Parallel Sessions Gallenblase und Gallenwege

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1 Parallel Sessions Gallenblase und Gallenwege H. Frühauf Symposium Vereinigung Zürcher Internisten 28. Januar 2016 Abteilung für Gastroenterologie Universität Zürich

2 Definitionen Ikterus Gelbfärbung von Skleren / Haut / Schleimhäuten infolge Hyperbilirubinämie Cholestase Behinderung des Galleabfluß (Hepatozyt / Gallenwege)

3 Cholestase: Definition Gestörte Bildung, Sekretion od. Abfluß von Galle in Darm pathologisch Histologisch Galle in Lebergewebe physiologisch Verminderte hepatische Sekretion von Wasser und darin gelösten Bestandteilen klinisch Rückstau gallepflichtiger Subst. im Blut Mangel funkt. wichtiger Gallebestandteile im Darm

4 Differentialdiagnose des Ikterus prähepatisch Bilirubinprod. hämolytische Anämien ineffektive/dys- Erythropoese - Vit. B12 / Folsäure - Bleiintoxikation - Porphyrie Polytransfusion Traumatisierung Hämatome intrahepatisch obstruktiv - postoperativ Strikturen (PSC) - Malignome, LK / Metastasen nichtobstruktiv posthepatisch Verschlußikterus benigne - intraduktal - Cholelithiasis - Strikturen - Parasiten - duktal - Ganganomalien - Zysten, P itis maligne - Pankreas-/GB-Ca - HCC / CCC - LK / Filiae / infil. Tu

5 k ö r p e r l i c h e U n t e r s u c h u n g Aspekt Haut- und Sklerenikterus DD Hautverfärbungen (Karotin) Kratzeffloreszenzen Leberhautzeichen Bronzehaut Kayser-Fleischer- Kornealring Dyspnoe / Zyanose Gesichtsdysmorphien Befund Hepatomegalie (diffus / fokal) Splenomegalie DD hämatologische Systemerkr. Aszites Fieber vergrößerte Gallenblase - dolent: MURPHY - indolent: COURVOISIER

6 Cholecystolithiasis

7 Schmerzmuster Gallenkolik, Ileus Kolik Obstruktion, Hyperperistaltik Gallenblase Perforation Entzündung Ulkus Cholecystitis Appendizitis Pankreatitis Divertikulitis

8 Akutes Abdomen Akuter, heftiger Schmerz Erbrechen Stuhlverhalt Abwehrspannung Evt. Schock Sepsis

9 Begleitsymptom Erbrechen Schmerz vor Erbrechen Meist Chirurgie Erbrechen vor Schmerzen Meist Medizin

10 Gallensteine Prävalenz % Symptome ~ 30 % Asymptomatisch Symptome 2-4% / J Choledocholithiasis % Cholecystitis 1-3 % Cohen S Gastrointest Endosc 2002; 56:803-9; Ko CW Gastrointest Endosc 2002; 56:165-9

11 Cholecystitis

12 DD Cholecystitis - Choledocholithiasis Cholecystitis Anhaltende Schmerzen Fieber Epigastrische Schmerzen Vegetative Symptome (Erbrechen,...) Choledocholithiasis Intermittierende Schmerzen, Koliken Ausstrahlung in Rücken Dunkler Urin Stuhlentfärbung

13 Gallensteine und akute Cholecystitis Akute Cholezystitis bei Cholelithiasis 1-3 % Erreger: E. coli ~ 70 % Enterococcen ~ 15 % Bacteroides, Klebsiellen Komplikationen: - GB-Empyem, Gangrän (Alter! D. mell.) - Leberabszess (Gedeckte Perforation) - Steinperforation (Aerobilie!, Duod./Kolon) - Gallensteinileus - Mirizzi-Syndrom - Choleodocholithiasis: Ikterus Cholangitis - Biliäre Pankreatitis - Chron. Cholezystitis, Porzellan-GB: Ca

14 GB-Polypen

15 GB-Polypen 1-5% Sono-Zufallsbefund (10% bei Asiaten) Mehrheitlich nicht-neoplastische Läsionen (Cholesterol, Adenomyom, entzündlich, Gallensteine) Cave: Adenocarcinom Schlechtes Ansprechen von Gallenwegs-Ca auf adjuvante RCT à OP in frühem Stadium! GB-Ca: 5J-ÜLR: 0-10%! US: Sens.: 60-74% Spez.: 75-77% EUS: 79% 86% Chrestiana D, Am Surg 2015; 81:101-3

16 GB-Polypen maligne 9.6% Ca neoplastisc h nichtneoplastisc h 50% Cholesterolpolypen benigne Chrestiana D, Am Surg 2015; 81:101-3

17 Differentialdiagnose Ikterus prähepat. intrahepat. posthepat. Bili, - indirekt --- Bili, - direkt --- Bilirubin i.u. --- Urobilinogen n.n. Urin normal dunkler bierbraun Stuhl dunkel hell hell sonst. LDH, Reti GPT, GOT AP, GGT

18 DD Ikterus Labordiagnostik GPT (GOT) GOT GPT Bili AP GGT LDH ChE Diagnose < 1 nl Hepatitis > 1 Zirrhose ( ) > 1 ( ) nl/ med.-tox. > 1 nl/ Alkohol ( ) IgG4-Chol. PBC / PSC < 1 ( ) nl Verschluß

19 Abklärung erhöhte Cholestaseparameter Postprandial Alter >60 Schwangerschaft Blutgruppe 0/B Keine Obstruktion PBZ AMA, IgM - - Biopsie - GGT Ausschluss physiologischer Ursachen Noxen, Medikamente Sonographie Sarkoidose Tuberkulose Pilzinfektion Amyloidose Lymphom Metastasen HCC Knochenerkrankungen, Wachstum Anabolika/ Kontrazeptiva Amoxicillin/CS Allopurinol Captopril Chlorpromazin Diltiazem ObstruktionErythromycin Flucloxacillin Imiprimamin Bildgebung Indinavir MDMA Phenytoin TPM-SMX Op ERCP... /- Biopsie MRCP PSC Pratt, NEJM 2000; 342:1266 Sung, Clin Chem Lab Med 2005; 43):1274

20 Choledocholithiasis ERCP-Management Komanduri S, Cote G, AGA PG-Course 2014