Endoskopie bei Gallenwegserkrankungen

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1 52. Bayerischer Internisten-Kongress 2013 München Endoskopie bei Gallenwegserkrankungen J Schirra ENDOSKOPIE Medizinische Klinik II Großhadern

2 Die ERCP ist eine deutsche Entwicklung Ludwig Demling Meinhard Classen 1. Sphinkterotomie Demling L. und Classen M.: 1.ERCP in Deutschland 1970 Medical Tribune vom Kawai, Classen, Demling (1973) 2

3 Extrahepatisch biliäre Erkrankungen Stenosen oder Leckage der Patient mit Koliken abdominellem Schmerz postoperativen Komplikationen Chronischer Cholestase Akute Cholestase Akute Pankreatitis GG-Stenose/Verschluss Leckage, Fistel Entzündlich maligne Steine bei Cholecystolithiasis Zysten, Caroli-Syndrom Cholecystektomie Leberchirurgie RFA, cyber knife Chron. Pankreatitis PSC Autoimmune Cholangitis Pankreaskarzinom Cholangiokarzinom Metastasen Komplikation Cholangitis, Cholangiosepsis, Abszess MRT / MRCP EUS ERCP / PTCD / ESWL Diagnose Therapie 3

4 Koliken und Bauchschmerz Stein D. Cysticus GB-Infundibulum Choledocholithiasis Spontaner Steinabgang 80%! ERCP Notfall-ERCP Cholangitis Akute biliäre Pankreatitis Sofort nach Kreislaufstabilisation und Antibiotika Verdacht auf persistierende Choledocholithiasis reicht aus Choledocholithiasis unklar EUS oder MRCP nach Verfügbarkeit 4

5 V.a. Choledocholithiasis: EUS oder MRCP? MRCP EUS Positiv prädiktiver Wert Negativ prädiktiver Wert 83% 97% 98.6% 98.5% Die Methoden sind vergleichbar gut. Entscheidend sind Verfügbarkeit und Expertise Taylor et al., Gastrointest Endosc 2002;55:17 Liu et al., Gastrointest Endosc 2001;54:325 5

6 Choledocholithiasis: Sphinkterotomie und Steinextraktion 78jähriger Patient 6

7 NF-Indikation: Akute Cholangitis jährige Patientin Spontaner Steinabgang, aber biliäre Pankreatitis (Lipase U/l) und eitrige Cholangitis 7

8 Pankreatitis nach ERCP adjusted odds ratios 1 Bezogen auf Pankreatitisrate von 1.1% eines low-risk-patienten (männlich, erhöhtes Bilirubin, einfache Kanülierung) weiblich Weiblich + normales Bilirubin Weiblich + normales Bilirubin + SOD Risikoreduktion: bei hohem Risiko 2-4 Erfahrener Untersucher Indomethacin (rektal) prophylaktische Pankreasgangschutzdrainage Weiblich + normales Bilirubin + schwierige Kanülierung Weiblich + normales Bilirubin + SOD + schwierige Kanülierung Aber: die frühe ERCP mit Sphinkterotromie bei akuter biliärer Pankreatitis reduziert die Komplikationsrate um 13 % und die Mortalität um 4% (Metaanalyse) 5 8

9 Cholangiolithiasis bei Caroli- Syndrom : 65jährige Patientin Multiple Steine in sackförmig dilatierten Segmenten 1-3 Teilextraktion und Spülung über nasobiläre Sonde dann ggf. weiter mit ESWL Nasobiliäre Sonde 2 Tage später 9

10 Choledocholithiasis bei Gastrektomie mit Roux-Y- Anastomose bei einer 86jährigen PTCD: Tonnenkonkremente im GG Fragmentierte Steine nach ESWL in ITN Der perkutane Zugang war für die Pat. wesentlich besser tolerabel als die hier wg. Verwachsungen schwierige Ballon- Enteroskopie Perkutane Ballon-Sphinkteroplastie Entfernung der Konkremente mit Ballon Gallenwege steinfrei 6mm 8mm 10mm 12mm 10

11 Postoperative Komplikationen: Fistel Meist akut nach Leber-Teilresektion, Cholecystektomie, Lebertransplantation (Choledochusanastomose), aber auch interventionellen Eingriffen (RFA) Endo-Therapie: Druckentlastung durch Drainage, selten Verklebung erfoderlich Leckage nach Segmentresektion 4a Drainage Bypass-Drainage der Segmente

12 Cholo-Pleurale Fistel nach RFA ± cyber knife bei HCC 75jährige Patientin mit galligem Pleuraerguss Pleuradrainage F: Fistel H: Höhle nach RFA ± cyber knife E F H c A externe nasobiliäre Sonde A: Clips nach Hemihepatektomie links S S: Hilusstenose, hier nicht sichtbar c E: chologener Pleuraerguss c: Markierungsclips für cyber knife-resektion Interne biliäre Drainage 12

13 Fistel nach CHE (Luschka) Fistelpersistenz trotz allgemeiner Gangdrainage (Druckentlastung) Direkte Gangdrainage 6 Tage später: dicht 13

14 Postoperative Komplikationen: Narbige Stenose Meist 1-3 Monate nach chirurgischen Eingriffen: ca % nach LTx, 0.1% nach CHE Choledochus-Anastomosenstenose vs. ITBL (Ischemic Type Biliary Lesion) Endo-Therapie: forcierte Ballon-Dilatation initial Drainage mit Plastikstents, multiple Plastikstents bei DHC-Stenosen Choledochus: max. 1 Jahr, dann temp. Metallstent Ziel: Offenheit ohne Drainage (Drainagen = Infektionsgefahr) ITBL 3 Monate nach LTx Drainage D. hep. sinister 3.5cm-Stenose DHC und D. hep. sinister 14

15 Narbige Choledochus- Anastomosenstenose nach LTx 45jährige Patientin 2 Monate nach LTx 1cm-Stenose Ballondilatation multiple Stents 15

16 Biliary cast = ischämische Nekrose des GG-Epithel Biliary Cast 51j. Patient Gallenwege links Cast in allen Gallenwegen Z.n. nekrot. Pankreatitis 2011 Jetzt: KM-Aussparungen Bilirubin 47 mg/dl GOT/GPT normal MRT/MRCP Sekundär sklerosierende Cholangitis mit Stenosen und Erweiterungen der intrahepatischen Gallenwege 16 Ausguss präparat der linksseitigen Gallenwege

17 Postoperativer Situs: ERCP nach biliodigestiver Anastomose Ballon-Enteroskopie Erreichbarkeit der Anastomose in 90-95% Effektive Therapie möglich in 70-80% Weite BDA bei Z.n. Whipple- OP 30jähriger Patient mit PSC: Z.n. Resektion Choledochus und Hepatikusgabel bei GG-Adenom mit HIEN : Adenom-Rezidiv an Anastomose Eher enge Anastomose 17

18 ERCP und PTCD im Rendezvous 75j Pat. mit GG-Obstruktion durch Lymphom Z.n. Gastrektomie bei MagenCA mit Roux-Y-Rekonstruktion Darstellung über PTCD Rendezvous PTCD-ERCP Stenose Drahtsondierung nach Papilllotomie 18 Implantation eines Metallstent

19 Chronische Cholestase: Papillenadenom bei einer 69jährigen nach 2 Wochen Gallengang Pankreasgang nach 7 Monaten 19

20 Chronische Cholestase Entzündlich GG-Stenosen Diagnostik! maligne Chron. Kopf-Pankreatitis: OP? PSC: Dilatation dominanter Stenosen, Krebsfrüherkennung Autoimmune Cholangitis: Corticoide Pankreaskarzinom Cholangiokarzinom (CC) Metastasen IPNB (Intraduktal Papillar Neoplasia of the Bile duct) keine dauerhaft ableitende Verfahren palliativ dauerhaft ableitende Verfahren, wenn inoperabel 20

21 Endoskopie beim CC Diagnostik Kombination von Bildgebung und Histologie Bildgebung zum Nachweis eines Tumors oder einer malignen Stenose Modalität Sensitivität Spezifität Genauigkeit EUS (IDUS?) 79% 62% CT 77% 63% MRCP 85% 71% 76-88% ERCP 85% 75% 72% PET/CT 93% 93% Histologie durch ERC Modalität Sensitivität Spezifität Bürstenzytologie 35-70% >90% Zangenbiopsie 43-88% >90% Die Sensitivität steigt mit der Zahl der Biopsien! 21 Übersicht: Z Gastroenterol 2008;46:58-68

22 Herkömmliche Zangenbioposie Fortschritte der Endoskopischen Diagnostik beim CC Cholangioskopie Spyglass- Cholangioskopie Vorteile: Hygiene (Einmalmaterial) in 2 Ebenen steuerbar Beurteilung von intrahepatischen Segmenten Arbeitskanal 1.2mm 22

23 Fortschritte der Endoskopischen Diagnostik beim CC Cholangioskopie: Inspektion 66jährige Pat. mit segmentaler Dilatation der Segmente S2/S3 (links) bei unklarer Stenose. Kein Tumor in CT/MRT 23

24 Dominante Stenose bei PSC: Cholangioskopie und Biopsie 30jähriger Patient mit dominanter Stenose im prox. Gallengang bei PSC: Adenom mit HIEN 24

25 Cholangiozelluläres Karzinom Karzinome des intra- und extra-hepatischen GG-Systems sind die fünfthäufigsten GI-Tumore ~67% Gallenblasen-Karzinome ~33% Gallengangskarzinome 22% hiläre GG-Karzinome (Klatskin-Tumore) 8% sind distale extrahepatische GG-Tumore 3% sind intrahepatische GG-Tumore de Groen PC et al. NEJM 1999;341:

26 Cholangiozelluläres Karzinom i.d.r. Adenokarzinom, Inzidenz 2-5 / Prognostisch ungünstige Lage: 2/3 perihilär = Klatskin-Tumor Tumorausbreitung überwiegend infiltrativ entlang der Gallenwege mit konsekutiver refraktärer obstruktiver Cholestase Bismuth-Corlette Haupttodesursachen: lokale Tumorkomplikationen o Septische Cholangitis o Leberversagen Typ I Typ II Bei Diagnosestellung: o LK-Metastasen 30-50%, Fernmetastasen <20% o meist (70-80%) nicht kurativ operabel wg. Infiltration der segmentalen intrahepatischen Gallenwege Typ IIIa Typ IIIb Medianes Überleben bei nicht-resektablem Tumor : o ca. 3 Monate ohne Therapie o 4-6 Monate mit biliärer Drainage o 8-11 Monate mit Drainage und Chemotherapie Typ IV 26

27 Endoskopie beim nicht resektablen GG-Krebs Drainage ist die Basis Metall Plastik Verdopplung des Überleben durch Drainage Drainage = Voraussetzung für alle weiteren Therapien 27

28 Photodynamische Therapie (PDT) Systemisch-intravenöse Gabe eines Photosensitizers (Photofrin II, Foscan ) reichert an im Tumorgewebe Licht gegen Krebs ERCP mit lokaler Laserbelichtung der Stenose(n), anschließend Drainage Mechanismus: Aktivierung des PS durch Licht, Energieabgabe an O 2 1 O 2 1 O 2 bewirkt Apoptose, Nekrose und Inaktivierung des PS 28

29 505 Patienten in 8 Studien, davon 3 RCTs Medianes Überleben von ca. 15 Monate statt ca. 4-6 Monate mit alleiniger Drainage Abnahme der Cholestase, erleichterte Drainage, Verbesserung der Lebensqualität Cholangiocelluläres Karzinom Palliative Therapie: PDT Palliative Therapie - nicht-resektables CC: Wiederholung möglich mit Tumoransprechrate von ca. 75% Nebenwirkung: Lichtempfindlichkeit, aber keine Toxizität! 29

30 Cholangiocelluläres Karzinom Palliative Therapie: PDT 321 Patienten: 237 Gallenwegskarzinom, 84 Gallenblasenkarzinom R0 RTx CTx Resektion R1/R2 Stents allein PDT PDT R0 > R1/R2 = PDT > CTx > Stents allein Matull et al., Liver intern 2010: Witzigmann et al., Ann Surg 2006 (n=142) 30

31 Cholangiocelluläres Karzinom Palliative Therapie: PDT Großhadern Patienten nur Klatskin, alle mit Stent R0 > R1 = PDT > CTx / BSC Nur Stent R1 R0 PDT CTx 31

32 Cholangiocelluläres Karzinom Kombination: PDT + Chemotherapie? CTx + PDT (n=11) PDT + CTx n=28 CTx (n=84) PDT n=30 Knüppel et al., Gastroenterol Res Pract 2012 Großhadern

33 Endoskopie gegen Gallengangkrebs Ausblicke? Bessere endoskopische Diagnostik: Konfokale Laserendomikroskopie? Bessere Therapie: Kombination von Chemotherapie und interventioneller Therapie (PDT)? Photochemische Internalisierung (PCI) von Chemotherapeutika durch Laser? Radioaktive Drainagen zur lokalen Brachytherapie? 33

34 Endoskopie bei Gallenwegserkrankungen Danke 34