Zusammenhang von Volume und Outcome in der Pankreaschirurgie

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Horst Kerner
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1 Zusammenhang von Volume und Outcome in der Pankreaschirurgie Dr. med. Guido Alsfasser,

2 Volume-Outcome in der Pankreaschirurgie Hintergrund Lieberman et al., Ann Surg 1995

Mortalität (in Prozent) Volume-Outcome in der Pankreaschirurgie Hintergrund n gesamt = 10.530 CAVE! Pat.

3 Mortalität (in Prozent) Volume-Outcome in der Pankreaschirurgie Hintergrund n gesamt = CAVE! Pat.Alter: J. Nicht Risikoadjustiert Zahl der Pankreasresektionen pro Jahr Birkmeyer et al., N Engl J Med 2002

4 Adjusted Operative Mortality (%) Volume-Outcome in der Pankreaschirurgie Hintergrund SURGEON VOLUME ,7% ,5% 4,6% 0 < 2,0 2,0-4,0 > 4,0 Pancreatic resection / year Birkmeyer et al., NEJM 2003

5 Volume-Outcome in der Pankreaschirurgie Hintergrund VOLUMEN: KRANKENHAUS ODER CHIRURG? Chirurg-Fallzahl Effekt beeinflusst durch Klinik Krankenhausfallzahl Effekt beeinflusst durch Chirurg Carotis TEA 0% 100% Pankreas- 50% 54% Resektion ITS Intervent.Radiologie Birkmeyer et al., NEJM 2003

6 Volume-Outcome in der Pankreaschirurgie Hintergrund Definition von (Krankenhaus) Volumen Very low Low Medium High Quelle >11 Begg JAMA Van Heek Ann Surg 2005 < >16 Birkmeyer NEJM 2002 < >20 Sosa Ann Surg 1998 < >42 Simunovic CMAJ 1999 < >81 Lieberman Ann Surg 1995

7 Volume-Outcome in der Pankreaschirurgie Hintergrund Inhomogene Studien Mehrzahl aus USA und Canada Wie ist die Situation in? Macht das einen Unterschied?

8 Volume-Outcome in der Pankreaschirurgie Hintergrund Wade et al 1996: Weltweites Krankenhausnetz (DOD) 30 Tages Mortalität 8,5% (Kausch-Whipple) Kein volume effect Keine finanziellen und logistischen Barrieren Gesundheitssystem in USA

9 Volume-Outcome in der Pankreaschirurgie Hintergrund : bundesweit schlechte Datenlage (bis 2015) Roeder et al Krankenhäuser, 366 Pankreasresektionen Zentralisierung nach Einführung Mindestmengenregelung Keine Angaben zum Volume-outcome-Effekt

10 Volume outcome relationship in pancreatic surgery the situation in Germany Umfrage unter Mitgliedern der DGVS/DGAV Alsfasser et al., Surgery 2012

11 Volume outcome relationship in pancreatic surgery the situation in Germany Alsfasser et al., Surgery 2012

12 Br J Surg Jan;103(1):136-43

13 Methodik Analyse von Operationszahlen und Mortalität mittels anonymisierter Routinedaten (Krankenhausabrechnungsdaten nach 301 SGB V, Versichertenstammdaten) der AOK (rund 30% der deutschen Bevölkerung sind AOK-versichert) Fallauswahl: Einschlusskriterium: Mindestmengen-relevante OPS 5-523, 5-524, Ausschlusskriterium: Pankreasoperation im Vorjahr

14 Statistik Quintile: Patientenzahlen (AOK-Fälle pro KH ) Quintil auf Patientenebene Fallzahlbereich Median IQR

15 Statistik Abbildung von Komorbiditäten anhand des Elixhauser Score Schätzung von Fallzahleffekten durch multiple logistische Regression Identifikation von signifikanten Komorbiditäten durch stepwise regression analysis Adjustierung nach Alter, Geschlecht, Diagnose und signifikanten Komorbiditäten

16 Vorjahresausschluss = Indexoperationen N (%) Gesamt Fallzahl Patientenmerkmale Geschlecht ( 1 missing) männlich ,97 weiblich ,02 Alter 0-50 Jahre , Jahre ,62 60 bis 69 Jahre ,37 70 bis 79 Jahre ,75 80 Jahre und älter 633 6,61 Tod im Startfall ,07 innerhalb von 30 Tagen nach Aufnahme 552 5,77 innerhalb von 90 Tagen nach Aufnahme ,09 innerhalb eines Jahres nach Aufnahme ,67

17 Komorbidität: N Gesamt (%) Alkoholabusus 807 8,43 Drogenabusus 279 2,92 Psychosen 40 0,42 Depression 604 6,31 HIV 5 0,05 Lymphom 83 0,87 Metastasen ,36 Solider Tumor ohne Metastasen ,35 Rheumatische Erkrankung 103 1,08 Koagulopathie ,73 Fettleibigkeit 835 8,73 Gewichtsverlust 673 7,03 Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes ,98 Blutungsanämie 103 1,08 Defizienzanämie 208 2,17 Andere neurologische Erkrankung 290 3,03 COPD ,97 Diabetes ohne Komplikation ,41 Diabetes mit Komplikation 580 6,06 Hypothyreoidismus 838 8,76 Nierenversagen/-insuffizienz 933 9,75 Lebererkrankung ,48 Peptisches Ulkus ohne Blutung 144 1,50 Kongestive Herzerkrankung 903 9,44 Kardiale Arrhythmie ,91 Erkrankung der Herzklappen 427 4,46 Pulmonale Herzkrankheit und KH des Lungenkreislaufs 206 2,15 Periphere Gefäßkrankheit 682 7,13 Bluthochdruck ohne Komplikation ,23 Bluthochdruck mit Komplikation 455 4,75 Lähmung 167 1,75 Begleiterkrankungen nach Elixhauser-Index

18 Verteilung der Operationen n % Pankreaskopfresektion (alle Variationen), Totale Pankreatektomie ,77 Linksseitige Resektion ,69 Innere Drainage, Pankreassegmentresektion u.a ,54 > 30% aller Fälle in DGR Statistik

19 Verteilung der Diagnosen n % Pankreaskarzinom ,12 Akute Pankreatitis 836 8,74 Chronische Pankreatitis ,24 Andere Diagnosen ,90

20 Startfall Odds Ratio P CI lower CI upper Ref.: Fallzahlquintil 5 (77-265) 1.00 Fallzahlquintil 1 (1-11) Fallzahlquintil 2 (12-21) Fallzahlquintil 3 (22-34) Fallzahlquintil 4 (35-75) Krankenhausmortalität * * Der Startfall umfasst den Aufenthalt mit der Indexoperation und ggf. anschließende Verlegungen Number of cases

0 1 2 3 Volume-Outcome in der Pankreaschirurgie in 90-Tages Mortalität Odds Ratio P CI lower CI upper Ref.: Fallzahlquintil 5 (77-265) 1.00 Fallzahlquintil 1 (1-11) 1.944969 0.000 1.42042 2.

21 Volume-Outcome in der Pankreaschirurgie in 90-Tages Mortalität Odds Ratio P CI lower CI upper Ref.: Fallzahlquintil 5 (77-265) 1.00 Fallzahlquintil 1 (1-11) Fallzahlquintil 2 (12-21) Fallzahlquintil 3 (22-34) Fallzahlquintil 4 (35-75) Tages- Mortalität Number of cases

22 Volume-Outcome in der Pankreaschirurgie in 1-Jahres-Mortalität Odds Ratio P CI lower CI upper Ref.: Fallzahlquintil 5 (77-265) 1.00 Fallzahlquintil 1 (1-11) Fallzahlquintil 2 (12-21) Fallzahlquintil 3 (22-34) Fallzahlquintil 4 (35-75) Jahres- Mortalität Number of cases

23 Die Mortalität in low volume Zentren ist signifikant höher als in high volume Zentren Dieser Effekt ist auch nach einem Jahr nachweisbar. Ergebnisse sind adjustiert nach Komorbidität, Alter, Geschlecht und Diagnose Es kann allerdings anhand dieser Daten kein Schwellenwert definiert werden.

24 Zum ersten Mal kann für eine eindeutige Volume-Outcome-Beziehung in der Pankreaschirurgie gezeigt werden. Limitationen: nur Daten AOK, Anteile in KH unterschiedlich, keine Angaben zum KH-Volumen Mindestmengen erscheinen sinnvoll

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

Altersquintile Altersspanne N (Fälle) 1 0-51 1.

27 Altersquintile Altersspanne N (Fälle)

28 Falleinschluss anhand von OPS-Schlüsseln: Schlüssel Bezeichnung Gruppe Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magens (OP nach Whipple) Pankreaskopfresektion, pyloruserhaltend Pankreaskopfresektion, duodenumerhaltend (Totale) Pankreatektomie: Mit Teilresektion des Magens (Totale) Pankreatektomie: Pyloruserhaltend (Totale) Pankreatektomie: Duodenumerhaltend Gruppe Linksseitige Resektion (ohne Anastomose): Offen chirurgisch Linksseitige Resektion (ohne Anastomose): Laparoskopisch Linksseitige Resektion (ohne Anastomose): Umsteigen laparoskopisch offen chirurgisch Gruppe Innere Drainage des Pankreas: Pankreatojejunostomie x Innere Drainage des Pankreas: Sonstige Pankreassegmentresektion Entfernung eines Pankreastransplantates x (Totale) Pankreatektomie: Sonstige y (Totale) Pankreatektomie: N.n.bez.

29 Kliniken mit >= 10 Fällen: 303 Kliniken mit >= 30 Fällen: 77 (Kliniken mit 1 Fall: 116)

30 Mortalität Quintil Startfall 30 Tage 90 Tage 1 Jahr 1 13,90 7,85 16,63 33, ,53 6,78 13,74 31,46 3 9,63 6,02 11,38 28,18 4 9,44 5,03 11,55 27,47 5 6,43 3,63 8,08 22,77

31 OPS-Gruppe x Diagnosegruppe Pankreaskarzinom Akute Pankreatitis Chronische Pankreatitis Andere Diagnosen Gesamt n % n % n % n % OPS-Gruppe , , , , OPS-Gruppe , , , , OPS-Gruppe , , , , Gruppe 1Partielle Duodenopankreotomie, Pankreaskopfresektion, totale Pankreatektomie Gruppe 2Linksseitige Resektion Gruppe 3Innere Drainage, Pankreassegmentresektion u.a.

32 Reoperation im Startfall ,14 innerhalb von 30 Tagen nach Operation innerhalb von 90 Tagen nach Operation innerhalb eines Jahres nach Operation , , ,59

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