GALLENCHIRURGIE, PORTALE HYPERTENSION. Semmelweis Univ. Klinik für Transplantation und Chirurgie

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1 GALLENCHIRURGIE, PORTALE HYPERTENSION Semmelweis Univ. Klinik für Transplantation und Chirurgie

2 Cholezystolithiasis: Konkrementen in der GB Prävalenz: Ätiologie: in Mitteleuropa ca. 20%, Frauen 2-3x häufiger individuelle Prädisposition 6-F-Regel: Female (weiblich)- fat(obes)- forty(>40)- fertile(fruchtbar, Kinder) - family (fam. Belastung)-fair (heller Typ) Klinik: symptomatisch, asymptomatisch Leitsymptome: Kolikschmerz Punktum max. - R Oberbauch Ausstrahlung - R Schulter, Flanke Zunehmender Intensität Nach Fettreiche Mahlzeiten

3 Chirurgie des Gallensteinleidens Operative Therapie Ø Laparoskopische Cholezystektomie (CHE) Standardtherapie des symptomatischen Gallenblasensteinleidens Ø häufigste OP nach Appendektomie Ø erste CHE berliner Chirurg Carl Langenbuch Ø erste laparoskopische CHE böblinger Chirurg Eric Mühe Ø Chemische Litholyse und ESWL heute praktisch keine Bedeutung mehr

4 Laparoskopishe Cholezystektomie Fassen der Gallenblase am Fundus

5 Laparoskopishe Cholezystektomie Calot-Dreieck aufgespannt, D. cysticus, A. cystica freiprepariert

6 Laparoskopishe Cholezystektomie D. cysticus und Art. Cystica mit Clips verschlossen

7 LaparoskopisheCholezystektomie Es wird die Gallenblase aus dem Leberbett herausgelöst

8 LaparoskopisheCholezystektomie Entfernen der Gallenblase aus der Bauchhöhle mittels Extraktionsbeutel

9 Offene Cholezystektomie Offene technisch einfache Cholezystektomie Tondelli: Gallenwegschirurgie, Springer

10 Choledocholithiasis: Konkrementen in den Gallenwegen Ursachen: häufig sekundär aus der GB, primäre Gallensteine bei Infektionen (2-3%) Klinik: schmerzhaften Ikterus, Kolik, Cholangitis, Juckreiz (Anstieg der Gallensäuren im Plasma!) Diagnostik: erhöhtes Bilirubin + Cholestaseparameter (AP, GGT) Sono, ERCP, MRC, DD: stenotisierende Tumoren (GG, Pankreas) Therapie: endoskopische Steinextraktionen (ERCP+EPT) +CHE (therapeutisches Splitting)

11 Gallenblasenhydrops Irreversible Steineinklemmung im Ductus cysticus Stau des Gallensekretes in der Gallenblase Klinik: Durch den raschen Druckanstieg - starke, dauerhafte Schmerzen Die gestaute, druckdolente Gallenblase ist durch die Bauchdecke zu tasten Diagnostik: Sonographie Therapie: laparoskopische Cholezystektomie

12 Gallenblasenempyem Durch eine Infektion der Gallenblase bei bestehendem Hydrops entsteht das GB-Empyem Symptome: Fieber, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Leukozytose, CRP Komplikationen: Gangrän der GB, Perforation und Sepsis Therapie: sofortige lap. CHE ggf. mit Konversion zur offene CHE

13 Cholezystitis Akute Cholezystitis - Entzündung der GB-Wand Ätiologie: 90% Cholelithiasis, Obstruktion der D. zystikus Klinik: akute Oberbauchschmerzen, Fieber, Leukozytose Murphy -Zeichen akut auslösbaren Schmerz im r. Oberbauch bei Palpation Diagnostik: Leukozyten, CRP, BSG, Sonographie: Gallensteine Verdickung der GB-Wand auf >3mm pericholezystitische Flüssigkeit Therapie: -Analgetika + -Antibiotika (gramnegativen auch) + -Chenodesoxycholsäure (verändert die Lithogenität der Gallensäuren!) Cholezystektomie: zügig (72 St.) oder nach 4-6 Wochen

14 Akute Cholezystitis Abdomensonographie Verdickung der GB-Wand mit GB-Hydrops Hanbidge A E et al. Radiographics 2004;24:

15 Chronische Cholezystitis chronische Entzündung der GB-Wand bei Cholelithiasis (90%) Klinik: Symptome oft atypisch, mehrere Schmerzattacken, Druckgefühl, Unverträglichkeit von fetten Speisen Diagnose: Sonographie, Schrumpfgallenblase, cave GBCa! Therapie: CHE (lap. oder offen) Posttraumatische Cholezystitis: ohne Konkrementen nach schwere Traumen, nach Verbrennungen, lange Beatmung

16 Gallenblasenperforation Infolge von Entzündung, Wandgangrän, Drucknekrosen Perforation in Duodenum, Magen, Jejunum, Kolon Klinik: - kurzes, schmerzfreies Intervall zum Zeitpunkt der Perforation, wenn der Druck in der GB nachlässt - akutes Abdomen - bei freier Perforation, Peritonitis - aszendierende Cholezystitis bei Perforation in den GI-Trakt Hanbidge A E et al. Radiographics 2004;24:

17 Gallensteinileus Seltene Komplikation der GB-Perforation Dünndarm, rechte Kolonflexur Cholezystointestinalen Fistel Klinik: Ileus, akutes Abdomen Diagnostik: Abdomenleeraufnahme, CT Therapie: Laparotomie

18 Mirizzi-Syndrom Verschlussikterus durch Einklemmung eines Steines im D. Cysticus oder Infundibulum Klinik, Diagnostik: Bild eines Verschlussikterus, erhöhte Cholestaseparameter, Sono, CT, ERCP Differenzialdg: GG-Tumoren Therapie: offene Lap., exploration der Gallenwege

19 Gallenwegstumoren Ø Inzidenz in Deutschland: 2-4/ Einwohner Ø Karzinome der intra- und extrahepatischen Gallenwege -- die 5. häufigsten Tumoren des GI-Traktes, davon -- 22% hiliäre GGkarzinome (Klatskin- Tumor) Ø Leitsymptome (unspezifisch und spät): Ikterus Gewichtsabnahme Pruritus

20 Chirurgie der Gallenwege Lokalisation extrahepatischer Gallengangstumore Ø Proximales Drittel (56 %) Ø Mittleres Drittel (13 %) Ø Distales Drittel (18 %) Diffus 13,1 % Unbestimmt 0,5 % R. Reding et al. Ann Surg

21 Klatskin Tumor KLATSKIN G (1965). "Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features". Am. J. Med. 38:

22 Klatskin-Tumor Sonographie, CT-KM, MRCP, ERCP Isoechogenes, zentral sitzendes Gallenwegstumor meistens mit Aufstau des rechten und linken Gallenwegs

23 Klatskin Tumor Operatives Vorgehen Exploration --- Peritonealkarzinose? Radikäle Lymphadenektomie im Leberhilus DHC+ Hepatikusgabelresektion (SS distal+proximal Erw. Hemihepatektomie rechts (links) + (Segm I.!)

24 Leberresektion beim Klatskin-Tumor

25 Klatskin Tumor Palliative Maßnamen Cheng et al. Gastrointestinal Endoscopy - 56, ( 1) (July 2002)

26 Gallenblasenkarzinom häufigstes Malignom der Gallenwege 7. Stelle Malignome GI-Trakt Frauen : Männer = 2-3 : 1 Adenoca. (papillär, tubulär, nodulär) Häufigkeit steigt Dekade 60% Fundus, 10% Körper, 10% Hals assoziiert mit p53- + K-ras-Mutation aggressive peritoneale Aussaat (cave: Trokar-Metastasen!)

27 Gallenblasenkarzinom Risikofaktoren Cholecystolithiasis (Dauer) Chronische Cholecystitis Porzellangallenblase Gallenblasenpolypen (Größe, >1 cm) Anomalie des Konfluenz von D. choledochus + pancreaticus (Reflux) Adenomyomatose der Gallenblase, Malfomationen Entzündliche Darmerkrankungen

28 Gallenblasenkarzinom OP Indikationsstellung T1a - Cholecystektomie T1b + T2 - erweiterte Resektion + Lymphadenektomie T3 + T4 radikale Resektion (?) (Leber, Gallengang, Pankreas, )

29 Gallenblasenkarzinom Operation - Leberresektion

30 Chirurgie der Gallenwege Operatives Vorgehen bei extrahepatischer Gallengangstumore ØProximales Drittel (56 %) ØGG+LA+Leberresektion ØMittleres Drittel (13 %) ØGG+LA+ (Leberesektion?) ØDistales Drittel (18 %) ØGG+LA+Whippel sche Op

31 Zusammenfassung Maligne Gallenwegstumore weiterhin schlechte Prognose R0 Resektion entscheidend Interdisziplinäre Konzepte notwendig Indikation zur Transplantation beim Klatskin- Tumor im Einzelfall (Mayo-protocol) Transfer an ein spezialisiertes Zentrum!

32 Portale Hypertension: chirurgische Aspekte Leberzirrhose Komplikationen Aszites Blutungen Portale hypertension ohne Zirrhose: z. B. Pfortaderthrombose Lebertransplantation

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35 Schunt Chirurgie

36 Peritoneo-jugulare Schunt Denver-Schunt

37 Indikationen für LeberTX