auf, dass sie aufgrund von Komplikationen des Nierentransplantates notwendig waren (PV-Gruppe 9 Operationen, SV- Gruppe 2). Ein nahezu umgekehrtes Verhältnis findet sich bei den durch Pankreastransplantat bedingten notwendigen Revisionseingriffen von 9 in der SV- Gruppe zu 3 in der PV-Gruppe. Die Anzahl der explorativen Laparotomien und arteriellen Thrombosen war in beiden Gruppen gleich Bewertet man die notwendigen Revisionseingriffe sowohl nach Qualität und Quantität, so besteht in dem untersuchten Patientenkollektiv für die PV-Gruppe eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine Folgeoperation. 91

3 5.5. Immunsuppression Die Patienten wurden zufällig einer der beiden Immunsuppressionsgruppen zugeordnet. In der PV-Gruppe fand sich eine gleichmäßige Verteilung auf beide Gruppen. In der SV-Gruppe erhielten 60% der Patienten eine Immunsuppression nach FK506/MMF-Schema und 40% nach dem Neo-Quadruple-Schema Abstoßung In der PV-Gruppe kam es zu einer nach den Banff-Kriterien gesicherten geringgradige interstiellen Abstoßungsreaktion, welche erfolgreich durch eine Streroidtherapie behandelt wurde. Eine Umstellung in der Immunsuppressionstherapie wurde in der PV-Gruppe nicht notwendig. In der SV-Gruppe kam es insgesamt zu sieben gesicherten Abstoßungsreaktionen, welche viermal mittels alleiniger Streroidtherapie behandelt wurden. In einem Fall kam neben der Steroidtherapie eine OKT3 Therapie mit zum Einsatz. In einem weiteren Fall der SV-Gruppe war eine Konversion der Immunsuppression notwendig. Insgesamt wurden in der PV-Gruppe weniger gesicherte Abstoßungsreaktionen beobachtet Transplantatverlust Die Häufigkeit technisch bedingter Pankreastransplantatverluste wird international mit einer Rate von 6-12% angegeben (Sutherland et al., 1999; Kandaswamy et al., 1999). Wir beobachteten insgesamt 3 TX-Organverlusten im Gesamtpatientenkollektiv. In der PV-Gruppe fand sich ein TX-Pankreas- und Nierenorganverlust (10%) durch eine venöse Thrombose und in der SV-Gruppe kam es zum isolierten Verlust eines TX-Pankreas durch eine arterielle und in einem Fall zum Verlust beider transplantierter Organe (8%) durch eine venöse Thrombose. Dies entspricht auch den Ergebnissen im internationalen Vergleich. Es zeigte sich kein zeitlicher Unterschied zum Zeitpunkt des TX-Organverlustes. 92

4 5.8. Patientenüberleben und Transplantatfunktion Im Beobachtungszeitraum von 6 Monaten betrug das Patientenüberleben 100%, dies liegt über dem in der Literatur beschrieben 94% Patientenüberlebensrate (Gruessner & Sutherland, 2000). Mit einer nach 6 Monaten festgestellten Funktionsrate von 96% für das Nierentransplantat und 92% für das Pankreastransplantat liegen die Ergebnisse über im internationalen Vergleich veröffentlichten Daten mit 93% und 84%. Bei den in der Studie beobachteten Laborverlaufsparametern zeigte sich in beiden Gruppen ein konstanter Verlauf mit insgesamt etwas besseren Werten in der PV- Gruppe Fazit Die Frage die in dieser Arbeit beantwortet werden sollte ist, ob die physiologische Ableitung der endokrinen Pankreasprodukte durch Herstellung einer physiologischen Ableitung des Insulins in die Pfortader chirurgischerseits sowohl praktikabel, als auch in Bezug auf die möglichen Komplikationen gegenüber dem zu transplantierenden zu verantworten ist. Diese Frage kann nach Auswertung der Patientendaten über den Zeitraum eines halben Jahres mit ja beantwortet werden. Die portal-venöse Drainagetechnik ist im beobachteten Zeitraum und dem untersuchten Patientengut trotz einer erhöhten Anzahl an benötigten Revisionseingriffen in Bezug auf das Patientenüberleben und die Organfunktion gleich. In wieweit die erhöhte Revisionseingriffsanzahl, welche auch zu Beginn der Einführung der systemisch-venösen Drainagetechnik im Zuge der Umstellung auf die DD zu beobachten war, Bestand hat wird in weiteren Studien zu klären sein. Ebenfalls ist das Wegfallen der peripheren Hyperinsulinämie durch Einhaltung des First-Pass-Effektes der Leber prinzipiell als positiv zu bewerten, wobei Langzeitergebnisse aber durch weitere Studien zu klären sind. 93

5 In jedem Fall ermöglicht das Vorhandensein der portal-venösen Drainagetechnik eine bei guten gegebenen anatomischen Verhältnissen ein in Funktionsrate und Überlebensrate gleichwertige Alternative zur jetzt etablierten systemisch-venösen Drainage. Als wichtigster Faktor für die Anerkennung dieser Therapieform steht die Verlängerung des Patientenüberlebens im Vergleich zu allen anderen zur Zeit zu Verfügung stehenden Therapieformen. Weiterhin führt die kombinierte Pankreas-Nieren-Transplantation zu einer signifikanten Verbesserungen der Lebensqualität. Daher sollte die kombinierte Pankreas-Nieren-Transplantation beim niereninsuffizienten Typ 1 Diabetiker in portal-venöser Drainagetechnik Vorzug gegenüber einer alleinigen Nierentransplantation oder systemisch-venösen Drainagetechnik erhalten. Sie stellt in der Hand eines erfahrenen Chirurgen nach heutigen Kenntnissen eine gute und durch weitere Studien zu klärende bessere Alternative der endokrinen Sekretableitung dar. 94