Palliative Therapiekonzepte in der interventionellen Endoskopie. Jörg Albert

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1 Palliative Therapiekonzepte in der interventionellen Endoskopie Jörg Albert

2 Palliation Palliation (Linderung, aus lat. pallium (Mantel) bzw. palliare (mit einem Mantel umhüllen, verbergen)) Medizinische Behandlung, die nicht auf die Heilung einer Erkrankung (Kurativmedizin), sondern auf die Linderung der von ihr verursachten Beschwerden gerichtet ist Maximale Lebensqualität

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4 Palliative Therapiekonzepte in der interventionellen Endoskopie Fallbeispiel: Nicht-onkologisch

5 Erstvorstellung 85 jährige Frau, Z.n. Cholezystektomie. Zweimal stationäre Vorbehandlung extern bei biliärer Pankreatitis Keine Intervention Extern Bei uns Bilirubin 7,4 mg/dl 1,0 mg/dl GOT 1229 U/l GGT AP 190 U/l 122 U/l Lipase 2530 U/l << 60 U/l

6 85 jährige Frau, Z.n. Cholezystektomie Kurative Behandlung: Ja? - Nein?

7 85 jährige Frau, Z.n. Cholezystektomie Behandlung: Ja? - Nein? Pro Steine Contra 85 Jahre alt 2 Episoden: Pankreatitis mit Hospitalisierung

8 85 jährige Frau, Z.n. Cholezystektomie Behandlung: Ja? - Nein? Pro Steine 2 Episoden: Pankreatitis mit Hospitalisierung Contra 85 Jahre alt Lungenfibrose mit Heimsauerstoff

9 85 jährige Frau, Z.n. Cholezystektomie Behandlung: Ja? - Nein? Pro Steine 2 Episoden: Pankreatitis mit Hospitalisierung Contra 85 Jahre alt Lungenfibrose mit Heimsauerstoff Billroth-2 OP 1975

10 85 jährige Frau, Z.n. Cholezystektomie Behandlung: Ja? - Nein? Pro Steine 2 Episoden: Pankreatitis mit Hospitalisierung Contra 85 Jahre alt Lungenfibrose mit Heimsauerstoff Z.n. Billroth Adipositas

11 85 jährige Frau, Z.n. Cholezystektomie Behandlung: Ja? - Nein? Pro Steine 2 Episoden: Pankreatitis mit Hospitalisierung Contra 85 Jahre alt Lungenfibrose mit Heimsauerstoff Z.n. Billroth Adipositas Choledochotomie vor 5 Jahren

12 85 jährige Frau, Z.n. Cholezystektomie Behandlungsziel: Palliative Behandlung Anlage einer permanenten PTCD

13 Tonnenkonkremente, PTCD

14 85 jährige Frau, Z.n. Cholezystektomie Patientenwunsch: Kurative Behandlung Entfernung der Steine

15 Rendez-vous und mechanische Lithotripsie

16 Perkutane Cholangioskopie

17 Steinfreie Patientin

18 Endoskopische Palliation Möglichkeiten Geringe Invasivität Schrittweises Vorgehen Grenzen Indikation Komorbidität Technische Limitation

19 Karnofsky-Index WHO/ECOG Performance Status ASA Normalzustand, keine Beschwerden, keine manifeste Erkrankung Normale Leistungsfähigkeit, minimale Krankheitssymptome Normale, uneingeschränkte Aktivität, wie vor der Erkrankung 0 Gesunder Patient ASA Normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung, geringe Krankheitssymptome Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, arbeitsunfähig, kann sich selbst versorgen Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, gehfähig, leichte körperliche Arbeit möglich 1 Patient mit geringfügiger Erkrankung ohne Einschränkungen ASA Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, benötigt gelegentlich fremde Hilfe Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, braucht krankenpflegerische und ärztliche Betreuung, nicht dauernd bettlägerig Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht arbeitsfähig, kann mehr als 50% der Wachzeit aufstehen 2 Patient mit Erkrankung mit deutlicher Beeinträchtigung ASA 3 40 Bettlägerig, spezielle Pflege erforderlich 30 Schwer krank, Krankenhauspflege notwendig Nur begrenzte Selbstversorgung möglich; 50% oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden 3 Patient mit lebensbedrohlicher Erkrankung ASA 4 20 Schwer krank, Krankenhauspflege und supportive Maßnahmen erforderlich 10 Moribund, Krankheit schreitet schnell fort Völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich, völlig an Bett oder Stuhl gebunden 4 Moribunder Patient, der ohne Operation wahrscheinlich nicht überleben wird ASA 5 0 Tot Tot 5 ASA 6

20 Karnofsky-Index WHO/ECOG Performance Status ASA Normalzustand, keine Beschwerden, keine manifeste Erkrankung Normale Leistungsfähigkeit, minimale Krankheitssymptome Normale, uneingeschränkte Aktivität, wie vor der Erkrankung 0 Gesunder Patient ASA Normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung, geringe Krankheitssymptome Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, arbeitsunfähig, kann sich selbst versorgen Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, gehfähig, leichte körperliche Arbeit möglich 1 Patient mit geringfügiger Erkrankung ohne Einschränkungen ASA Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, benötigt gelegentlich fremde Hilfe Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, braucht krankenpflegerische und ärztliche Betreuung, nicht dauernd bettlägerig Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht arbeitsfähig, kann mehr als 50% der Wachzeit aufstehen 2 Patient mit Erkrankung mit deutlicher Beeinträchtigung ASA 3 40 Bettlägerig, spezielle Pflege erforderlich 30 Schwer krank, Krankenhauspflege notwendig Nur begrenzte Selbstversorgung möglich; 50% oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden 3 Patient mit lebensbedrohlicher Erkrankung ASA 4 20 Schwer krank, Krankenhauspflege und supportive Maßnahmen erforderlich 10 Moribund, Krankheit schreitet schnell fort Völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich, völlig an Bett oder Stuhl gebunden 4 Moribunder Patient, der ohne Operation wahrscheinlich nicht überleben wird ASA 5 0 Tot Tot 5 ASA 6

21 Endoskopische Palliation Cholangiokarzinom Ileus: SEMS Biliär: SEMS EUS Rendez-vous

22 Palliative Therapiekonzepte in der interventionellen Endoskopie Cholangiokarzinom

23 Cholangiokarzinom Photodynamische Therapie (PDT) Stenttherapie mit Plastik oder Metall Palliative Therapieoptionen Radiofrequenzablation (RFA) Chemo-therapie

24 Cholangiokarzinom Überleben Intraheptisches Cholangiokarzinom Extrahepatisches Cholangiokarzinom Stage 5-year relative survival Stage 5-year relative survival Localized 15% Regional 6% Distant 2% Localized 30% Regional 24% Distant 2% 80% nicht R0-resektabel Medianes Überleben 3-6 months

25 Lokalablative, intraduktale Therapien PDT RFA Photodynamische Therapie (intraduktale) Radiofrequenzablation Quelle:

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27 PDT

28 PDT

29 Mann 1962, Klatskin IV, ED 03/12 Gallengangskarzinom, Klatskin Typ IV, ED 02/12 Initial peritoneale Mtx Gem/Cis-CTx seit 02/2012 RFA 9/2012 und 4/2013 Pfortaderthrombose 09/2014 Ösophagusvarizen Bis 2015 Stabile Erkrankung, etwas zunehmender Ascites

30 Prospektive Studien: Photo-Dynamische- Therapie (PDT) Ortner 2003 Zoepf 2005

31 Stent + PDT vs. Stent: Gepoolte Analyse Stent-only Überleben 95% CI p PDT + Stent d ,0043 Plastik-Stent allein days Moole World J Gastroenterol. 2017

32 PDT vs. RFA in Österreich Median survival from the time of the first RFA from the time of initial diagnosis. RFA 10.6 months (95 % CI ) 17.9 months (95 % CI ) PDT 12.4 months (95% CI m) 15.6 months (95% CI m) Dolak 2013 und 2015

33 Palliative Therapiekonzepte in der interventionellen Endoskopie Ileus: SEMS

34 Beispiel SEMS bei kolorektalem Karzinom

37 Ileus Mechanische Obstruktion Paralytischer Ileus Sekundäre Ursache Intraluminaler Verschluss/ Tumor Peritonealkarzinose Medikamentöse Motilitätsstörung Extraluminale Neoplasie, extrinsischer Verschluss Linitis plastica Post-Radiatio: Fibrose/ Striktur Paraneoplastische Neuropathie Chronisch-intestinale Pseudoobstruktion (CIPO) Neoplastische Infiltration des Pl. celiacus Dehydratation Stuhlimpaktation

38 Ileus Mechanische Obstruktion Paralytischer Ileus Sekundäre Ursache Intraluminaler Verschluss/ Tumor Peritonealkarzinose Medikamentöse Motilitätsstörung Extraluminale Neoplasie, extrinsischer Verschluss Linitis plastica Post-Radiatio: Fibrose/ Striktur Paraneoplastische Neuropathie Chronisch-intestinale Pseudoobstruktion (CIPO) Neoplastische Infiltration des Pl. celiacus Dehydratation Stuhlimpaktation

39 Palliative Chirurgie Autor Jahr Indikation zur Operation N In hospital Mortalität Kurzfristige Passage Benefit Langfristige Passage Turnbull 1989 Kolon, Magen-CA 89 13% 81% (Kolon) 52.6% (Magen) 46% Rubin 1989 Ovarial-CA 54 7% 79.6% 63% Lund 1989 Ovarial-CA % Butler 1991 Various 25 38% 64% - Lau 1993 Nicht-resektables Kolonkarzinom 30 17% - 63% Woolfson 1997 Abdominale Karzinome 32 22% - 52%

40 Palliative Chirurgie Autor Jahr Indikation zur Operation N In hospital Mortalität Kurzfristige Passage Benefit Langfristige Passage Turnbull 1989 Kolon, Magen-CA 89 13% 81% (Kolon) 52.6% (Magen) 46% Rubin 1989 Ovarial-CA 54 7% 79.6% 63% Lund 1989 Ovarial-CA % Butler 1991 Various 25 38% 64% - Lau 1993 Nicht-resektables Kolonkarzinom 30 17% - 63% Woolfson 1997 Abdominale Karzinome 32 22% - 52%

41 SEMS: Selbst-expandierender Metallstent WallFlex colonic stent (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA) Niti-S, D-type (TaeWoong medical, South Korea)

42 Kolorektales Karzinom: SEMS Author Year Study N Technical success Perforation All complications Garcia-Cano 2006 Retrospective 40 95% 0% 19% Song 2007 Retrospective % 10,6% 30,4% Van Hooft 2008 Randomized; surgery vs. SEMS 11 (21) 90% 54% 100% Cennamo 2009 Retrospective % 7,1% - Dronamraju 2009 Retrospective; right sided CRC 16 88% 0% 6% Keswani 2009 Retrospective 34 94% 0% 8,8% Vemulapalli 2009 Retrospective, comparative 53 94% 0% Al Samaraee 2009 Retrospective 38 92% 2% 29% Fernandez-Esparrach 2010 Retrospective 47 94% 7% 45% Jung 2010 Retrospective % 2,5% 12,8% Small 2010 Retrospective % 9% 24,4% Suh 2010 Retrospective 55 98,2% 1,8% 30,9% Nagula 2010 Prospective % 0% - Lee 2011 Retrospective, comparative % 0% 15.5% Luigiano 2011 Retrospective 39 92% 5% 26% Manes 2011 Retrospective % 5.9% 11.9% Meisner 2011 Prospective/registry % 3.9% 8%

43 Kolorektales Karzinom: SEMS Author Year Study N Technical success Perforation All complications Garcia-Cano 2006 Retrospective 40 95% 0% 19% Song 2007 Retrospective % 10,6% 30,4% Van Hooft 2008 Randomized; surgery vs. SEMS 11 (21) 90% 54% 100% Cennamo 2009 Retrospective % 7,1% - Dronamraju 2009 Retrospective; right sided CRC 16 88% 0% 6% Keswani 2009 Retrospective 34 94% 0% 8,8% Vemulapalli 2009 Retrospective, comparative 53 94% 0% Al Samaraee 2009 Retrospective 38 92% 2% 29% Fernandez-Esparrach 2010 Retrospective 47 94% 7% 45% Jung 2010 Retrospective % 2,5% 12,8% Small 2010 Retrospective % 9% 24,4% Suh 2010 Retrospective 55 98,2% 1,8% 30,9% Nagula 2010 Prospective % 0% - Lee 2011 Retrospective, comparative % 0% 15.5% Luigiano 2011 Retrospective 39 92% 5% 26% Manes 2011 Retrospective % 5.9% 11.9% Meisner 2011 Prospective/registry % 3.9% 8%

44 SEMS vs. Notfall-OP Author Year Study Localization of the tumor Procedure N Associated In-hospital mortality Relief of obstruction (clinical success) Dastur 2008 Retrospective, comparative Left colon Emergency surgery 23 13% - SEMS 19 5% 84% Guo 2011 Retrospective, comparative Left colon Emergency surgery 58 19% 100% SEMS 34 3% 91% White 2011 Pirlet 2011 Retrospective, comparative Multicenter prospective, randomized Left colon Left colon Emergency surgery % 73% SEMS 30 6% 90% Emergency surgery 30 3% 100% SEMS 30 10% 40%

45 Beispiel 2, kolorektales Karzinom: SEMS

48 Erfolgreiche SEMS Implantation

49 ESGE guideline 2014 Keine prophylaktische SEMS- Einlage Keine routinemäßige Bridge-to- Surgery van Hooft, 2014 Endoscopy

50 ESGE guideline 2014 Erhöhtes perioperatives Risiko Mittel der Wahl für palliative Therapie van Hooft, 2014 Endoscopy

51 SEMS bei Tumorverschluss des Kolons Möglichkeiten Bridge-to-surgery (high-risk) Definitive Therapie (Palliation) Grenzen Lokalisation? Lebenserwartung?

52 Palliative Therapiekonzepte in der interventionellen Endoskopie Neoplastischer Verschluss biliär

53 Plastik vs. Metall im Gallengang

54 SEMS: selbst-expandierender Metallstent VIDEO_SEMS_transpap VIDEO_SEMS_PTCD

55 csems covered selbst-expandierender Metallstent SEMS Nicht-ummantelt nicht entfernbar csems Ummantelt entfernbar

56 csems covered selbst-expandierender Metallstent SEMS Nicht-ummantelt nicht entfernbar Gesicherte Malignität csems Ummantelt entfernbar Unklare Dignität

57 Maligne DHC-Stenose: csems vs. SEMS Almadi, Clin Gastro Hepatol 2013

58 Maligne DHC-Stenose: csems vs. SEMS Almadi, Clin Gastro Hepatol 2013

59 Periampullärer Tumor und duodenale Obstruktion Zeitliche Sequenz Biliär Duodenum Biliär + Duodenum Duodenum (biliär?)

60 Periampullärer Tumor und duodenale Obstruktion

61 Vergleich: duodenale SEMS

62 SEMS bei Magenausgangsstenose Waidmann / Albert 2013

63 SEMS vs. csems: Cave Migration Waidmann / Albert 2013

64 SEMS bei Magenausgangsstenose Waidmann / Albert 2013

65 Drei Szenarien bei inoperablem Pankreaskarzinom Biliär first Duodenal first Biliär + duodenal zugleich Stenose

66 Drei Szenarien bei inoperablem Pankreaskarzinom Häufigkeit Gallengangs- SEMS Duodenaler SEMS Besonderheit Biliär first > 60% Primär Im Verlauf, falls Stenose auftritt Biliär + duodenal zeitgleich 25% Zeitgleich Ausschließlich Endoskopisch vs. PTCD / ERC- Rendez-vous Duodenal first 15% Im Verlauf, falls Stenose auftritt Primär Cave: Häufig PTCD erforderlich

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68 Vergleich Endoskopie / Chirurgie Interventionell Chirurgie Nahrungsaufnahme Am Tag der Untersuchung Langsamer Kostaufbau Chemotherapie Am Folgetag 4 Wochen später Morbidität Gering Mäßig Krankenhaus-aufenthalt Kurz Einige Tage

69 Vergleich Endoskopie / Chirurgie Interventionell Chirurgie Nahrungsaufnahme Am Tag der Untersuchung Langsamer Kostaufbau Chemotherapie Am Folgetag 4 Wochen später Morbidität Gering Mäßig Krankenhaus-aufenthalt Kurz Einige Tage

70 TTS + OTW stets kombinieren (!)

71 Neurolyse des Plexus coeliacus Schmerzreduktion: 60-80% Komplikationsrate 3,2% (CPB 1,6%) O Toole Endosc 2009; Sakamoto AJG 2010

72 Biliäre SEMS Möglichkeiten Ummantelte und nicht-ummantelte SEMS Duodenum + biliär Grenzen Cave: Infektiöse Komplikationen Intrahepatische, komplexe Stenosen für SEMS

73 Palliative Therapiekonzepte in der interventionellen Endoskopie wenn die ERCP nicht möglich ist

74 wenn die ERC nicht möglich ist: EUS!

75 EUS-gesteuerte biliäre Drainage (EUS_BD)

76 EUS-BD: Erfolg und Komplikationen Transduodenaler Zugang N Erfolg Komplikation Park % % Dhir % 2 3.4% Iwashita % % Shah % 6 8.6% Vila % % Σ ,7% 9,9% Transhepatischer Zugang N Erfolg Komplikation Maranki Park Bories Vila Σ ,5 21,7%

77 Afferente Schlinge verschlossen

78 EUS am biliären System Möglichkeiten Technisch möglich Sicher durchführbar Grenzen Permanente vs. passagere Indikation Vergleich mit etablierten Techniken (zb PTCD)

79 Endoskopische Palliation Cholangiokarzinom Ileus: SEMS Biliär: SEMS EUS Stent (Plastik) PDT > RFA Erste Wahl zur Palliation Bei Risiko: Bridge-to-surgery Periampullär erste Wahl Intrahepatisch sorgfältige Indikationsstellung Ergänzt und bereichert Palliation im biliären System