PSC, SSC, IgG4- Cholangiopathie

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1 PSC, SSC, IgG4- Cholangiopathie Peter Fickert Klin. Abt. f. Gastroenterologie und Hepatologie, Med. Univ. Graz

2 Zentrale Fragen und Probleme Stellenwert der Endoskopie in DiagnosCk und Therapie der PSC Stellenwert der Endoskopie in DiagnosCk und Therapie der IgG4- Cholangiopathie (AIC) Stellewert der Endoskopie in DiagosCng und Therapie der SSC P. Fickert

3 Endoskopie bei PSC Mögliche IndikaAonen Diagnosestellung CholestaCsches Enzymmuster und typische MRCP Ausschluss SSC ERCP wenn MRCP unklar Histologie bei V.a. PSC der kleinen Gallengänge (Studien) Häufig milde/misel schwere PancoliAs (60-80%) mit IleiAs (50%) und unauff. Rectum (50%) ( PSC- IBD Phenotyp ), 2-7% PSC bei CU, 1-3% bei MC Therapie Keine überzeugend wirksame medikamentöse Therapie LTX IndikaCon: dekompensierte Zirrhose, schwere rezidivierende bakterielle CholangiAs, Gallengangsdysplasie?, MELD > 15 Malignomrisiko - Überwachung 1X/a Koloskopie (5-10x erhöhtes Risiko für rechtseicges CRC), jährlich Ultraschall, CHE bei Polypen > 8mm, CCC- Screening? P. Fickert

4 MRCP bei PSC Angulo P. et al. J Hepatol 2000;33: PaCenten (42 benigne Stenosen davon 23 PSC, 9 TU, 22 normale Gallengänge) Sens. Spez. PPV NPV DA MRC 90% 91% 96% 81% 90% ERCP/PTC 96% 100% 100% 91% 97% P. Fickert

5 ERC im Vergleich zur MRCP zur ERC = MRCP Diagnosestellung bei PSC Aufgrund der geringeren Invasivität primär MRCP empfohlen Sollte T2 und kontrastgestützte T1- gewichtete Aufnahmen umfassen (Gadolinium- BOPTA, Gadolinium EOB- DTPA) P. Fickert Berstad et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4: Moff et al. Gastrointest Endosc 2004;64: Talwalker et al. Hepatology 2004;40:39-45 Vitellas et al. Am J Radiol 2002;179:

6 ERCP KomplikaAonen bei PSC Navaneethan U. et al., GastroinstesSnal Endo. 2014; RetrospekCve Analyse von 657 ERCPs bei 294 PaCenten von Primäre Kanülierung 96.6% Bei inadäquatem KontrastmiSelabfluss 2 Wochen Stent 5 Tage AnCbioCka post ERCP P. Fickert [21]

7 ERCP KomplikaAonen bei PSC Navaneethan U. et al., GastroinstesSnal Endo. 2014; 30- Tage post ERCP KomplikaAonen bei 657 ERCPs Zahl der KomplikaAonen Post- ERCP PankreaAAs CholangiAs Blutung P. Fickert Keine ICU Aufenthalte Schlussfolgerung der Autoren: ERCP bei PSC ist sicher [21]

8 KomplikaAonen der ERCP bei PSC Bangarulingam SY et al. AM J Gastroetoerol 2009;104: Mayo experience : 168 PSCs, 981 keine PSC zumindest einer ERCP 2005 CholangiAs 4% vs. 0.2% Korreliert mit Dauer der ERCP Risiko für PankreaCCs, PerforaCon, Blutung gleich KomplikaConsrate 10% Schlussfolgerung: Konsequente AB Prophylaxe P. Fickert

9 Bürstenzytologie in der CCC DiagnosAk bei PSC Boberg KM. et al. J Hepatol konsekucve PSCs mit Bürstenzytologien aus Gallengangsstrikturen Abgleich mit Explantlebern bzw. Outcome 13 HGD/CCC in der Zytologie 8 CCC und 7 HGD P. Fickert

10 Tumormarker, Imaging, Zytologie für CCC DiagnosAk bei PSC CharatcharoenwiYhaya et al. Hepatology 2008;48: PSCs, 23 CCCs Jährliche Inzidenz 1.2% Cytologie + FISH + CA 19-9 hilfreich P. Fickert

11 Gehobene Cytologietechniken zur DetekAon von CCCs Moreno Luna E. et al. Gastroenterology 2006;131: konsekucve PaCenten ERCP wegen pankreatobiliärer Strikturen KombinaCon Cyto + digitale Bildanalyse (DIA) + FISH zur DetekCon von Aneuploidität FISH +DIA erhöhen die SensiCvität der Cytologie in der CCC DiagnosCk Chromosom 7, 3 P. Fickert

12 Cholangioskopie bei dominanten Strikturen bei PSC Tischendorf JJW. et al. Endoscopy 2006;38: PSCs mit dominanten Strikturen 12 CCC, 41 benigne Stenosen Design: zuerst ERC, nach 1W Cholangioskopie Diagnose durch Histologie und oder Verlauf P. Fickert

13 Endoskopische Therapie bei PSC Baluyut AR et al. Gastro Endo 2001;53: PSCs mit wiederholter BallondilataCon dominanter Strikturen SymptomaCsch oder dominante Strikturen 5-10F Dilatatoren oder 4-12mm pneumacsche Ballons Bei unzureichender Erweiterung d. Ganges - Stent Vergleich errechnetes vs. tatsächliches Überleben P. Fickert

14 BallondilataAon vs. Stents bei dominanten Strikturen bei PSC Mushin K. et al. Am J Gastroenterol 2001;96: PSCs, 44 BallondilataCon, 37 BallondilataCon + Stent 19 Stents percutan! KomplikaConen und CholangiCs häufiger bei Stent Bias! Nicht randomisiert! Hohe PCT Rate! P. Fickert

15 DilataAon dominanter Stenosen GoYhardt DN et al. Gastrointest. Endosc 2010;71: Heidelberg experience : 171 PSCs mit UDCA bis zu 20a beobachtet 20 mit dominanten Strikturen bei Start 77 mit dominanten Strikturen nach 7a 69 PaCenten wiederholte BallondilataCon n=500; 6-12F bzw F proximal der BifurkaCon 5 Stents 10a LTX- freies Überleben 52% Progression der PSC führte zu LTX in 22/96 PaCenten P. Fickert

16 Risikofaktoren und Verlauf bei PSC PaAenten mit persisaerender biliärer Candidiasis Rupp C. et al., BMC InfecSous Diseases. 2014; 14: RetrospekCve Analyse von 150 PSCs mit Gallekulturen 20% biliäre Candidiasis 15/30 transient posicv 15/30 persiscerend posicv PaCenten mit biliärer Candidiasis benöcgten signifikant häufiger LTX 3/5 CCA PaCenten hasen biliäre Candidiasis Schlussfolgerung der Autoren: RouCnekulCvierung von Galle bei ERCP von PSC PaCenten sinnvoll Wenn Kultur posicv dann ancfungale Therapie Größere kontrollierte Studien sind notwendig P. Fickert [23]

17 4a Erfahrung mit KurzzeitstenAng bei PSC Ponsieon CY et al. Am J Gastroenterol PaCenten mit endoskopisch behandelbaren dominanten Strikturen 5 BallondilataConen (ohne Stent) F Amsterdamstent für 1 Woche, 10x EPT 83% nach 2 Monaten keine Beschwerden durch Cholestase P. Fickert

18 Zusammenfassung: Stellenwert der endoskopischen Therapie bei PSC Symptomverbesserung ist möglich BallondilataCon, Bougierung +/- kurzzeicge Stenteinlage (<6 Wochen) stehen zur Verfügung Keine Evidenz für Vor/Nachteile des einen oder anderen Verfahrens

19 Zentrale Fragen und Probleme Stellenwert der Endoskopie in DiagnosCk und Therapie der PSC Stellenwert der Endoskopie in der DiagnosCk der IgG4- Cholangiopathie (AIC) Stellenwert der Endoskopie in DiagnosCk und Therapie der SSC P. Fickert

20 IgG4- assoziierte CholangiCs (IAC, Typ1 AIP/ LPSP= lymphoplasmazelluläre sklerosierende PankreaCCs) Systemerkrankung (=other organ involvement): CholangiCs (proximale Gallengangsstrikturen) PankreaCCs (80-90%) Chronisch sklerosierende SialadenCCs (KüSner Tumor) Tränendrüsenentzündung (Mikulicz`s Syndrom) Retroperitoneale Fibrose IgG4- mediierte tubulointersccelle NephriCs 10% ColiCs! O~ Männer um 60 a (m:f =3:1) DDX IgG4 Erhöhung: Atopische DermaCCs Pemphigus CCA, Pankreaskarzinom (10-15%)

21 State of the Art IgG4 Cholangiopathie (IAC) nach Kirsten Boonstra et al. Hepatology;2014;5: HISORt Kriterien (histology, imaging, serology, other organ involvement, response to therapy) Strikturen der intrahepacschen, proximalen extrahepacschen oder intrapankreacschen Gänge Resektat oder Biopsie mit diagnoscschen Zeichen für AIP/IAC DefiniCve IAC Diagnose CharakterisCsche Bildgebung für AIP und erhöhte Serum IgG4 Werte Bei fehlenden Ansprechen auf Steroide: Steroide absetzen DDX: Tumor!? Zumindest 2 von: - Erhöhte Serum IgG4 Werte - VerdächCge/typische Pankreasmorphologie, - ExtraintesCnale Organbeteiligung, - Biopsie mit > 10 IgG4+ Zellen/HPF Kombiniert mit: Steroidansprechen mit erfolgreicher Stenten ernung, Leberenzyme <2xULN, Abfall IgG4/CA19-9 [29]

22 Radiologische Typen der IAC Okazaki K et al. J Hepatol 2014; DDX: Pancreaskarzinom PSC CCA CCC GBCA Chronische PankreaCCs [31]

23 Diffuse langstreckige Stenosierung Segmentale Stenosierung Fokale Stenosierung

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25 DDX PSC vs. IgG4- SC mifels intraductalem Ultraschall Naitoh et al. 195 PSCs und 35 IgG4 in 10a Klare Ränder Zusammenfassung IgG4- SC PSC symetrisch asymetrisch DiverCkel Unscharfe Grenze Klare Grenze Irregulärer Rand Erhaltene DreisschichCgkeit aufgehobene DreischichCgkeit P. Fickert

26 Rolle der Endoskopie bei IAC Kamisawa T. et al. DigesCve Endoscopy; 2014; 26: C Zusammenfassung C B Klare Ränder IgG4- SC symetrisch PSC asymetrisch DiverCkel B Unscharfe Grenze A A EUS- Tru- cut- Biopsie Klare Grenze Irregulärer Rand Erhaltene DreisschichCgkeit aufgehobene DreischichCgkeit P. Fickert [33]

27 Serum IgG4 und IgG1 für die Differenzierung von IAC und PSC Kirsten Boonstra et al. Hepatology;2014;5: ? 5.6g/l 2.8g/l 1.4g/l IgG4 cut off 2xULN Sensitivität 70% Spezivität und PPV 98% P. Fickert PSC IAC PBC [29]

28 Biliäre IgG4 Spiegel bei IAC und PSC Nevaneethan et al. Clin Endosc;2014; Fazit: Kleine Fallzahl Möglicherweise in Einzellfällen sinnvoll [30]

29 IAC ist ein Chamäleon Fazit IAC IAC ist eine Systemerkrankung Unterscheidung/DDX PSC und IAC bleibt schwierig (ungelöst) Keine spezifischen Befunde in der ERCP Histologie (IHC) bleibt wichcg IgG4/IgG1 kann hilfreich sein (?) ERCP EUS True- cut Biopsie Stellenwert unklar!

30 Zentrale Fragen und Probleme Stellenwert der Endoskopie in DiagnosCk und Therapie der PSC Stellenwert der Endoskopie in DiagnosCk und Therapie der IgG4- Cholangiopathie (AIC) Stellenwert der Endoskopie in DiagnosCk und Therapie der SSC P. Fickert

31 DDX: SSC Die unendliche Liste

32 ??? O >> O + Interessante Parallele zur achalkulösen CholecysCCs!

33 P. Fickert, Graz

34 P. Fickert, Graz

35 AnektoCsche Berichte über endoskopische Therapie DilataCon + Casten ernung Keine Studien vorliegend Endoskopische Therapie bei SSC- CIP???

36 GE/HE Hannover LTX bei 96 SSC- CIP (54/96 starben auf ICU, 13 lost for follow up) 87% 76% P. Fickert, Graz

37 Gallengangsstrikturen nach LTX Anastomosenstenose (AS) An der Anastomose Meist <12 Monate nach LTX 9-12% Nicht- Anastomosenstenose (NAS) ischemic- type biliary lesion ITBL Ubiquitär 1-30%

38 Arten der NAS Frühe NAS < 1a post LTX BifurkaCon/extrahepaCsch (A und B) Späte NAS >1a post LTX Periphere Stenosen (C und D) Buis Liver TransplantaCon 2007

39 Klinik und Diagnose von AS/NAS Klinik: unspezifisch, Fieber, Ikterus, Juckreiz Labor: unspezifisch, CholangiCs in 15% Sonographie: unspezifisch (bis zu 96% unauff.) Meine Schlussfolgerung: Diagnose bedarf MRC/ERCP, o~ Leberbiopsie/Histologie nöcg!

40 Therapiemöglichkeiten bei AS/NAS ERC/PTC DilataCon, Stents Chirurgische Revision Anastomosenneuanlage BiliodigesCve Anastomose Re- LTX

41 Zusammenfassung: ERC + PlasAkstents Technischer Erfolg %, 2-3 Stents pro ERC, Wechsel alle 3 Monat Erfolgsrate: % Rezidivrate: 0-22% Meine Schlussfolgerung: Unbedingt mehrmals versuchen!!! Kao, GI Endoscopy 2013

42 Zusammenfassung: ERC + Metallstents Technischer Erfolg 100% Erfolgsrate: 53-95% Rezidivrate: 5-25% Meine Schlussfolgerung: Zuerst PlasCk Kao, GI Endoscopy 2013

43 Vielen lieben Dank an das Team der GE/HE Graz! Klin. Abt. f. Gastroenterologie und Hepatologie Med. Univ. Graz P. Fickert, Graz