Barrett-Ösophagus kein Ende des Wirrwarrs?

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1 Barrett-Ösophagus kein Ende des Wirrwarrs? Ulrich Peitz Klinik Innere Medizin 2 - Gastroenterologie, Raphaelsklinik Münster

2 Karzinom des Ösophagus Zeitlicher Trend Plattenepithel-Karzinom Adeno-Karzinom (= Barrett-Karzinom) pro /Jahr Männliche Weiße in USA Devesa et al., Cancer 1998

3 Häufigkeit 20% Refluxbeschwerden 50% Refluxentzündung der Speiseröhre 10% Barrett-Speiseröhre 10% Risiko 30x Barrett-Krebs

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5 Ort: Ösophagus Mukosa: rot = Zylinderepithel Refluxösophgitis Tumor

6 Definition: Barrett-Ösophagus Ziel Lokal atypische Mukosa Metaplasie (erworben) Heterotopie (angeboren) Risiko Lebensqualität (GERD) Überleben (Karzinom-Prävention) oder..? oder..? oder..? oder..? oder..?

7 Definition: Barrett-Ösophagus Ziel Lokal atypische Mukosa Metaplasie (erworben) Konsens Heterotopie (angeboren) Risiko Lebensqualität Überleben? Klinisches Ziel

8 Kontroversen Welche Länge der Metaplasie Wie Ösophagus-Magen-Grenze identifizieren Welcher Typ der Metaplasie Welche Biopsien Zahl, Größe Wie Biopsien zielen Metaplasie Dyplasie, (intraepitheliale) Neoplasie

9 Endoskopische Prädiktoren für Fortschreiten zur Barrett-Neoplasie Länge Nodularität (bereits Dysplasie) Größe der Hernie schwach Review Prasad et al. Am J Gastroenterol 2010

10 Normalbefund SCJ= squamocolumnar junction Platten-Zylinder-Epithel-Grenze (Z-Linie) EGJ= esophagogastric junction Ösophagus-Magen-Grenze

11 Zylinderepithel-Ösophagus columnar lined lower esophagus ( CLE ) SCJ= squamocolumnar junction Platten-Zylinder-Epithel-Grenze EGJ= esophagogastric junction Ösophagus-Magen-Grenze

12 Definition des unteren Randes des Ösophagus Westlich Oberes Ende der Magenfalten Prague-Classification, Sharma et al Japanisch Unteres Ende der Palisadenvenen Japan Esophageal Society 2000 Review:Takubo, Vieth et al., Digestion 2009

13 Kriterium für ösophagogastrische Junktion distales Ende der ösophagealen Palisadenvenen Paris Workshop on Columnar Metaplasia of the Esophagus 2004 Lambert R et al, Endoscopy 2005

14 Oberes Ende der Magenfalten Abhängig von Atembewegungen Luftinsufflation des Magens Weniger deutlich bei Magen-Mukosa-Atrophie Unteres Ende der Palisadenvenen Teilweise nicht sichtbar Bei Reflux In westlichen Ländern

15 Das obere Ende der Magenfalten könnte eine bessere Landmarke als die Palisadenvenen sein, um das untere Ende des Ösophagus zu identifizieren. Amano Y, Gastrointest Endosc 2006

16 a pinching of the lumen by the narrow band of the specialized muscle of the lower esophageal sphincter, sphincteric pinch

17 1-cm Grenze Tradition: Z-Linie Konsensus Armstrong et al. Los Angeles-Gruppe 1996 Zylinderepithel 0-1cm 90% Japaner Geschätzt ca % westliche Länder Takubo K, Digestion 1998

18 Overall RC for the endoscopic recognition of Barrett esophagus 1cm <1cm 0.22 Prague-Classification, Sharma et al Länge-Angaben in Zentimetern (nicht mm) Messfehler steigt mit Länge Herzog VF 17

19 Prague-Classification, Sharma et al. 2006

20 Prague-Classification, Sharma et al. 2006

21 172 patients with erosive esophagitis 12% were found to have Barrett s metaplasia after healing of the esophagitis Hanna et al, Am J Gastroenterol 2006 Empfehlung: Bei erosiver Refluxösophagitis (>LA B) erneute Endoskopie nach PPI-Therapie

22 Intestinale Metaplasie (Alcian-Blau positive Becherzellen) Cardia-typische Mukosa (nur Mucus-Zellen) Corpus-typische Mukosa (Hauptzellen, Parietalzellen) Paull A et al., N Engl J Med 1976

23 Cardia-typische Mukosa M.Vieth, Magdeburg

24 Intestinale Metaplasie M.Vieth, Bayreuth

25 1950 Br J Surgery The oesophagus that part of the foregut, which is lined by squamous epithelium Peptisches Ulcus innerhalb Zylinderepithel des unteren Ösophagus Albers 1836 Tilestone 1906

26 1951 goblet cells Bosher and Taylor 1952 goblet cell + adenocarcinoma Morson and Belcher 1953 columnar lined esophagus (CLE) plus oesophagitis, Barrett Ulcer Allison et al 1957 Barrett accepts CLE, but CLE congenital 1957 CLE reflux induced Moersch cm cardia type mucosa normal Hayward

27 Cardia-typische Schleimhaut SCJ EGJ Bockus, Handbook Gastroenterology

28 1951 goblet cells Bosher and Taylor 1952 goblet cell + adenocarcinoma Morson and Belcher 1953 columnar lined esophagus (CLE) plus oesophagitis, Barrett Ulcer Allison et al 1957 Barrett accepts CLE, but CLE congenital 1957 CLE reflux induced Moersch cm cardia type mucosa normal Hayward 1975 link to adenocarcinoma Naef AP types: junctional, intestinal, fundic Paull 80er intestinal metaplasia = preneoplasia

29 Definition des Barrett- Ösophagus Zylinderepithel im unteren Ösophagus jeglicher Länge intestinale Metaplasie enthaltend Sampliner et al. American College of Gastroenterology 1998, 2004, 2008 Messmann H, DGVS-Leitlinie Ersatz von Plattenepithel im distalen Ösophagus durch metaplastisches Zylinderepithel vom Fundus-, Cardia- or Intestinal-Typ French-Belgian Consensus Conference on GORD 1999

30 Barrett oesophagus is defined as an endoscopically apparent area above the oesophagogastric junction that is suggestive of Barrett s which is supported by the finding of columnar lined oesophagus on histology. The presence of areas of intestinal metaplasia, although often present, is not a requirement for diagnosis. Playford, New British Society of Gastroenterology (BSG) guidelines for the diagnosis and management of Barrett s oesophagus 2006

31 Cardia-Mukosa ist eine Form der Zylinderepithel-Metaplasie im Ösophagus lokalisiert im Ösophagus assoziiert mit GERD und Hernie Chandrasoma Am J Surg Pathol 2000

32 männlich, 25 Jahre, zuvor Refluxösophagitis LA D 3 cm CLE

33 Länge des CLE (mm) N = nur Corpus-Mukosa komplette IM CTM SIM Mukosa-Muster

34 Zylinderepithelmetaplasie im verbliebenen Ösophagus nach Ösophagogastrostomie (distale Ösophagus- und proximale Magen-Resektion) In allen Fällen (n=13) histologisch: cardia-typische Mukosa Peitz U et al. Gastrointest Endosc 2004

35 Cardia-typische Schleimhaut Autopsien bei Neugeborenen: CTM <1mm EGJ Bockus, Handbook Gastroenterology

36 CTM Schlussfolgerung ist ein metaplastisches Epithel im Ösophagus entsteht durch Reflux geht der Entwicklung von IM voraus Frage: Neoplasie-Risiko?

37 Ca-Entwicklung in CELLO 379 Patienten Mit SIM 4,5% Ohne SIM 3,7% Limitation: wenige Biopsie SIM unterschätzt Kelty et al. SJG 2007

38 90% von 322 Patienten mit Zylinderepithelmetaplasie im unteren Ösophagus ohne intestinale Metaplasie entwickeln intestinale Metaplasie innerhalb von 5 Jahren Gatenby PA et al. Scand J Gastroenterol 2008

39 Intestinale Metaplasie Biologischer Gradient? Karzinom-Risiko Becherzelle Ursprung des Karzinom Fläche und Länge des CLE Dichte der Becherzellen

40 72 Jahre, Intervall 20 Jahre nach Ösophago-Jejunostomie Magnifikation x100 Peitz U, Vieth M et al. Am J Gastroenterol 2005

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42 Intestinale Metaplasie Biologischer Gradient? Karzinom-Risiko Becherzelle Ursprung des Karzinom? Fläche und Länge des CLE, ja Dichte der Becherzellen?

43 1951 goblet cells 1952 goblet cell + adenocarcinoma 1953 columnar lined esophagus Allison et al. Barrett Ulcer 1957 Barrett agrees, but CLE congenital 1957 CLE reflux induced Moersch cm cardia type mucosa normal Hayward types: junctional, intestinal, fundic Paull 80er intestinal metaplaslia = preneoplasia 1994 intestinal metaplasia in short CLE and at cardia Spechler

44 Häufigkeit der Intestinalen Metaplasie ~1 % ~10 % Malfertheiner, Peitz, Gut 2005

45 Ursache: H. pylori? GERD? Andere? 15 (6-37) % Häufigkeit der Intestinalen Metaplasie 21 Studien 5369 Patienten ~10 % Malfertheiner, Peitz, Gut 2005

46 Karzinomrisiko der Intestinalen Metaplasie 30 X? X 2-3 X

47 Definition of Barrett s Esophagus excludes ultra-short Barrett s does not require a >3 cm length Playford, New British Society of Gastroenterology (BSG) guidelines for the diagnosis and management of Barrett s oesophagus 2006

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49 Magnification Endoscopy Gastric mucosa Barrett mucosa dotted, round ridged, cerebriform, villous Neoplasia irregular Endo et al. methylene blue Gastrointest Endosc 2002 Guelrud et al. acetic acid Am J Gastroenterol 2002 Sharma et al. indigo carmine Gut 2003

50 Cardia-type mucosa Magnifikation x115 Peitz et al., Z Gastroenterol 2004

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53 Barrett- Mukosa villöses Muster

54 Cardia-typische Mukosa plus Foveoläre Hyperplasie

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57 m1 adenocarcinoma

58 sm1 adenocarcinoma Tortous irregular vessels

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60 Meine Meinung (plus Metaanalysen) Methylen-Blau Essigsäure Indigo-Carmin DD CTM vs. SIM Magnification NBI, FICE, iscan etc.? DD Ngamruengphong S, Gastrointest Endosc 2009 nicht neoplastisch vs. neoplastisch

61 Empfehlung 1 Begriff Barrett-Ösophagus Nationale Leitlinie befolgen (rechtliche Konsequenzen) Zusätzlich: Genaue Deskription Endoskopisch: Prague-Klassifikation Histologisch (Screening plus gezielt): Mukosa mit höchsten Adeno-Ca-Risiko FM < CTM < SIM < LG-IEN < HG-IEN

62 Endokopsiche Resektion steigert histologische Ausbeute und erhöht häufig das Stadium Indiziert bei Nodularität Path. Gefäße Erosion Unregelmäßige Oberfläche Moss et al., Am J Gastroenterol 2010

63 Empfehlung 2 Endoskopische Kontrollen Nationale Leitlinie befolgen (rechtliche Konsequenzen) Zusätzlich: Zylinderepithelmetaplasie >3cm mit cardiatypischer Mukosa