Gastro Highlights 2011

Transkript

1 Gastro Highlights 2011 Ösophaguserkrankungen Werner Schwizer Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Universitäts-Spital Zürich

2 Gastro Highlights 2011 Ösophaguserkrankungen Achalasie Eosinophile Ösophagitis Barrett Ösophagus Refluxkrankheit

3 Achalasie: Myotomie + Dor vs Toupet Laparoscopic Dor versus Toupet fundoplication following Heller myotomy for achalasia: results of a multicenter, prospective, randomized-controlled trial RCT: 85 Pat. Dor vs. Toupet Fundoplicatio 36 Dor, 24 Toupet Fundoplicatio» Nach 6 und 12 Monaten ph-metrie, Symptome, SF-36 Methoden gleichwertig! Verbesserung der Symptome (Dor 91%, Toupet 93%) ph Metrie Quality of life Rawlings A. Surg Endosc Jul 26. [Epub ahead of print].

4 Achalasie: Therapie abhängig von HRM? Achalasia cardia subtyping by high-resolution manometry predicts the therapeutic outcome of pneumatic balloon dilatation Subtypen der Achalasie: Typ I Spätform (Typ I?)

5 Achalasie: Therapie abhängig von HRM? Achalasia cardia subtyping by high-resolution manometry predicts the therapeutic outcome of pneumatic balloon dilatation Subtypen der Achalasie: Typ II Chronische Form Typ II? (nein)

6 Achalasie: Therapie abhängig von HRM? Achalasia cardia subtyping by high-resolution manometry predicts the therapeutic outcome of pneumatic balloon dilatation Subtypen der Achalasie: Typ III Früh Form? Typ III? Adams et al. Guy s Hosp Rep 1961;110:191

7 Achalasie: Therapie abhängig von HRM? Achalasia cardia subtyping by high-resolution manometry predicts the therapeutic outcome of pneumatic balloon dilatation 89 Pat Achalasie (HRM) 59 Pat follow-up > 6 Monate Type I (n = 24) Type II (n = 24) Type III (n = 3) P-value Age 38 ± ± ± Sex (m/f) 14/10 12/12 1/ Dysphagia 24* 24* 2 < Chest pain 7 7 3* Regurgitation 15* 17* Pratap N. J Neurogastroenterol Motil Jan;17(1):48-53

8 Achalasie: Therapie abhängig von HRM? Achalasia cardia subtyping by high-resolution manometry predicts the therapeutic outcome of pneumatic balloon dilatation Erfolgreiche Ballondilatation einzig abhängig vom Typ der Achalasie Typ III = 33% Typ II = 90% Typ I = 63% Mit HRM kann das outcome der Therapie abgeschätzt werden -Typ II: Ballondilatation hoch effizient -Typ III:Ballondilatation wenig wirksam Pratap N. J Neurogastroenterol Motil Jan;17(1):48-53

9 Achalasie Zusammenfassung Inzidenz stabil (1.6/ ) Prävalenz steigend (10.8/ ) Mortalität erhöht Antirefluxoperation nach Myotomie wirksam kein Unterschied zwischen Dor und Toupet HRM zur Festlegung der Therapie Ballondilatation bei Typ II und ev. Typ I

10 Gastro Highlights 2010 Ösophaguserkrankungen Achalasie Eosinophile Ösophagitis Barrett Ösophagus Risiko für Adenokarzinom Ablation Refluxkrankheit

11 Mayo Clinic pathology database ; patients with Barrett's esophagus from January to December 2008 Eosinophilie ist auch bei der Refluxkrankheit nicht selten! Ravi K. Am J Gastroenterol May;106(5):851-7

12 EoE: Dilatieren? Oesophageal dilation in adults with eosinophilic oesophagitis Ösophagus-Dilatation bei EoE (Erwachsene) Sicherheit und Wirksamkeit (Erstbehandlung)? Medline search Resultate: In 92% Verbesserung der Dysphagie für 1-2 Jahre In 3 Fall-Serien: vollständige Symptomfreiheit Perforationsrisiko <0.1% Dilatationen mit Savary Bouchie, 3-er Regel sinnvoll (3mm pro Sitzung) Bohm ME. Aliment Pharmacol Ther Apr;33(7):748-57

13 EoE: Dilatieren? Oesophageal dilation in adults with eosinophilic oesophagitis Ösophagus-Dilatation bei EoE (Erwachsene) Sicherheit und Wirksamkeit (Erstbehandlung)? Medline search Resultate: Dilatation ist eine gute und sichere initiale Therapie-Option In bei 92% Lumeneinengung, Verbesserung der gefolgt Dysphagie von topischen für 1-2 Jahre Steroide In 3 Fall-Serien: vollständige Symptomfreiheit Perforationsrisiko <0.1% Dilatationen mit Savary Bouchie, 3-er Regel sinnvoll (3mm pro Sitzung) Bohm ME. Aliment Pharmacol Ther Apr;33(7):748-57

14 EoE: Akuttherapie mit Budesonid Budesonide Is Effective in Adolescent and Adult Patients With Active Eosinophilic Esophagitis RCT: 36 Pat (>14 Jahre) Eos 20/HPF, kein Reflux (PPI + Endoskopie) 2x2 mg Budesonide (Nebulizer) vs Placebo/15 Tage Straumann A. Gastroenterology Nov;139(5):

15 EoE: Akuttherapie mit Budesonid Budesonide Is Effective in Adolescent and Adult Patients With Active Eosinophilic Esophagitis Budesonid Placebo Baseline Nach 15 Tagen Baseline Nach 15 Tagen Eosinophile/HPF 68 ± ± 9.4** 62 ± ± 40 Serum total IgE 279 ± ± ± ± 257 Ansprechen a. Ther. 13 Pat** 4 Pat Kein Ansprechen 5 Pat 14 Pat Dysphagie Score 5.6 ± ± 2.1** 5.33 ± ± Tage Budesonid 2x2mg Suspension (4ml) ist wirksam und gut verträglich Straumann A. Gastroenterology Nov;139(5):

16 EoE: Erhaltungsherapie Long-Term Budesonide Maintenance Treatment Is Partially Effective for Patients With Eosinophilic Esophagitis RCT: 28 EoE-Pat erfolgreich behandelt: Budesonid 2x2mg/15Tage Erhaltungstherapie mit 2x 0.25 mg über 50Tage Behandlungsgruppe: Eosinophile/HPF: 0.4 auf 31.8 (p=.017) Placebogruppe: Eosinophile/HPF: 0.7 auf 65.0 (p=.0001) Straumann A. Clin Gastroenterol Hepatol May;9(5):400-9

17 EoE: Erhaltungsherapie Long-Term Budesonide Maintenance Treatment Is Partially Effective for Patients With Eosinophilic Esophagitis RCT: 28 EoE-Pat erfolgreich behandelt mit Budesonid: 2mg/15Tage Erhaltungstherapie mit 2x 0.25 mg über 50Tage 1. EoE ist eine chronische Krankheit! Behandlungsgruppe: Eosinophile/HPF: 0.4 auf 31.8 (p=.017) 2. Low dose Budesonid als Erhaltungstherapie ist (begrenzt) wirksam. Dosiserhöhung? Placebogruppe: Eosinophile/HPF: 0.7 auf 65.0 (p=.0001) Straumann A. Clin Gastroenterol Hepatol May;9(5):400-9

18 EoE: PPI? Esophageal Eosinophilic Infiltration Responds to Proton Pump Inhibition in Most Adults 712 Pat mit GI Symptomen 35 Pat 15 Eos/HPF (4.9%)» 55% Allergien, 70% food impaction/dysphagie» behandelt mit Pariet 2x20mg / 2 Monate vor PPI nach PPI 36 Eos/HPF 3 Eos/HPF Molina-Infante J. Clin Gastroenterol Hepatol Feb;9(2):110-7

19 EoE: PPI? Esophageal Eosinophilic Infiltration Responds to Proton Pump Inhibition in Most Adults 75% (26/35) beschwerdefrei unter PPI» 50% (9) beschwerdefrei mit EoE Profil» Diagnose EoE basierend Histo+pH-Metrie (vs PPI) unsicher «Eosinophile Ösophagitis» zuerst mit PPI behandeln! Molina-Infante J. Clin Gastroenterol Hepatol Feb;9(2):110-7

20 Eosinophile Ösophagitis (EoE) Zusammenfassung Biopsieren bei refraktärer GERD (EoE?) Dilatation wirksam und sicher Diagnose Kriterien ungenügend/uneinheitlich Eosinophile nicht gleich EoE Budesonida als Akuttherapie wirksam Budesonid als Erhaltungstherapie: unklar PPI firstline Therapie (?)

21 Gastro Highlights 2010 Ösophaguserkrankungen Achalasie Eosinophile Ösophagitis Barrett Ösophagus Risiko für Adenokarzinom Ablation Refluxkrankheit

22 Barrett: Welches Risiko? Patients with nondysplastic Barrett's esophagus have low risks for developing dysplasia or esophageal adenocarcinoma Fakten genaue Inzidenz von BE unsicher (1.6% 1 ) 10-15% der GERD Pat entwickeln einen BE BE entwickelt sich auch ohne Symptome Adeno-Ca Risiko 30-40x erhöht grösster Inzidenzanstieg aller Tumore seit 1970» >500% 5 Jahres Überlebensrate von EAC 15-20% genaue Inzidenz von EAC in Barrett unklar Wani S. Clin Gastroenterol Hepatol Mar;9(3): Ronkainen J. Gastroenterology 2005; 129:

23 Barrett: Welches Risiko? Patients with nondysplastic Barrett's esophagus have low risks for developing dysplasia or esophageal adenocarcinoma Multicenter Kohorten «outcome» Studie 94% Kaukasier 88% Männer Alter 59 Jahre Follow-up 5.5 Jahre Wani S. Clin Gastroenterol Hepatol Mar;9(3):220-7

24 Barrett: Welches Risiko? Patients with nondysplastic Barrett's esophagus have low risks for developing dysplasia or esophageal adenocarcinoma Tumorfrei: % nach 5 Jahren % nach 8 Jahren % nach 10 Jahren Ösophagus Adenokarzinom - Inzidenz 0.27%/Jahr ( ) - Zeit bis Tumor: 5.3 Jahre ( ) Wani S. Clin Gastroenterol Hepatol Mar;9(3):220-7

25 Barrett: Welches Risiko? Patients with nondysplastic Barrett's esophagus have low risks for developing dysplasia or esophageal adenocarcinoma Time trend höhere Inzidenz bei kleineren und älteren Studien Inzidenz für HGD und EAC 0.63% pro Jahr Wani S. Clin Gastroenterol Hepatol Mar;9(3):220-7

26 Barrett: Welches Risiko? Patients with nondysplastic Barrett's esophagus have low risks for developing dysplasia or esophageal adenocarcinoma Cost effectivness von Kontroll-Endoskopien stark abhängig von der EAC-Inzidenz bei 0.4% Inzidenz Kosteneffektiv alle 5 Jahre 1 Kontroll-Intervall bei nicht-dysplastischem BE: verlängern auf 5 Jahre? Wani S. Clin Gastroenterol Hepatol Mar;9(3): Provenzale D. Am J Gastroenterol 1999; 94:

27 Barrett Mukosa: Zeit für Ablation? Buried Metaplasia After Endoscopic Ablation of Barrett's Esophagus: A Systematic Review «buried«metaplasie?»pdt (Photodynamische Therapie)»RFA (Radiofrequenz Ablation) PDT: 14% buried Metaplasie (135/953 Pat) ARF: 0.9% buried Metaplasie (9/1004 Pat) Gray NA. Am J Gastroenterol Aug 9. doi: /ajg [Epub ahead of print]

28 Barrett Mukosa: Zeit für Ablation? Buried Metaplasia After Endoscopic Ablation of Barrett's Esophagus: A Systematic Review «buried«metaplasie?»pdt (Photodynamische Therapie)»RFA (Radiofrequenz Ablation) 1. ARF scheint wirksamer als PDT 2. Langzeit-Erfolg jedoch unklar - dysplastischer Barrett: Jahre bis Neoplasie - non-dysplastischer Barrett: Jahrzehnte bis Neoplasie Gray NA. Am J Gastroenterol Aug 9. doi: /ajg [Epub ahead of print]

29 Barrett Ösophagus Zusammenfassug EAC Risiko (ohne Dysplasie) eher tiefer ca 0.3% pro Jahr, Zeit bis Tumor ca 5.5 Jahre LGD: Inzidenz für EAC+HGD ca 0.6% / Jahr 5 Jahre Kontrollintervall bei BE genügend? RFA bei Dysplasie > 75% Eradikation RFA wirksamer als PDA bei Dysplasie basischer Gallereflux (>ph 8) kanzerogen

30 Gastro Highlights 2010 Ösophaguserkrankungen Achalasie Barrett Ösophagus Refluxkrankheit Schmerzperzeption NERD vs. ERD Metabolisches Syndrom / Adipositas PPI: Wirksamkeit Neue Medikamente Scharfe Speisen Chirurgie

31 GERD und metapolisches Syndrom Metabolic syndrome is associated with gastroesophageal reflux disease based on a 24-hour ambulatory ph monitoring Querschnitts-Studie: 100 Patienten mit ph-metrie/abklärung MS Risiko (OR) für metabolisches Syndrome bei Patienten mit GERD = 4.1 Kallel L. Dis Esophagus Apr;24(3):153-9.

32 Pathogenese: Adipositas und GERD Visceral Adipose Tissue Attacks Beyond the Liver: Esophagogastric Junction as a New Target Was ist bekannt? Übergewicht 1. erhöht den intraabdominalen Druck 2. erhöht den gastro-ösophagealen Druckgradienten 3. Transiente Sphinkterrelaxationen sind häufiger (TLOSR) 1 4. Reflux ist häufiger bei TLOSR (15% vs % 1 5. Barrett-Prävalenz erhöht bei metabolischem Syndrome 2 6. Ösophaguskarzinom Risiko erhöht (2-3x) 3 1 Justin Che Yuen Wu. Gastroenterology 2007;132(3): Ryan AM. Ann Surg 2008 Jun;247(6): Ryan AM. Cancer Epidemiol Aug;35(4):309-19

33 Adipositas und GERD Obesity, metabolic syndrome and esophageal adenocarcinoma: Epidemiology, etiology and new targets Die Fettzelle: ein aktives endokrines Organ /1 Pro-inflamatorische Cytokine Ryan AM. Cancer Epidemiol Aug;35(4):309-19

34 GERD und Adipositas? Visceral Adipose Tissue Attacks Beyond the Liver: Esophagogastric Junction as a New Target Mediator driven view Adipozyten und Makrophagen: - Leptin, IL 1-β, TNF-α Gastrin = Säure Adipozytokine = lokale Entzündung - Tilg H. Gastroenterology 2010; 139, 6,

35 Viszerales Fett: Risikofaktor für GERD Abdominal Visceral Adipose Tissue Volume Is Associated With Increased Risk of Erosive Esophagitis in Men and Women Prospektive health sceening Kohorten Studie GERD Symptome: 9% Erosive Ösophagitis: 9.3% (495/5329) CT + Endoskopie Erhöhter BMI, Hüftumfang, viscerales Bauchfett = erhöhtes Risiko für erosive Refluxkrankheit Nam SY. Gastroenterology 2010 Dec;139(6):

36 Viszerales Fett: Risikofaktor für GERD Abdominal Visceral Adipose Tissue Volume Is Associated With Increased Risk of Erosive Esophagitis in Men and Women Viszerales Fett Männer Frauen <500 cm cm ( ) ( ) cm ( ) ( ) cm ( ) < ( ) 0.08 P für Trend < Adjusted for age, smoking, alcohol use, hiatal hernia, atrophic gastritis, diabetes, antihypertensive drug, education, and presence of Helicobacter pylori. Die viszerale Adipositas ist bei Männer und Frauen ein Risikofaktor für die erosive Refluxkrankheit Nam SY. Gastroenterology 2010 Dec;139(6):

37 Viszerales Fett: Risikofaktor für GERD Abdominal Visceral Adipose Tissue Volume Is Associated With Increased Risk of Erosive Esophagitis in Men and Women Viszerales Fett Männer Frauen <500 cm cm ( ) ( ) cm ( ) ( ) cm ( ) < ( ) 0.08 Vermeiden von Übergewicht, resp. Gewichtsreduktion ist eine wirksame Anti-Reflux-Strategie P für Trend < Adjusted for age, smoking, alcohol use, hiatal hernia, atrophic gastritis, diabetes, antihypertensive drug, education, and presence of Helicobacter pylori. Die viszerale Adipositas ist bei Männer und Frauen ein Risikofaktor für die erosive Refluxkrankheit Nam SY. Gastroenterology 2010 Dec;139(6):

38 GERD und scharfe Speisen Curry Induces Acid Reflux and Symptoms in Gastroesophageal Reflux Disease 25 NERD und 19 Gesunde ph-metrie und Symptome nach Curry-Mahlzeit GERD Patienten sollten Curry meiden Lim LG. Dig Dis Sci Jul 7. [Epub ahead of print]

39 Regurgitation: Wie gut sind PPI? Response of regurgitation to proton pump inhibitor therapy in clinical trials of gastroesophageal reflux disease Datenlage sehr schwach! - keine Studie mit Endpunkt Regurgitation - keine einheitliche Definition von Regurgitation 7 nur Placebo-kontrollierte Studien Kahrilas PJ. Am J Gastroenterol Aug;106(8):

40 Regurgitation: Wie gut sind PPI? Response of regurgitation to proton pump inhibitor therapy in clinical trials of gastroesophageal reflux disease Therapeutischer Gewinn von PPI vs. Placebo in der Behandlung von Regurgitationen Regurgitation: - therapeutischer Gewinn nur 17% Sind PPI wirklich so unwirksam? - falsches Studiendesign? - falsche Dosierung? - falscher Einnahmezeitpunkt? - Kombination mit Prokinetika? Kahrilas PJ. Am J Gastroenterol Aug;106(8):

41 GERD und der His sche Winkel Endoscopic grading of gastroesophageal flap valve helps predict proton pump inhibitor response in patients with gastroesophageal reflux disease Flap valve als Refluxbarriere Grad I Grad II PPI Wirkung schlechter mit ansteigendem Grad? Grad III Grad IV Kim GH. J Gastroenterol Hepatol 2008;23: Cheong JH. Scand J Gastroenterol Jul;46(7-8):789-96

42 GERD und der His sche Winkel Endoscopic grading of gastroesophageal flap valve helps predict proton pump inhibitor response in patients with gastroesophageal reflux disease Pediktoren für das Ansprechen auf PPI?»150 Pat, 40mg Pantoprazol für 8 Wochen 4 Wochen Behandlung 8 Wochen Behandlung BMI ( 25 kg/m ( ( ) Aspirin intake 0.18 ( ( ) H. pylori 3.76 ( ) ( ) GEFV (III, IV) 0.17 ( ) ( flap valve Grad = wichtige Information für Therapieplanung Cheong JH. Scand J Gastroenterol Jul;46(7-8):789-96

43 GERD: Chirurgie oder PPI? Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial Randomisierte 5-Jahres Studie, Nexium vs. LARS 11 Spitäler (Okt April 2009) 554 Pat erfolgreich mit PPI behandelt 372 Pat (Nexium = 192; LARS = 180) 5-year follow-up» Nexium 20mg tägl, max. 1x40mg oder 2x20mg tägl. In Remission nach 5 Jahren - Nexium 92% (89-96%) - LARS 85% (81-90%) Galmiche JP. JAMA 2011 May 18;305(19):

44 GERD: Chirurgie oder PPI? Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial Nexium LARS P Magenbrennen 16% 8% 0.14 Regurgitation 13% 2% Dysphagie 5% 11% Bloating 28% 40% Flatulenz 40% 57% PPI und LARS sind wirkungsvolle Langzeittherapien Galmiche JP. JAMA 2011 May 18;305(19):

45 GERD Zusammenfassung Zentrale Adipositas = Risikofaktor für GERD PPI bei Regurgitationen wenig wirksam His sche Winkel: Prädiktor PPI oder LARS Spicy food verstärkt Reflux GABA Agonisten wenig wirksam Chirurgie so gut wie PPI (5 Jahre)