Chirurgie beim alten Menschen. PD Dr. U Zingg CA Chirurgie

Transkript

1 Chirurgie beim alten Menschen PD Dr. U Zingg CA Chirurgie

2 Inhalt De quoi s agit-il? Chirurgische Aspekte präoperativ Technische Aspekte Postoperative Probleme / 2

3 Was ist alt Inside every old person is a young person wondering what happened Sir Terence David John Pratchett, OBE (aka Terry Pratchett, engl. Satitiker) Älter als der Chef? Biologisches Alter vs. Biographisches Alter WHO: >65 Jahre - Geriatrisch >70 Jahre / 3

4 De quoi s agit-il 34% der operierten P. sind >65j Eigenes Krankengut - Spezifische Erwartungen Sehr unterschiedlich Lebensqualität erhalten Mentaler Status erhalten (Gedächtnis) Realistische Erwartungen? / 4

5 De quoi s agit-il Wenige Reserven Komorbiditäten - Je älter desto mehr Komorbiditäten - Relevanz beurteilen? Medizinische Geschichte ist länger / 5

6 De quoi s agit-il Frailty - Gebrechlichkeit, Schwächlichkeit Kürzere Lebenserwartung Demente Patienten - Verstehen die Situation nicht Erwartungen der Angehörigen / 6

7 De quoi s agit-il Häufigste Eingriffe / 7 Deiner, J Am Geriatr Soc 2014: National Anesthesia Clinical Outcomes Registry

8 Frailty verminderte Reserven Verminderte Resistenz ggü Stressoren Erhöhte Anfälligkeit für ein schlechtes Outcome - Morbidität - Mortalität - Einschränkungen postoperativ Frailty Index Measurement / 8 Fisher, J Am Geriatr Soc 2005

9 Frailty Index Measurement Fragen bezüglich: - Komorbidität - Tägliche Aktivitäten - Einstellung zur Gesundheit - Funktionalität Bewegung Soziales Umfeld Sexuelle Aktivität Lebensumstände (alleine?) - Ernährung / 9

10 Frailty Index Measurement Maximal 50 Punkte (pro Defizit 1 Punkt) Index = Punkte/Variablen / 10

11 Präoperativ Herausforderung Indikationsstellung - Was soll erreicht werden? Heilung (Onkologische Patienten) Verbesserung der Lebensqualität Erhalt der Beweglichkeit Schmerztherapie Ermöglichung der Pflege (Frakturen) Ermöglichung von Therapie Zeitgewinn für die Patienten/Angehörigen? Kurative Chirurgie Palliative Chirurgie / 11

12 / 12

13 Präoperativ Zeitpunkt der Operation Patienten werden älter und kranker Krankheitsbild verändert sich Elektiv vs. Notfallmässig (Änderung des Patientenwunsches) Risk-Assessment - Interdisziplinär Hausarzt Internist, ggf internistische Subspezialität Chirurge Anästhesist Intensivmediziner / 13

14 Präoperativ Diskussion über die Grenzen - Chirurgisch-technisch - IPS, REA - 2. Eingriff Gedanken über die Posthospitalisationsphase - Rehabilitationsklinik, Spitex, Übergangspflege Einbezug von Bezugspersonen / 14

15 Perioperativ Technische Aspekte - Minimal-invasiv Vorteil des geringeren Traumas (Stoffwechsel, Schmerzen) Vorteil des geringeren Temperaturverlustes (warmes CO 2 ) Vorteil der geringeren Austrocknung Vorteil der rascheren Genesung Belastung durch Pneumoperitoneum (14-16mmHg) Belastung durch Lagerung Belastung durch Operationsdauer / 15

16 Perioperativ Wer operiert? Resektionsausmass - Umwandlung in palliativen Eingriff Konversion Rückzug / 16

17 Postoperativ IPS, AWR - Initial eher auf die IPS Management von Komplikationen - One shot The first revision must be the last one! - Rückverlegung IPS - Re-Intubation - Nierenersatz REA Status / 17

18 Postoperative Komplikationen Die Üblichen - Risiko erhöht Spezifische - Verwirrung - Delir - Prolongierte Paralyse - Langsame Mobilisation / 18 Deiner, J Am Geriatr Soc 2014: National Anesthesia Clinical Outcomes Registry

19 H.P. 1930, 84j 2010 Diagnose part. up-side down stomach 2014 Zuweisung bei: - Druckgefühl epigastrisch & retrosternal - Konstante Übelkeit - Kleine Portionen - Gewichtsverlust über Jahre NDg: - Arterielle Hypertonie - St.n. Cholezystektomie / 19

20 H.P. 1930, 84j Anästhesiologische A: - ASA 2 OP: - lap. Magenreposition, Hiatoplastik, Fundoplikatio Postop: - Hospitalisation 5 Tage - Breikost 2 Wochen - NaKo 6 Wo postop: guter AZ, Asymptomatisch / 20

21 P.G. 1928, 84j : Diagnose Up-side down stomach & Barrett jährliche Gastroskopien, dann stopp (Alter) Diagnose eines G3 Magenkarzinoms im Up-side down stomach - Relativ guter AZ; - kann nicht mehr essen, 8kg Gewichtsverlust/3 Jahre - NDg: Osteoporose, Asthma bronchiale, hypertensive HK (EF 55%) / 21

22 P.R Staging: M+ - Kardiologische A: kein spezifisch erhöhtes Risiko für einen operativen Eingriff - Pneumologische A: Vorbereitung mit 3 Tagen systemischen & fix topischen Steroide - Anästhesiologische A: ASA 3 Geplante Anästhesie: RSI, Pentho-Sevo, Esmeron-Crush, Neo-Kölbli, ZVK3, Art. wach, PDK sitzend, Ondansetron, postop. IPS / 22

23 P.R Optionen - Keine chir. Therapie, Sondeneinlage - Palliative OP mit Magenreposition Ermöglicht Nahrungsaufnahme Ermöglicht eine Chemotherapie OP (diagnostische Laparoskopie) - Tumor wächst in das Mediastinum ein, keine Reposition möglich - Rückzug / 23

24 P.R Problematik - Up-side down stomach erschwert Gastroskopie - Diagnose des Karzinoms verzögert - Chir. Therapie wäre 2005 bereits indiziert gewesen - Keine interdisziplinäre Besprechung der Situation Keine fachärztlich chirurgische Beurteilung / 24

25 Grenzen Ethische Fragen - Wie weit gehen wir? - Wieviel Risiko ist Zeit wert? - Kosten? Wie ist die Lebensqualität postoperativ? Was ist wirklich der Benefit des Patienten? Was machen wir wenn die Situation eskaliert? Interdisziplinarität / Angehörige / Dokumentation / 25

26 Angst des Chirurgen Indikation falsch zu stellen Morbidität & Mortalität Unzufriedenheit des Patienten Aber: Vorbereitung, Aufklärung / 26

27 Angst des Chirurgen Wir müssen mit den Komplikationen umgehen - Den Patienten führen - Die Angehörigen führen - Sich selber führen Wir übernehmen die ethische Verantwortung Wir haben die rechtliche Verantwortung - Haftpflicht / 27

28 You know you're getting old when the candles cost more than the cake I don't feel eighty. In fact I don't feel anything till noon. Then it's time for my nap. Bob Hope ( ) / 28

29 / 29 Besten Dank