Falk Gastro-Kolleg. Leber und Gallenwege. Das Gallensteinleiden

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1 Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Das Gallensteinleiden Zusammenfassung Gallensteine sind ein häufiges Phänomen in Ländern westlicher Zivilisation, jedoch nur bei der Minderheit der Steinträger als Krankheit zu werten. Am häufigsten sind Cholesterinsteine der Gallenblase, die nur bei etwa jedem dritten Patienten symptomatisch werden. Erst dann besteht eine Behandlungsindikation (in der Regel die laparoskopische Cholezystektomie). Die meisten Gallengangssteine werden endoskopisch entfernt. Hier ist es wahrscheinlich indiziert, auch den asymptomatischen Stein zu entfernen, insbesondere bei jüngeren Menschen. Die wesentlichen Komplikationen der Gallensteine sind die akute Cholezystitis, der Gallengangsverschluss mit und ohne Cholangitis und die biliäre Pankreatitis. Sie werden neben initialen systemischen Therapien (Antibiotika und Analgetika) in der Regel ebenfalls minimalinvasiv behandelt (laparoskopische Cholezystektomie und endoskopische Steinentfernung bzw. Drainage). Prof. Dr. T. Sauerbruch Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik I Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Str Bonn Schlüsselwörter Gallenblasensteine Gallensteinleiden Ursodeoxycholsäure Sonografie Cholezystektomie Gallengangssteine Prävention Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg Titelbild: Carl Langenbuch ( ), der 1882 die erste Cholezystektomie durchführte (Berl Klin Wochenschr 1882; 19: ) 10

2 Das Gallensteinleiden Gallensteine sind in den Ländern westlicher Zivilisation eine häufiges Phänomen % der deutschen Bevölkerung haben Gallensteine, und es werden über Cholezystektomien jährlich in Deutschland durchgeführt. Einleitung Die Gallensteine können von ihrer chemischen Zusammensetzung, von ihrer Lokalisation oder von ihrer Assoziation zur Klinik her unterteilt werden in: Cholesterinsteine, schwarze Pigmentsteine, und braune Pigmentsteine, in: Gallenblasen- oder Gallengangssteine, in: symptomatische oder asymptomatische Steine. Steine in der Gallenblase sind mit Abstand die häufigsten Steine des biliären Systems, über 80% sind Cholesterinsteine. Sie enthalten mehr als 50%, meist mehr als 80% Cholesterin (Abb. 1, 2). Abb. 1 Zwei reine Cholesteringallenblasensteine (links, Mitte) und ein Cholesteringallenblasenstein mit einer Pigmentschale (rechts) Abb. 2 Schnitt durch einen Cholesteringallenblasenstein, der zeigt, wie mit dem Wachstum des Steins von der jeweiligen Oberfläche her, bedingt durch das unterschiedliche Milieu der umgebenden Galle, Pigmentschalen eingelagert werden. 11

3 10 20% sind schwarze Pigmentsteine aus polymerisiertem Calcium-Bilirubinat (Abb. 3). Etwa 70% der Gallenblasensteine rufen keine eindeutigen, auf die Konkremente zu beziehende Symptome hervor. Abb. 3 Frisch entfernte Gallenblase mit zwei schwarzen Pigmentsteinen Gallengangssteine sind entweder aus der Gallenblase abgewanderte Cholesterinsteine oder primär in den Gallengängen gebildete braune Pigmentsteine oder gemischte Steine, d. h. Steine mit einem aus der Blase abgewanderten Cholesterinsteinkern und einer unterschiedlich dicken, braunen, im Choledochus entstandenen Pigmentschale (Abb. 4). Gallengangssteine werden häufiger als Gallenblasensteine symptomatisch; man nimmt an, bei mindestens jedem zweiten Patienten. Abb. 4 Brauner Gallenstein, der um einen aus der Gallenblase abgewanderten Cholesterinstein (Pfeil) im Gallengang gewachsen ist Pathogenese der Gallensteine Die Entstehung von Steinen läuft über das Ausfallen kleinster Partikel, die zum Nucleus des Steinwachstums werden, sowie über die Retention dieser Partikel im biliären System und das Anwachsen zu nachweisbaren Konkrementen. Dabei spielen Stoffwechseldefekte, die teilweise einen genetischen Hintergrund haben, aber auch Infektionen der Gallengänge eine Rolle. 12

4 Cholesterinsteine der Gallenblase entstehen, weil der Mensch als Spezies Gallensteinträger verstärkt im Vergleich zu den anderen Lipiden der Galle (Gallensäuren und Phospholipide) zu viel Cholesterin in die Galle sezerniert. Die in der wässrigen Galle primär unlöslichen Cholesterinmoleküle können dann nicht mehr über Mizellen mithilfe der Gallensäuren und Phospholipide solubilisiert werden (Cholesterinübersättigung der Galle). Die zugrunde liegenden Defekte sind teilweise bekannt, z. B. der gestörte Transport von Gallensäuren, Phospholipiden oder Cholesterin aus der Leberzelle in den Gallecanaliculus über die gut definierten ABC-Transporter (ABC G5/G8 für Cholesterin, ABC B11 für Gallensäuren und ABC B4 für Phosphatidylcholin). Gallensteine haben eine erbliche Komponente, vor allem aufgrund angeborener Defekte der Lipidsekretion der Leberzellen. Sie macht ungefähr 25% der Steinentstehung aus. Interessant ist, dass bei Gallensteinträgern tatsächlich Varianten des kürzlich entdeckten Cholesterintransporters ABC G5/G8 gehäuft vorkommen. Seltener sind Varianten im ABC B4-Gen (Phospholipidtransporter) oder ABC B11-Gen (Gallensäurentransporter), die zur Steinbildung, aber auch zur intrahepatischen Cholestase führen können. Nicht jede Cholesterinübersättigung der Galle führt zur Steinbildung. Hinzu kommen weitere Faktoren, die das Ausfallen von Cholesterinkristallen begünstigen, so z. B. eine vermehrte Muzinbildung oder eine Motilitätsstörung der Gallenblase (die Mehrzahl der Steinträger hat eine verminderte Gallenblasenentleerung). Dies begünstigt das Heranwachsen der Steine in der wandnahen Schleimschicht. Es gibt bestimmte Risikokonstellationen für diesen Vorgang (siehe Tab. 1). P Die meisten Gallenblasensteine entstehen durch eine Cholesterinübersättigung der Galle und eine gestörte Motilität der Gallenblasenwand. Risikokonstellationen für Gallensteine Tab. 1 Alter Geschlecht Schwangerschaft, orale Kontrazeptiva und Östrogengabe Positive Familienanamnese Schnelle Gewichtsreduktion Diabetes mellitus Fettstoffwechselstörung Leberzirrhose Langzeitparenterale Ernährung Medikamente (z. B. Somatostatin und Analoga) Bewegungsarmut und Übergewicht Morbus Crohn, chronische Hämolysen zunehmende Prävalenz von Gallensteinen mit den Lebensjahren Bei Frauen 2 3-mal häufiger, vor allem bei jungen Steinträgern erhöhte Cholesterinsekretion und Motilitätsstörung der Gallenblase genetische Faktoren etwa 25% des Risikos der Steinbildung (komplexer genetischer Hintergrund) vermehrte Muzinbildung und vermehrtes Ausfallen von Cholesterinkristallen in der Gallenblase Hypertriglyzeridämie, Motilitätsstörung der Gallenblase erhöhte Serumtriglyzeride verminderter Transport von Lipiden in die Galle, Motilitätsstörung der Gallenblase, vermehrte Hämolyse verminderte Gallenblasenmotilität verminderte Gallenblasenmotilität erhöhte Cholesterinsekretion, Motilitätsstörung der Gallenblase Pigmentsteine, vermehrte enterohepatische Zirkulation von Bilirubin bzw. vermehrter Anfall von biliärem Bilirubin 13

5 Schwarze Pigmentsteine bestehen aus polymerisiertem Calcium-Bilirubinat (Abb. 3). Ihnen liegt der vermehrte Anfall von Bilirubin in der Galle zugrunde, vor allem durch Erkrankungen, die mit einer Hämolyse einhergehen oder durch Erkrankungen, die zu einer vermehrten enterohepatischen Zirkulation von Bilirubin führen (z. B. Morbus Crohn). Extrahepatische Gallengangssteine (Abb. 4) beruhen zumindest teilweise auf dem o. g. Pathomechanismus, wenn es sich um aus der Blase abgewanderte Steine handelt. Ist dies nicht der Fall, d. h. sind die Steine in den Gängen primär entstanden, so handelt es sich um Infektsteine. Durch bakterielle Besiedelung der Gallengänge kommt es zu einer Dekonjugation von Bilirubin durch bakterielles Enzym. Diese Situation begünstigt das Ausfallen von unkonjugiertem Calcium-Bilirubinat zusammen mit Calciumseifen, Cholesterin, gesättigten Fettsäuren und anderem organischem Material. Die so zusammengesetzten Steine nennt man braune Pigmentsteine. Die Pathogenese von Steinen in den intrahepatischen Gängen ist wahrscheinlich ähnlich, mit Ausnahme der seltenen genetischen Form (siehe Abb. 5), die auch zu intrahepatischen Cholesterinsteinen führen können. Begünstigt werden solche Steine durch anatomische Defekte, die zur Stase führen, wie Zysten oder Stenosen der Gänge. P Gallengangssteine entstehen u. a. durch eine bakterielle Fehlbesiedelung. Abb. 5 Intrahepatische Steine (Pfeile) bei einem Patienten mit biliärem Phospholipidmangel durch Mutation des Gens (ABC B4) für den Phospholipidtransporter des Hepatozyten Symptome Es gibt zwei Arten von Symptomen: alleinige Schmerzen und Komplikationen des Steinleidens, die nicht nur Schmerzen, sondern auch eine Reihe anderer Beschwerden hervorrufen, wie Ikterus, Fieber, Pankreatitis, oder auch zu einer Systemerkrankung führen, wenn es sich um septische Zustände handelt. Der von der Gallenblase ausgehende biliäre Schmerz ist das typische Symptom, das gezielt erfragt werden sollte, weil nur bei solchen Patienten die Cholezystektomie auch erfolgreich die Beschwerden unterbricht bzw. deren Wiederauftreten verhindert. Es handelt sich um gut erinnerliche Schmerzen im rechten Oberbauch oder rechten Epigastrium, die mindestens 15 Minuten anhalten und auch in den Rücken ausstrahlen können. Durch gemeinsam verschaltete Afferenzen mit Hautsegmenten (über dem rechten Schulterblatt) kann es auch dort zu ziehenden Schmerzen kommen. Wichtig ist es, diese Beschwerden von weniger charakteristischen Beschwerden, z. B. als Teil eines irritablen Darmsyndroms, zu unterscheiden. P Biliäre Schmerzen sollten gezielt erfragt werden. Schmerzen, die durch extrahepatische Gallengangssteine hervorgerufen werden, haben einen ähnlich starken Charakter, und werden aber mehr in das Epigastrium lokalisiert. 14

6 Die typische Komplikation von Gallenblasensteinen ist die Cholezystitis (Abb. 6), hervorgerufen durch einen Zystikusverschluss. Sie beginnt mit dem oben geschilderten biliären Schmerz, der viszeraler Natur ist, d. h. dumpf und unscharf lokalisiert, führt dann aber, sobald die Entzündung auf die Serosa übergegriffen hat, zu einem anhaltenden lokalisierten Schmerz, hervorgerufen durch einen lokalen Peritonismus. Typisch ist der lokalisierte deutliche Druckschmerz bei manueller Betastung oder Impression mit dem Ultraschallkopf im Bereich der gut zu identifizierenden verdickten Gallenblasenwand (Murphy-Zeichen). Abb. 6 Radiologie UK Bonn Im Infundibulum der Gallenblase eingeklemmter verkalkter Gallenblasenstein (links, Pfeil), der zu einer Cholezystitis mit deutlichem Serosaödem geführt hat (rechts, Pfeil) Komplizierte Gallengangssteine sind ebenfalls meist durch einen Gangverschluss entstanden. Sie führen dann zum Ikterus, zu Fieber und häufig auch zu Schmerzen im Oberbauch (Charcot sche Trias). Der Steinverschluss in der Vater schen Papille (Abb. 7) kann, muss aber nicht, eine biliäre Pankreatitis hervorrufen mit dem klassischen Zeichen der diffusen, anhaltenden, in den Rücken ausstrahlenden gürtelförmigen Schmerzen, verbunden mit deutlichem Meteorismus. Der gleichzeitige Ikterus, sofern er vorkommt, wird dann nicht nur als Verschlusssymptomatik, sondern auch als Zeichen der Begleitcholangitis gedeutet. Abb. 7 Prominente, entzündlich veränderte Papille mit eingeklemmtem Stein bei biliärer Pankreatitis (links), der nach endoskopischer Papillotomie (Mitte) mithilfe eines Dormiakorbs entfernt wird (rechts) 15

7 Diagnostik Gallenblasensteine werden primär sonografisch diagnostiziert (Abb. 8). Die Methode hat die höchste Sensitivität und Spezifität im Vergleich zu allen anderen Methoden. Radiologische Methoden (Computertomografie oder Abdomenleeraufnahme) sind nur indiziert, wenn spezielle Fragen anstehen, z. B. nach Verkalkung der Steine oder nach komplizierenden Umgebungsreaktionen (z. B. Pankreatitis). Auch für die Diagnose von Gallengangssteinen ist der Ultraschall neben Anamnese und klinischer Untersuchung die primäre Untersuchungsmethode. Die Steine können teilweise, vor allem, wenn sie lebernah oder intrahepatisch liegen, gut festgestellt werden, sind jedoch bei Lokalisation im papillennahen Gallengang häufiger vom Duodenum luftüberlagert. Hier weisen dann indirekte Zeichen, wie erweiterte Gallengänge, auf einen Stein. P Der perkutane Ultraschall ist der primäre diagnostische Schritt für alle Gallensteine. Zur Diagnostik von Gallengangssteinen folgen je nach a-priori-wahrscheinlichkeit nichtinvasive diagnostische Schritte (z. B. MRC) oder invasive Schritte (ERC). Abb. 8 Sonografische Diagnose eines typischen Cholesteringallenblasensteins (relativ viele interne Echos und klassischer Schallschatten) Die endoskopisch retrograde Cholangioskopie (ERC) hat eine hohe Sensitivität und Spezifität zur Diagnose von Gallengangssteinen, sollte aber wegen ihrer Komplikationsträchtigkeit nur bei hohem klinisch-laborchemischem Verdacht eingesetzt werden (Abb. 9). In dieser Situation ist der diagnostische Schritt dann gleich mit der Therapie, der endoskopischen Papillotomie, kombinierbar. Bei mäßigem oder geringem Verdacht auf Gallengangssteine sollten immer die Magnetresonanzcholangiografie (MRC) oder der endoskopische Ultraschall primär zum Nachweis oder Ausschluss von Gallengangssteinen eingesetzt werden (siehe Abb. 9, Tab. 2). Kriterien für eine Choledocholithiasis Tab. 2 Hohe Wahrscheinlichkeit einer Choledocholithiasis 1. Sonografisch erweiterter Gallengang (> 7 10 mm) + Hyperbilirubinämie + erhöhte γ-gt/alt 2. Gallengang > 10 mm + Gallenblasensteine + Koliken 3. Sonografischer Verdacht auf Stein im Gallengang Mäßige Wahrscheinlichkeit einer Choledocholithiasis Keine hohe oder niedrige Wahrscheinlichkeit Niedrige Wahrscheinlichkeit einer Choledocholithiasis 1. Gallengang normal weit 2. Cholestaseparameter normwertig 16

8 Symptome (Gallenkoliken) Abb. 9 Transkutane Ultraschalluntersuchung Laboruntersuchungen (Blutbild, γ-gt, AP, ALT, Bilirubin, Lipase) Starker Verdacht auf Gallengangsstein Siehe Tabelle 2! Mäßiger Verdacht auf Gallengangsstein Kernspintomografie oder Endosonografie Steinnachweis Präoperative ERC + Steinextraktion Laparoskopische Cholezystektomie Kein Verdacht auf Gallengangsstein Bei bestimmten Konstellationen, z. B. familiär gehäuften Steinen schon im jungen Alter, insbesondere, wenn es sich um die Kombination von Gallengangs- und Gallenblasensteinen handelt, oder auch bei Schwangerschaftscholestasen und Gallensteinen, sollte an genetische Ursachen (z. B. ABC B4-Gen) gedacht werden, ggf. unter vorheriger Bestimmung der Phospholipide in der Galle. Bei Patienten mit mutmaßlich biliärer Pankreatitis, d. h. Pankreatitis und gleichzeitige Gallenblasensteine, sollte eine ERC immer dann vorgenommen werden, wenn auch eine gleichzeitige Cholangitis vorliegen könnte, insbesondere bei Ikterus und weitem Gallengang. Bei rasch abklingender Pankreatitis reicht nach dem derzeitigen Konsensus eine ERC oder eine Endosonografie des Gallengangs. Therapie Gallenblasensteine Asymptomatische Gallenblasensteine müssen nicht therapiert werden. Dies ist weiterhin Konsens. Er beruht vor allem auf der Beobachtung, dass 70% aller Steinträger keine eindeutig auf die Gallenblasensteine zu beziehende Beschwerden bekommen und dass die Symptomatik bei etwa 90% der Patienten mit einer biliären Kolik und nicht mit einer Komplikation beginnt. Ausnahmen sind Patienten mit einer verkalkten Gallenblasenwand (Porzellangallenblase) (Abb. 10), Patienten mit über 3 cm großen Steinen oder Patienten mit Gallenblasenpolypen über 1 cm. P Asymptomatische Gallenblasensteine müssen mit wenigen Aus- nahmen nicht therapiert werden. 17

9 Abb. 10 Radiologie UK Bonn Großes, von einer Porzellangallenblase ausgehendes Karzinom, das tief in den rechten Leberlappen hineinwächst (Pfeil) In diesen drei Situationen ist das Risiko erhöht, ein Gallenblasenkarzinom zu bekommen bzw. auch schon zu tragen. Darüber hinaus sollte auch die steintragende Gallenblase nach erfolgreicher Entfernung von Gallengangssteinen entfernt werden, selbst wenn die Symptome primär nicht auf die Konkremente in der Gallenblase zu beziehen waren, da nach EPT das Risiko bei Cholelithiasis, eine Cholezystitis zu bekommen im Bereich von 15% liegt. Diskutiert wird, ob auch bei Patienten mit besonders kleinen Steinen und guter Gallenblasenkontraktion wegen des Risikos, eine Pankreatitis zu entwickeln, auch zur prophylaktischen Cholezystektomie geraten werden sollte. Dies ist aber noch nicht in die Leitlinien zur Behandlung der Gallensteine der DGVS eingeflossen. Patienten, die typische Beschwerden haben (s. o.), werden laparoskopisch cholezystektomiert. Die laparoskopische Cholezystektomie sollte, wenn möglich, auch bei der akuten Cholezystitis durchgeführt werden. P Die Therapie der Wahl der symptomatischen Cholezystitis ist die laparoskopische Cholezystektomie. Bei der akuten Cholezystitis wird die frühe elektive Cholezystektomie, d. h. innerhalb von 72 Stunden nach Diagnosestellung, empfohlen. Im Gegensatz zur späten Cholezystektomie (> 6 Wochen nach dem akuten Ereignis) sind weniger Notfalloperationen notwendig. Ansonsten unterscheidet sich der Verlauf beider Vorgehensweisen nicht wesentlich. Insgesamt sind bei der Behandlung der Cholezystolithiasis die Ergebnisse der laparoskopischen Cholezystektomie gegenüber der offenen Operation hinsichtlich Mortalität, Komplikationen und Operationszeit nicht unterschiedlich. Jedoch liegen die Patienten nach laparoskopischer Cholezystektomie signifikant kürzer in der Klinik und haben eine deutlich kürzere Rekonvaleszenz. Ganz selten muss man im Notfall (akute Cholezystitis) von einer Cholezystektomie absehen. Dies bei Patienten, die ein sehr hohes Operationsrisiko haben (ASA IV). Bei ihnen sollte dann die perkutane, am besten transhepatische, Entlastung der Gallenblase vorgenommen werden. Bei dringlicher Indikation kann im ersten und zweiten Trimenon einer Schwangerschaft ebenfalls eine laparoskopische Cholezystektomie unter entsprechenden Vorkehrungen (intraabdomineller Druck nicht über 14 mmhg, intraoperatives Monitoring) durchgeführt werden. Im dritten Trimenon muss die Indikation allerdings sehr streng gestellt werden (Gefahr der Auslösung vorzeitiger Wehen, sehr enge anatomische Verhältnisse). 18

10 Litholyse und ESWL Die medikamentöse Litholyse von Gallenblasensteinen mit Ursodeoxycholsäure (10 mg/kg Körpergewicht) wird nur noch selten und nur bei sehr ausgewählten Patienten angewandt. Dies sind Menschen mit kleinen (< 5 mm) röntgennegativen Steinen (Abb. 11) und guter Gallenblasenkontraktion (Ejektionsfraktion > 60% nach Reizmahlzeit). Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) von Gallenblasensteinen wurde wegen des hohen Rezidivrisikos der Steine verlassen. Abb. 11 Bei der oralen Cholezystografie in der Gallenblase schwebende junge Cholesterinsteine, die sich durch die Gabe von Ursodeoxycholsäure leicht auflösen lassen Gallengangssteine Gallengangssteine sind in der Regel eine Indikation zur endoskopischen Entfernung nach Spaltung der Papille und anschließender Extraktion. Große Steine können zuvor durch unterschiedliche Lithotripsieverfahren (bestimmte Steinfänger, Laserlithotripsie oder ESWL) behandelt werden (Abb. 12). Dieses Vorgehen, je nach Expertise der Klinik, gilt besonders bei schon entfernter Gallenblase. Aber auch bei noch vorhandener Gallenblase wird in Deutschland das sogenannte therapeutische Splitting bevorzugt, d. h. zunächst die endoskopische Entfernung der Gallengangssteine und anschließend, innerhalb von 6 Wochen nach Gallengangssanierung, die laparoskopische Cholezystektomie. P Die primäre Therapie von Gallengangssteinen ist die Entfernung auf transduodenal endoskopischem Weg. Abb. 12 Vor der Papille eingeklemmter Stein, der mit einem Lithotripsiekorb auf transduodenal endoskopischem Wege zerkleinert wird 19

11 Bei besonders großen, endoskopisch schwer zugänglichen Gallengangssteinen und gleichzeitigen Gallenblasensteinen kann primär einzeitig offen operativ vorgegangen werden. Auch ist das einzeitige laparoskopische Vorgehen in sehr erfahrenen Zentren erlaubt, wird aber in Deutschland nicht als Therapie der Wahl angesehen. Ob asymptomatische Gallengangssteine entfernt werden müssen, ist offen. Bei jungen Patienten wird man dazu raten, da diese Patienten häufiger als Patienten mit asymptomatischen Gallenblasensteinen Symptome und Komplikationen entwickeln. Da der natürliche Verlauf asymptomatischer Gallengangssteine schlechter untersucht ist als der von Gallenblasensteinen, sind hier die Empfehlungen etwas vage. Biliäre Pankreatitis Der biliären Pankreatitis sollte immer eine Cholezystektomie folgen und zwar, sobald die Pankreatitis abgeklungen ist, möglichst noch während desselben stationären Aufenthalts. Bei peripankreatischen Zysten oder Flüssigkeitsverhalt wird ein Intervall von 6 Wochen nach Abklingen der Pankreatitis vorgeschlagen. Hat der Patient mit Verdacht auf biliäre Pankreatitis eine gleichzeitige Cholestase (Ikterus) oder gleichzeitige Zeichen der Cholangitis (z. B. Fieber und Ikterus), so sollte eine ERC so rasch wie möglich erfolgen, d. h. innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme. Dieses Vorgehen unterbricht zwar bei diesen Patienten wahrscheinlich nicht mehr die einmal angestoßene Autodigestion im und um das Pankreas, ermöglicht aber eine rasche Therapie einer möglicherweise gleichzeitig vorliegenden Cholangitis. P Bei Verdacht auf eine biliäre Pankreatitis ist eine rasche ERC (< 24 h) nur bei gleichzeitigem Verdacht auf Cholangitis indiziert. Im Falle eines impaktierten Gallengangssteins wird dieser dann entfernt, bzw. es wird auf endoskopischem Wege eine (Abb. 7) ausreichende Drainage hergestellt (nasobiliäre Sonde, Stent), falls die Steinentfernung nicht gelingt bzw. nicht suffizient genug ist. Intrahepatische Steine Intrahepatische Gallengangssteine sind meistens Infektsteine oder, selten, Ursache eines genetischen Defekts (Phospholipidmangel, siehe Abb. 5). Die intrahepatischen Gallengangssteine kommen vor allem in asiatischen Ländern vor. Sind sie asymptomatisch, ist eine weitere Therapie nicht unbedingt indiziert. Bei symptomatischen Steinen sollte das therapeutische Vorgehen individuell nach interdisziplinärem Konsil gewählt werden. Prävention von Gallenblasensteinen Eine allgemeine Prävention von Gallenblasensteinen wird nicht empfohlen, da a) die meisten Steine asymptomatisch sind und b) eine generelle ausreichend effektive und vertretbare Prävention nicht existiert. Lediglich in Situationen, die infolge einer Gewichtsreduktion mit einem hohen Risiko der Bildung von Gallenblasensteinen einhergehen (rasche Gewichtsreduktion, Adipositas-Chirurgie), wird die Gabe von Ursodeoxycholsäure (500 mg/tag) bis zu einer Gewichtsstabilisierung empfohlen. Hierdurch kann das Risiko der Steinentstehung deutlich vermindert werden. Fazit Die Pathogenese von Gallensteinen wurde lange über die Physikochemie der Galle erklärt. In den letzten Jahren sind insbesondere Erkenntnisse über den biliären Lipidtransport und genetisch bedingte Störungen, ebenso wie weitere Befunde zur Entstehung der motilen Dysfunktion der Gallenblase, hinzugekommen. 20

12 Gallenblasensteine sind meist Cholesterinsteine und bei der Mehrzahl der Patienten asymptomatisch. Gallengangssteine sind aus der Gallenblase abgewanderte Cholesterinsteine oder in den Gallengängen gebildete braune Pigmentsteine. Sie werden wahrscheinlich häufiger symptomatisch und führen auch häufiger zu Komplikationen. Beide Steinformen werden, wenn die Indikation zur Therapie besteht, heutzutage in der Regel minimalinvasiv (laparoskopische Cholezystektomie oder endoskopische Papillotomie mit Steinextraktion) behandelt. Danksagung Viele der hier aufgeführten Informationen beruhen auf einer Zusammenarbeit mit Herrn Prof. Dr. Frank Lammert, Direktor der Medizinischen Klinik II Homburg/Saar des Universitätsklinikums des Saarlandes, in den letzten Jahren, für die ich dankbar bin. Ihm verdanke ich auch die Abbildungen 5 und 9. Unter seiner Organisation haben wir gemeinsam in Bonn die 2. Auflage der Leitlinien zum Gallensteinleiden der DGVS erarbeitet ( auf die sich dieser Text stützt. Die Abbildungen 6 und 10 wurden von der Radiologischen Klinik Bonn zur Verfügung gestellt. 21

13 Zu empfehlende Literatur Literatur 1 Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: CD Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: CD Lammert F, Miquel JF. Gallstone disease: from genes to evidence-based therapy. J Hepatol 2008; 48: S124 S Lammert F, Neubrand MW, Bittner R, Feussner H, Greiner L, Hagenmüller F, Kiehne KH, Ludwig K, Neuhaus H, Paumgartner G, Riemann JF, Sauerbruch T. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen. AWMF-Register-Nr. 021/008 Z Gastroenterol 2007; 45: Lammert F, Sauerbruch T. Mechanisms of disease: the genetic epidemiology of gallbladder stones. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: Paumgartner G, Sauter GH. Extracorporeal shock wave lithotripsy of gallstones: 20th anniversary of the first treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: Paumgartner G, Sauerbruch T. Gallstones: pathogenesis. Lancet 1991; 338: Portincasa P, Di Ciaula A, Wang HH, Palasciano G, van Erpecum KJ, Moschetta A, Wang DQ. Coordinate regulation of gallbladder motor function in the gut-liver axis. Hepatology 2008; 47: Schneider G, Paus TC, Kullak-Ublick GA, Meier PJ, Wienker TF, Lang T, van de Vondel P, Sauerbruch T, Reichel C. Linkage between a new splicing site mutation in the MDR3 alias ABCB4 gene and intrahepatic cholestasis of pregnancy. Hepatology 2007; 45: Venneman NG, van Erpecum KJ. Gallstone disease: Primary and secondary prevention. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20: Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M; British Society of Gastroenterology. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2008; 57:

14 Fragen zum Gallensteinleiden Frage 1: Welches sind die häufigsten Gallensteine in Deutschland? w Schwarze Pigmentsteine w Braune Pigmentsteine w Cholesterinsteine w Calciumoxalatsteine w Infektsteine Frage 2: Asymptomatische Gallenblasensteine müssen nicht behandelt werden, hiervon ist folgende Ausnahme richtig: w Steine in einer wandverkalkten Gallenblase (Porzellangallenblase) w Kleine Cholesterinsteine mit schlechter Gallenblasenkontraktion w Solitäre Gallenblasensteine zwischen 1 und 2 cm w Steine mit gleichzeitigen Gallenblasenpolypen unter 2 mm w Kleine verkalkte Gallenblasensteine Frage 3: Die Leberzelle schleust aktiv Cholesterinmoleküle in den Gallecanaliculus über folgenden Transporter (Membranprotein): w ABC G5/G8 w ABC B4 w ABC B11 w ABC B8 w ABC B9 Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Bitte beachten Sie: Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich. Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken! Frage 4: Als typischer biliärer Schmerz ist definiert: w Ein brennender periumbilikaler Schmerz w Ein 5 Minuten anhaltender, etwa 3-mal pro Stunde w Ein Schmerz unter dem rechten Schulterblatt w Ein diffuser gürtelförmiger, anhaltender Schmerz w Ein gut erinnerlicher Schmerz im rechten Oberbauch oder Epigastrium, der mindestens 15 Minuten anhält Frage 5: Eine Patientin hatte einmal typische biliäre Schmerzen. Sie diagnostizieren sonografisch mehrere bis 2 cm große Steine in der Gallenblase. Wozu raten Sie der Patientin? w Laparoskopische Cholezystektomie w Offene Cholezystektomie w Eine zweite Kolik abzuwarten w Eine medikamentöse Steinauflösung zu versuchen w Eine extrakorporale Steinzertrümmerung (ESWL) vornehmen zu lassen Wichtig: Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg Frage 6: Sie vermuten bei einem Patienten einen Gallengangsstein. Welches ist die primäre Diagnostik? w ERCP w Perkutaner Ultraschall w MRCP w Endoskopischer Ultraschall w Intravenöse Cholangiografie 23

15 Frage 7: Eine Patientin hat einen Gallengang über 10 mm Weite (Sonografie), typische biliäre, auch in das Epigastrium lokalisierte Schmerzen und Gallenblasensteine. Welcher weitere diagnostische Schritt ist indiziert neben der schon durchgeführten Ultraschalluntersuchung? w ERCP w MRCP w Endosonografie w Biliäre Szintigrafie w Abdominelle Computertomografie Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Frage 8: Eine Patientin ist im zweiten Trimenon schwanger, sie hat typische biliäre Schmerzen. Sie stellen Gallenblasensteine fest. Die Patientin hat früher schon Gallenkoliken gehabt, die sich nun häufen. Was schlagen Sie vor? w Entbindung abwarten w Symptomatische Analgetikagabe bei Beschwerden w Laparoskopische Cholezystektomie w Offene Cholezystektomie w Medikamentöse Auflösung der Steine Frage 9: Ein Patient hat seit wenigen Stunden gürtelförmige Schmerzen, ein leicht gespanntes Abdomen. Die Sonografie zeigt Gallenblasensteine, die Amylase ist auf das Vierfache erhöht, der Bilirubinwert ist nicht erhöht. Leukozyten und CRP sind nur leicht erhöht. Sie vermuten eine biliäre akute Pankreatitis. Welche weitere Maßnahme ist unstrittig? w Parenterale Flüssigkeitsgabe und Schmerztherapie w ERCP, um einen Gallengangsstein zu entfernen w Antibiotikagabe w Die sofortige Durchführung eines CT w Absolute enterale Nahrungskarenz für die nächste Woche Frage 10: Ein Patient hat typische biliäre Schmerzen, einen Ikterus, sonografisch leicht erweiterte Gallengänge und Gallenblasensteine. Welche nächsten Schritte schlagen Sie vor? w ERCP, ggf. mit endoskopischer Papillotomie, und anschließender laparoskopischer Cholezystektomie. w Offene Cholezystektomie und Choledochusrevision w Laparoskopische Cholezystektomie mit Revision des Choledochus w Cholezystektomie und ggf. anschließender ERCP mit Papillotomie w Laparoskopische Cholezystektomie mit intraoperativer ERCP 24