Reflux ein bisschen mehr als nur Sodbrennen? T. Winkler. Chirurgische Abteilung, Barmherzige Brüder Wien

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1 Reflux ein bisschen mehr als nur Sodbrennen? T. Winkler Chirurgische Abteilung, Barmherzige Brüder Wien

2 Einleitung Diagnostik Therapie Zusammenfassung und take home massage

3 Epidemiologie Häufigste Erkrankung des oberen Gastrointestinaltrakts 40% der Normalbevölkerung einmal im Mo; 14% einmal wöchentlich; 7% tgl. Reflux Lebensqualität von Refluxpatienten oft signifikant beeinträchtigt Bei langem Bestehen unbehandelt Gefahr der Entstehung eines Barrett-ösophagus und in weiterer Folge eines Karzinoms (Refluat ist karzinogen)

4 Barrett I GERD neben den Beschwerden auch mit bedeutender onkologischer Komplikation assoziiert. Die Prävalenz des Barrett Ösophagus beträgt 1.6% in der Normalbevölkerung und 15%-35% bei GERD Patienten. Bis zu 17% endoskopisch normaler gastroösophagealer Übergang! Ausmaß der Symptome korrelieren nicht mit Grad der Schädigung der Speiseröhre, wobei das subjektive Empfinden mit dem Alter abnimmt. Johnson DA, Fennerty MB. Gastroenterology. 2004;126:

5 Barrett II Barrett stärkste Risikofaktor steigert Inzidenz für ein Ösophaguskarzinom um das fache Adenokarzinom-Inzidenz in letzten 10a in Europa um das 3-4 fache zugenommen bis 2.0% pro Jahr

6 Ätiologie und Pathogenese I Reflux funktionelles Leiden mit multifaktorieller Ätiologie: Sphinkterinsuffizienz (LES) mit transienter Relaxation oder niedrigem Ruhedruck häufigste Ursache Neben Schädigung des Plattenepithels und Ausbildung einer CLE auch Schädigung des LES durch GERD Die Ösophagusmotilität wird durch GERD signifikant beeinträchtigt und korreliert mit dem Schweregrad der GERD J Gastroenterol 2001; 36: Gestörte Ösophagusmotilität, Magenentleerung und -Reservoir

7 Ätiologie und Pathogenese II Hiatushernie (fast alle GERD s Hiatushernie 60%) Aufhebung der physiologischen Antirefluxbarriere Cofaktoren: Übergewicht, Alkohol, Nikotin, Diätfehler Nur die chirurgische Therapie kann Barriere und das funktionelle Gleichgewicht wiederherstellen = causale Therapie

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9 Einteilung der Ösophagitis Savary & Miller in IV (V) Stadien: (unspezifisch) Fleckförmig; Ia ohne, Ib mit Fibrin Konfluierend II Gesamte Zirkumferenz betreffend III Strikturen, Ulzerationen IV oder Barrett V (0, low,high Dyplasie).

10 Los Angeles Classification Grade A Grade B Grade C Grade D Mucosal break < 5 mm in length Mucosal break > 5mm Mucosal break continuous between > 2 mucosal folds Mucosal break >75% of esophageal circumference Lund ell L, Dent J, Bennett J, et al. Endoscopic assessment of esophagitis: clinical and functional correlates and further validation of Los Angeles classification. Gut 1999; 45:172-80

11 Histopathologische Klassifikation der CLE Paull Chandrasoma: CLE (columnar lined esophagus) Zylinderepithelösophagus: Zylinderzellmetaplasie entsteht nur durch gastroösophagealen Reflux. CM (cardiac mucosa) erste Stufe der Zylinderzellmetaplasie im Ösophagus, besteht nur aus Schleim bildenden Zellen. OCM (oxyntocardiac mucosa) besteht aus Schleimbildenden Zellen und Parietal Zellen, die HCl (Magensäure) produzieren, entwickelt sich nicht weiter zur intestinalen Metaplasie. OM (oxyntic mucosa) Magenschleimhaut mit Haupt und Nebenzellen CLE ist Nachweis für GERD! Bei CM kein Krebsrisiko, aber Risiko eine intestinale Metaplasie (Barrett) zu erleben. Bei OCM kein Risiko für IM (IM entsteht NUR in CM!). Bei IM in CM = Barrett Ösophagus: Risiko, ein Adenokarzinom zu erleben.

12 Einteilung des Barrett IM (Intestinale Metaplasie des Ösophagus) = Becherzellen in cardiac mucosa = Barrett Ösophagus = Vorstufe zur Dysplasie und zum Adenokarzinom der Speiseröhre. LGD (low grade dysplasia) niedrig gradige Dysplasie = niedrig gradige intraepitheliale Neoplasia. HGD (high grade dysplasia) hochgradige Dysplasie = hochgradige intraepitheliale Neoplasie. Indefinite for dysplasia bzw. intraepitheliale Neoplasie = dysplastische Veränderungen, welche durch entzündliche Komponenten überlagert sind und deshalb die Diagnose Dysplasie nicht eindeutig gestellt werden kann. (Intestinale Metaplasie (IM) des Magens = IM in OM!)

13 Pathogenese von columnar lined esophagus (CLE) Reflux Plattenepithel Cardiac Mucosa (CM) Parietalzelle Becherzelle genetic switch? Oxyntocardiac Mucosa (OCM) Barrett (IM)

14 Symptomatik GERD ohne Komplikationen: Regurgitation, (saures) Aufstoßen und unspez. Völlegefühl, Blähungen (pos. predictive value v. > 80% for GERD) Sodbrennen epigastrische, retrosternale Schmerzen/Brennen (heart burn); kardiale Abklärung!! GERD mit Komplikationen: Halsschmerzen, Heiserkeit, broncho-pulmonale Affektionen bis zur rez. Pneumonien und Asthma durch Mikroaspirationen von Magensäure Chronische Entzündungen im Mund (Zahnerosion, Parodontose) und auch im HNO Bereich (chron. rez. Sinusitiden) ohne anders erklärbare Ursache

15 Einleitung Diagnostik Therapie Zusammenfassung und take home massage

16 Abklärung und Diagnostik Genaue Anamnese 3 Säulenmodell der Abklärung: morphologisch quantitativ funktionell

17 Abklärung und Diagnostik Morphologisch: Gastroskopie: Hiatushernie, Stadium, Biopsien bei CLE und bei normalem distalen Ösophagus, Multilevelbiopsien CM, IM (Barrett) Quantitativ: Impedanzmessung oder nur 24h-pH Metrie Funktionell: Videokinematographie, Manometrie, (Szintigraphie)

18 Gastroskopie Hiatushernie axial, paraösophageal Größe der Hiatushernie, gleitend oder fixiert Mukosagrenze Beginn der Magenfalten, Ende des tubulären Ösophagus,Zwerchfellebene in cm ab Zahnreihe; Länge und Ausdehnung des endoskopisch sichtbaren CLE (=CLE im tubulären Ösophagus) Barrettmetaplasie (IM): Umwandlung des Plattenepithels durch wahrscheinlich gemischte od. alkal. Refluxe (Magensaft und Galle) IM-Dysplasie-Karzinom Sequenz dauert etwa 6 Jahre ab IM

19 Gastroskopie

20 24 Stunden ph-metrie I Indikation: Bei GERD m/o endoskopischer Ösophagitis Bei chron. HNO Erkrankungen Postop. zur Qualitätskontrolle 2-Kanalsonde Gastro-ösophageal od. bd. Lumina im Ösophagus Ambulante Messung, Dokumentation durch Pat., normaler Tagesablauf, 10 Tage vor PPI absetzen, im Bedarfsfall als Ersatz Riopan, Sucralfat, o.ä

21 24 Stunden ph-metrie II Anzahl der Refluxe ph<4. Unterscheidung zwischen patholog. und physiolog. Reflux Längste Refluxperiode Beziehung von Reflux zu div. Aktivitäten wie Essen, Lage, Aktivität, schlafen und Symptome Errechnen den DeMeester Score s (patholog. >14,72)

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24 Impedanzmessung I Weiterentwicklung der ph Metrie: Kann zwischen tatsächlich Reflux bedingten ph Wert Änderungen und Nahrungsmittel bedingten Artefakten unterscheiden Messung und Quantifizierung von: Sauren Nicht sauren Alkalische Refluxen Gasförmige Refluxen Richtung der Bolusbewegung im Ösophagus

25 Impedanzmessung II Indikation: Bei Barrett bei Symptomen und normaler ph Metrie Fortbestehen von Symptomen nach einer OP Möglichkeit der Durchführung eines Schlucks am Ende einer Messung Auch unter laufender PPI Therapie möglich, Composite Score < 14,72 Falsch negative Ergebnisse bei DESE möglich

26 Impedanzmessung

27 Videokinematographie Funktionelle Abklärung der Ösophagusmotilität, Morphologie und des Schluckakts Ausschluß einer Achalasie Dynamische Bestimmung des HIS Winkels Visualisierung eines Refluxes Beurteilung der Cardia und einer Hernie Magenentleerung

28 Manometrie Unterer Ösophagussphincter (LES): Lokalisations- und Längenbestimmung des LES (3-5cm) Ruhedruck (~15mmHg) Indirekte Bestimmung einer Hiatushernie (Atemumschlag) Schluckausgelöste Relaxation (Achalasie LES >30mmHg) Ösophaguskörper: Motilitätsstörungen: Kontraktionsamplitude Kinetik der Welle

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31 Manometrie des LES bei Reflux Katheter mit zirkulär in Spirale angeordneten Öffnungen, kontinuierlich mit Wasser perfundiert Setzen des Katheters wie eine MS, alle Druckabnehmer im Magen Zentimeterweises Zurückziehen des Katheters Druckkurve: Bestimmung der Länge, Lage, Ruhedruck und schluckausgelöste Relaxation Keine sensitive Methode für GERD. < 25% der GERD Pat. haben einen Ruhedruck unter 10mm Hg Am J Gastroenterol

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33 Einleitung Diagnostik Therapie Zusammenfassung und take home massage

34 Keine blinde PPI Gabe bei suspizierter GERD Immer zuerst Abklärung zumindest mit einer Gastroskopie und Biopsie des distalen Ösophagus

35 Konzept Zuerst Abklärung, dann maßgeschneiderte, individuell gestaltete Therapie je nach: Befund (onkologische Risikokonstellation) Ausprägung der Erkrankung, Begleiterkrankungen Subjektiven Beschwerden Patientenwunsch Therapieoptionen: Bei unkomplizierter GERD: Veränderung der Lebensgewohnheiten Medikamentös mit Einsatz von PPI, wie Pantoloc Bei komplizierter GERD: (Endoskopisch: Injektion-, Stretta-, endoskop. Nähverfahren, endolum. intragastr. Chir. (Stomaphyx vom Markt)) Endoplikator laufende Studie Chirurgisch

36 Therapie der symptomatischen, nicht erosiven Erkrankung Änderung des Lebensstils: Gewichtsreduktion, keine zu enge Kleidung Umstellung der Ernährung: (Verzicht auf Fett, Alkohol, Nikotin, Kaffee, Schokolade, Pfefferminz, Kohlensäure, Zitrusfrüchte und Fruchtsäfte, Tomatenprodukte, Pfeffer, Essig, Ketchup und Senf) Keine Spätmahlzeiten, mehrere kleine Portionen, Kaugummi Bettende hochstellen Vermeidung von körperlichen Anstrengungen und kopfüber Positionen Medikamentöse Therapie Stufenplan: Antazida Prokinetika Sucralfat H2- Antagonisten PPI s, wie Pantoloc (evtl. nur bei Bed.)

37 Therapie der symptomatischen, nicht erosiven Erkrankung Ziel die aus dem Gleichgewicht gekommene kompensierte Situation mit einer Behandlung über 6-8 Wochen wieder rückzuführen Längerdauernde Therapie mit Pantoloc über 3 Monate bei beginnend erosiver Erkrankung oder KI gegen ein anderes Therapieschema bzw. Patientenwunsch Diagnostisch: Gabe von PPI, wie Pantoloc für 1-3 Monate mit genauer Dokumentation und im Anschluß 1 Monat absetzen mit Dokumentation Saxena A, et al. Gut. 1999;44:A112. Fass R, et al. Gastroenterology. 1997;112(4 suppl):a-114. Schenk BE, et al. Am J Gastroenterol. 1997;92: Johnsson F, et al. Scand J Gastroenterol. 1998;33: Schindlbeck NE, et al. Arch Intern Med. 1995;155:

38 PPI Dauertherapie bei LA B, C, D Ansprechen der PPI s: Gutes initiales Ansprechen der Therapie in bis zu 60% Nach Absetzen Rezidiv in bis zu 90% Bei lebenslagen PPI s, in bis zu 70% auch unter Dosissteigerung keine Symptomfreiheit, Überwiegen von Nebenwirkungen Rein symptomatische keine causale Therapie! Lebenslange Therapie mit PPI s teuer und von Compliance des Pat. abhängig (bis zu 70% nicht compliant) Vakil N. Rev Gastroenterol Disord. 2005;5(suppl 2):S12 S17. Bardhan KD. Am J Gastroenterol. 2003;98(3 suppl):s40 S48. Hungin AP, et al. Br J Gen Practice. 1999;49: Nebenwirkungen von PPI

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41 Nebenwirkungen von Pantoprazol Gastrointestinal: Diarrhoe (Clostridium diff. pos!), Obstipation, Erbrechen, Leberversagen Blutbild: Thrombo-, Leukopenie, Agranulozytose Haut: Juckreiz, Haarausfall, Erythem, Gynäkomastie Allgemein: Müdigkeit, Schlafstörungen, Schwindel Zentral: depressive, aggressive Reaktionen, Seh- und Hörstörungen Allergische Reakt.: Anaphyl. Schock, Vaskulitis

42 20 mg Omeprazol 40 mg Omeprazol 60 mg Omeprazol Op Kosten Kosten PPI und Operation Jahreskosten in Säule (3D) 1 Fuchs et al, Zentralbl Chir, 1997

43 Rationale für die Fundoplikatio ph-metrisch erfolgreiche Fundoplikatio (=DeMeester/Composite Score unter 14,72 nach Fundoplikatio) führt zu Regression von Dysplasie zu IM (Rossi et al.) und von IM zu CM bzw. OCM führt. Unter PPI Medikation wurde keine Regression des Barrett beobachtet Cooper et al. Die Datenlage rechtfertigt eine Fundoplikatio bei Barrett Ösophagus mit entsprechender Nachsorge (Endoskopie, Biopsie, Manometrie, ph Metrie). Hofstetter et al., Parilla et al., Csendes et al. und Rossi et al.

44 Therapie Fundoplikatio einzige Möglichkeit, die Antirefluxbarriere wiederherzustellen und ist somit die einzige causale Therapie der Refluxerkrankung Mit medikamentöser Therapie (PPI) kann nur ein drittel der Erkrankung, nämlich der saure Reflux behandelt werden Bei Barrett ist die PPI Therapie nicht ausreichend Der alkalische und neutrale Reflux, der ebenso aggressiv die Speiseröhre schädigt und potentiell kanzerogen ist, kann nicht behandelt werden

45 Fundoplikatio - PPI sauer + PPI + Fundo nicht sauer CLE

46 Chirurgische Therapie I Wiederherstellung des insuff. LES und des HIS schen Winkels Verschluss der Hiatushernie primär od. mit Netz und Reposition des Magens nach intraabdominell Laparoskopisches (oder offenes) Vorgehen

47 Chirurgische Therapie II Fundoplikatio: 360 nach Nissen-Rosetti; Floppy Nissen 270 nach Toupet (Ösophagusmotilitätsstörungen) vordere Hemifundoplikatio nach Thal Myotomie nach Heller und Fundoplicatio (Thal): Achalasie

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53 CLE - Management Mukosatyp in Biopsie Oxyntocardiac Mucosa Cardiac Mucosa (CM) Intestinale Metaplasie Low Grade Dysplasia Indefinite for Dysplasia High grade Dysplasie Adenokarzinom T1a Adenokarzinom T1b und mehr Nachsorger Endoskopie / Therapie Keine 3-5 Jahre, Fundoplikatio 3 Jahre, Ablation, Fundoplikatio 3 Monate, Mucosaresektion, Fundoplikatio 2-3 Wochen PPI Therapie und Rebiopsie Mucosaresektion und Operation Mucosaresektion und Operation Operation (Ösophagusresektion) Zacherl, Prager, Riegler, ACO 2008 Lenglinger, Eur Surg 2006

54 Nachsorge 1-3 Monate nach Gabe von Med. Anamnese, Gastroskopie, keine genauen Angaben 3 Monate nach OP (Gastroskopie), Manometrie und ph-metrie zur Qualitätskontrolle Barrett ohne Dysplasie Gastroskopie 2-3 Jahre, low grade Dysplasie 3-6 Monate, high grade Dysplasie endoskopische od. operative Sanierung

55 Einleitung Diagnostik Therapie Zusammenfassung und take home massage

56 Zusammenfassung I Maßgeschneiderte Therapie: Konservativ: Life style Änderung Medikamentöse Therapie, lebenslange Gabe sinnvoll? Endoskopisch: Am besten untersucht zur Zeit Endoplicator Gute kurz- und mittelfristige Ergebnisse Fragliche Lanzeitergebnisse Bei Therapieversager anschl. Fundoplikatio möglich

57 Zusammenfassung II Chirurgisch: Etabliertes Verfahren gute Kurzeit- und Langzeitergebnisse gute Haltbarkeit sehr geringe Komplikations- und Konversionsrate sehr geringe Morbidität, Mortalität fast 0 hohe Patientenzufriedenheit, Erfolgsrate über 90% kostengünstig

58 Zusammenfassung III vorübergehende Dysphagie postoperativ bis zu 20% in bis zu 3,4% neuerlich Reflux, mit PPI s, wie Pantoloc behandelt Langzeitdysphagie Hauptproblem bis zu 5,5% bei Nissen und bis zu 3,5% bei Toupet, mehrfache Dilatationen nötig in 0,7% Reop. bei Reflux und in 0,9% bei Dysphagie

59 Take home massage I GERD die häufigste Erkrankung des oberen Gastrointestinaltrakts bis zu 40% der Normalbevölkerung In den meisten Fällen Erkrankung per se und onkologisches Risiko unterschätzt Bis zu 30% der GERD Pat. Barrett Barrett stärkster bekannter Risikofaktor für Ösophaguskarzinom Sehr viele junge Leute leiden an GERD. Hier eine adäquate Abklärung und Therapie besonders wichtig, um einen Barrett zu vermeiden oder bei bereits bestehendem Barrett nach erfolgter Fundoplikatio diesen wieder rückzuführen

60 Take home massage II Bei Vd.a. GERD keine blinde PPI Therapie Gastroskopie mit Beurteilung einer etwaigen Hernie und des dist. Ösophagus mit Biopsien auch, wenn keine makroskopische GERD besteht Bei Barrett Multilevelbiopsien und adäquate Therapie! PPI nicht ausreichend! Bei CLE histologisch quantitative Eval. der GERD mit 24h ph Metrie od. Impedanz (PPI s absetzen!) Funktionsdiagnostik (Videokinematographie, Manometrie) In Zusammenschau der Befunde maßgeschneiderte Therapie erstellen

61 Laparoscopic antireflux surgery: five-year results and beyond in 1340 patients Retrospective multicenter study 1340 patients: 711 complete fundoplication, 559 partial posterior, 70 partial anterior fundoplication Residual severe dysphagia rate 5.1%, redo 4,4% Recurrence rate 10.1%, 9.1% resumed taking antisecretory medication 93.1% of the patients were satisfied After 5 years of experience, laparoscopic fundoplication remains an effective antireflux procedure Arch Surg 2005

62 Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease Randomized multicenter trial with a 5-year followup 311 Pat., erosive esophagitis ; 155 patients randomized to continuous omeprazole therapy and 155 to open antireflux surgery Symptoms, endoscopy, and quality-of-life questionnaires antireflux surgery more effective than omeprazole in controlling gastroesophageal reflux disease (p=0.001) Dose of omeprazole was adjusted in case of relapse (40 to 60mg), result still in favour of surgery but not statistically sign. (p=0.088) J Am Coll Surg 2001

63 News Fundoplication restores mechanical characteristics of LES similar to normal subjects. Length of LES 32% increased after fundoplication. Ann Surg 2005 HP has no impact on reflux, since HP induced gastric atrophy, which influences GERD positively, occurs very rarely in infected individuals. Helicobacter 2007 Chewing sugar-free gum for half an hour after a meal can reduce acidic postprandial esophageal reflux J Dent Res 2005 Dysphagia associated with gastroesophageal reflux disease is improved by proton pump inhibitor Dig Dis Sci 2005

64 Herzlichen Dank