6. Zürcheroberländer Gastro-Meeting Update und praxisrelevante Aspekte der Gastroenterologie

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1 6. Zürcheroberländer Gastro-Meeting 2006 Update und praxisrelevante Aspekte der Gastroenterologie

2 17.30 Refluxkrankheit Dr. Alf Karpf Obstipation ein schweres Leiden 3 Fälle Dr. Gerold Münst Pause Ikterus - Fallbeispiele Dr. Hansueli Ehrbar Neue endoskopische Techniken Dr. Marco Bernardi Roundtable Diskussion Nachtessen

3 Refluxkrankheit Dr. Alf G. Karpf Facharzt Gastroenterologie FMH Facharzt Innere Medizin FMH Poststr. 2, 8610 Uster

4 Refluxkrankheit?

5 Refluxkrankheit Prävalenz Lebensqualität Sozioökonomische Bedeutung

6 Psychological General Well-being Score 110 Normal-Bevölkerung Hypertonie, unbehandelt 100 Herzinsuffizienz, mild Angina Pectoris GERD, unbehandelt Wiklund, Am J Gastroenterol 2006 Dimenas, Scand J Grastoenterol 1993

7 Refluxkrankheit Lebensqualität Reflux Disease Questionaire? ReQuest-Fragebogen? - Beschwerden vom Arzt meist unterschätzt - Symptomlast Intensität Häufigkeit - Variabilität und Vielfalt der Symptome - Therapieansprechen - Symptombefreiung Mönnikes Digestion 2005 McColl Am J Gastroenterol 2005 Nocon Eur J Gastroenterol Hepatol 2005

8 Refluxkrankheit Symptome Retrosternales Brennen Retrosternale Schmerzen Aufstossen Regurgitation Saurer Reflux Sodbrennen Epigastrisches Druckgefühl Globusgefühl Fragen Sie sich durch!

9 Refluxkrankheit - Symptome GERD Dyspepsie Colon irritabile

10 Refluxkranheit - Epidemiologie Peptische Reflux Funktionelle Läsionen Dyspepsie % % > 50 % % % > 50 %

11 Refluxkrankheit - Epidemiologie Prävalenz Refluxsymptome 40 % Erosive Oesophagitis 15.5 % - asymptomatisch 5 % Risikofaktoren Hiatushernie Übergewicht Keine Korrelation: Symptome erosive Oesophagitis Kalyxanda Study Report Scand J Gastroenterol 2005

12 Refluxrankheit - Epidemiologie Prävalenz Hausarztbesuch % 20 %

13 Body-Mass Index und Reflux Jacobson B et al. N Engl J Med 2006;354: Body-Mass Index and Symptoms of Gastroesophageal Reflux in Women B.C. Jacobsen et.al. NEJM 2006

14 Body-Mass Index und Reflux Jacobson B et al. N Engl J Med 2006;354: Body-Mass Index and Symptoms of Gastroesophageal Reflux in Women B.C. Jacobsen et.al. NEJM 2006

15 Body-Mass Index und Reflux Risikofaktoren: BMI und Rauchen BMI lineare Abhängigkeit Dosis-Wirkung-Beziehung BMI > 30: Risiko 3x erhöht Body-Mass Index and Symptoms of Gastroesophageal Reflux in Women B.C. Jacobsen et.al. NEJM 2006

16 Refluxkrankheit SYMPTOMATIC GASTROESOPHAGEAL REFLUX AS A RISK FACTOR FOR ESOPHAGEAL ADENOCARCINOMA Adenokarzinom Kardiakarzinom Odds-Ratio Chronischer Reflux (1x Woche) Nächtlicher Reflux Schwerer Reflux Adenokarzinom 62% Barrett-Oesophagus Lagergren, Bergström et al. NEJM 1999

17 Gastro-Oesophageale Refluxkrankheit Begriffe und Definitionen GERD ERD NERD Gastro-Esophageal Reflux Disease Erosive Refluxkrankheit Symptome mit Epitheldefekten Negativ-Endoscopic Reflux Disease Symptome ohne Epitheldefekte Nicht erosive Refluxkrankheit

18 Refluxkrankheit NERD vs. (G)ERD Klinik identisch Schweregrad der Symptome identisch Dauer der Symptome identisch Wirksamkeit PPI-Therapie identisch Nur mittels Endoskopie erkennbar

19 Refluxkrankheit Endoskopische Klassifikationen Savary-Miller I - IV MUSE X (0-2) Los Angeles Klassifikation A - D

20 Los Angeles Klassifikation Refluxoesophagitis Stadium A Lundell et al 1999, Published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent

21 Los Angeles Klassifikation Refluxoesophagitis Stadium B Lundell et al 1999, Published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent

22 Los Angeles Klassifikation Refluxoesophagitis Stadium C Lundell et al 1999, Published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent

23 Los Angeles Klassifikation Refluxoesophagitis Stadium D Lundell et al 1999, Published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent

24 Barrett-Oesophagus

25 Barrett-Oesophagus-Nachkontrollen Unklare Dysplasie und schwere Entzündung Keine Dysplasie Low grade Dysplasie High grade Dysplasie 8-12 Wochen intensive medikamentöse Therapie (PPI), Kontroll-Endoskopie 2-jährliche Kontroll-Endoskopien mit Biopsien short und long Segment- Barrett 3- bis 12-monatliche Kontrollen, intensive Antirefluxtherapie (PPI) Biopsien wiederholen, Endosonographie. Bestätigte Diagnose: Phototherapie, Argonbeamer, Endosk.Mukosektomie, Multipolar-Elektrokoagulations- Therapie, evtl. Oesophagektomie oder 3-monatliche endoskopische Kontrolle

26 Refluxkrankheit - Epidemiologie NERD GERD Patholog. Reflux Hiatushernie Oesophagitis Barrett- Oesoph. Adenokarzinom 10 % 10 % 10 % 10 % 50 % 5 % 0.5 % 0.05 % % modif. nach A.L. Blum

27 Refluxkrankheit - Komplikationen NERD GERD Barrett- Oesophagus Nicht progressiv, extraösophageale Manifestationen Striktur, Ulkus, Blutung, extraösophageale Manifestationen Adenokarzinom

28 Refluxkrankheit - Komplikationen Oesophagitis (LA A-D) Ulkus Blutung Strikturen/Stenose Barrett-Oesophagus Adenokarzinom Extraoesophageale Manifestationen

29 Refluxkrankheit Extraoesophageale Manifestationen Chronischer Husten Chronische Heiserkeit Asthma Sinusitis Stenokardien, NCCP (non cardiac chest pain) Schlafstörungen

30 GERD und Schlaf Schlafstörungen: Prävalenz 2-4% Reflux 7% täglich, 14 % wöchentlich GERD häufig bei Schlafstörungen GERD kürzere Tiefschlafphasen GERD häufigeres kurzes Aufwachen Guda N. Aliment Pharmacol Ther 2004

31 GERD Nächtlicher Reflux Prävalenz von Schlafstörungen 81 %! Therapie: PPI 40mg 20mg Placebo Nächtlicher Reflux 53% 50% 12.7% Schlafstörungen 71% 71% 41% Johnson DA, Effect of Esomeprazole on Nighttime Heartburn and Sleep Quality in Patients with GERD Am J Gastroenterol 2005

32 GERD Stenokardie/NCCP Nicht kardialer Thoraxschmerz: Prävalenz 13 % Meta-Analyse mit 8 Studien: PPI-Therapie: 46 % Symptomreduktion! number needed to treat: 3! Fazit: Probetherapie! Cremonini F, Am J Gastroenterol 2005

33 PPI bei KHK Reduktion: Thoraxschmerzen 70% IPS-Behandlung 55% Stationäre Aufenthalte 53% PPI prognostisch unabhängiger Faktor!? Liuzzi JP,Aliment Pharmacol Ther 2005

34 Extraoesophageale Manifestationen Chronischer Husten Chronische Heiserkeit Asthma bronchiale Stenokardien, NCCP Schlafstörungen Dosierung: Ineffizienz: Probetherapie 1-2 Wochen 4-6 Wochen Wochen Wochen 4-6 Wochen PPI 2-3 x Standarddosierung 1. Dosis steigern 2. Medikamente stopp - Diagnose? 3. Endoskopie ev. ph-metrie Koop H. Z.Gastroenterol. 2005

35 Refluxkrankheit - Alarm-Symptome Odynophagie Dysphagie Gewichtsverlust Anämie Erbrechen (Hämatemesis) Meläna Eisenmangel Endoskopie!

36 Refluxkrankheit Endoskopie? Indexendoskopie ERD oder NERD Schweregrad Dysplasien Barrett Risikogastritis Helicobacterpylorie

37 Refluxkrankheit Endoskopie? Nutzen? Zusatzdiagnosen? Diagnostische Sicherheit Kanzerophobie Prognostische Relevanz: ERD, NERD, Dysplasien, Barrett Strikturen, Karzinome Soorösophagitis, Eosinophile Oesophagitis ORL Pathologie Pathologie im Magen oder Duodenum

38 Refluxkrankheit - Therapie Behandlungsziel NERD GERD Beschwerdefreiheit Abheilung der Läsionen +++ Komplikationen vermeiden (+) ++ Akuttherapie PPI Standarddosierung 2-4Wo 4-8Wo Rezidivprophylaxe Dauertherapie (+) ++ Bedarfstherapie +++ +

39 Refluxkrankheit Remission (%) nach 1-jähriger Erhaltungstherapie von GERD mit verschiedenen Medikamenten-Kombinationen H2 Blocker Prokinetika H2 +P PPI PPI + P Vigneri et al. NEJM 1995

40 Refluxkrankheit-Langzeittherapie Sicher, keine relevanten Risiken Wirksam > % Hypergastrinämie Chronische Korpusgastritis ECL-Hyperplasie Helicobacter pylori Eradikation?

41 Refluxkrankheit - Therapie NERD GERD Antazida / H2-Blocker + (+) Prokinetika o o Allgemeine Massnahmen Chirurgie o (+) Endoskopische Verfahren o o

42 Refluxkrankheit - Therapie Allgemeine Massnahmen Ernährung: keine voluminösen und fettreichen Mahlzeiten individuelle Nahrungsverträglichkeit beachten keine Spätmahlzeiten, letzte Mahlzeit 2-3 Stunden vor dem Schlafen Gewichtsreduktion bei Übergewicht Restriktion von Nikotin und Alkohol Keine refluxfördernden Medikamente: Kalziumantagonisten, Beta-mimetika, Aminophyllin, Nitrate, Anticholinergika oder Benzodiazepine

43 Refluxkrankheit?

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45 Schlussfolgerungen Refluxkrankheit Die Prävalenz der Refluxkrankheit nimmt zu Die Prävalenz des Barrett-Osophagus nimmt zu Die Inzidenz des Adenokarzinoms des Oesophagus und der Kardia nehmen zu

46 Schlussfolgerungen Refluxkrankheit Übergewicht und Hiatushernie sind die wichtigsten Risikofaktoren Adipositas erhöht das Risiko für NERD, ERD und das Adenokarzinom (Dosis-Wirkungs-Beziehung) Symptome korrelieren nicht mit dem Schweregrad der epithelialen Läsionen Die Refluxkrankheit hat eine hohe gesundheitsökonomische Bedeutung

47 Schlussfolgerungen Refluxkrankheit Initial rasch wirksame Behandlung: PPI Keine Komplikationen: Step down/on demand - Strategie Extraösophageale Manifestatonen: Probetherapie Operation vermeiden

48 Schlussfolgerungen Refluxkrankheit Anti-Refluxtherapie verhindert Dysplasie? Barrett-Oesophagus -> Adeno-Ca 3-5 x häufiger kontrollieren alle 2-3 Jahre High grade Dysplasie alle 2-3 Monate kontrollieren oder operieren Ablative Therapie nur in Studien

49 Refluxkrankheit 6. Zürcher Oberländer Gastro-Meeting 31. August 2006 Dr. Alf G. Karpf Facharzt Gastroenterologie FMH Facharzt Innere Medizin FMH Poststr. 2, 8610 Uster