Gastro Highlights 2009

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1 Gastro Highlights 2009 Werner Schwizer Klinik fürf Gastroenterologie und Hepatologie Universitäts-Spital ts-spital Zürich

2 Gastro Highlights 2009 Juni 2008 Juni 2009 Ösophaguserkrankungen 1088 Publikationen (Medline) klinisch (unmittelbar) ) relevant?» Therapie? Abklärung? Zuweisungspraxis?

3 Gastro Highlights 2009 Achalasie Barrett Ösophagus Refluxkrankheit Ösophaguserkrankungen

4 Hochauflösende Ösophagusmanometrie OÖS Druckwerte Schluck UÖS Relaxation Prox Kontraktionswelle Mid Dist UÖS Relaxation Fox M. Gut 2008:57;

5 Normale Ösophagusmotilität Normale Peristaltik OÖS S Druck / Morphologie OÖS S Relaxation Koordinierte Peristaltikdruckfront >15mmHg Druckfront Geschwindigkeit < 8cm/s in > 90% der Schlucke Intrabolus Druck (IBP) <15mmHg in >90% der Schlucke Distaler Kontraktions- Index (DCI) <5000 mmhg s cm UÖS S Relaxation Pandolfino JE. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol : G1033 G1040 Fox M. Gut 2008:57;

6 Neue Achalasie Klassifikation Typ I Aperistaltik, keine Sphinkterrelaxation, dilatierter Ösophagus Therapieerfolg (6 Monate) 56% Typ II Aperistaltik, keine Sphinkterrelaxation, panösophageale Druckerhöhung hung Theapieerfolg (6 Monate) 96% Typ III Keine Sphinkterrelaxation, 20% spastische Kontraktionen Therapieerfolg (6 Monate) 29% Pandolfino JE. Gastroenterology 2008 Nov;135(5):

7 Klinische Evolution der Achalasie Früh (Typ II or III?) Chronisch (Typ II?) Spät (Typ I) Adams et al. Guy s Hosp Rep 1961;110:191

8 Meta-Analyse randomisierter Achalasie Studien RCT Studien bis Ende 2008» 436 Studien, davon 61 RCT 17 RCT erfüllten Einschlusskriterien» 761 Patienten, 54% MännerM 5 RCT Botox vs Ballondilatation 2 RCT Botox vs Myotomie 2 RCT Ballondilatation vs Myotomie 2 RCT Vergleich verschiedener chirurgischer Methoden 1 RCT Nifedipin vs Ballondilatation 5 RCT verschiedene Kombinationen Wang L. Dig Dis Sci. 2008

9 Meta-Analyse randomisierter Achalasie Studien Botulinumtoxin vs Ballondilatation Botulinumtoxin Ballondilatation Wang L. Dig Dis Sci. online Dec 2008

10 Meta-Analyse randomisierter Achalasie Studien Ballondilatation vs Myotomie Ballondilatation Myotomie Standard: Ballondilatation oder Myotomie Wang L. Dig Dis Sci. 2008

11 Behandlung Achalasie 2009 take home message Heller Myotomie wirksamste Methode» Kombination mit Antirefluxoperation» Fundoplicatio nach Dor gute Resultate» sehr geringe Mortalität t und Morbidität Ballondilatation gute Methode» wirksamer bei älteren ( > 40 Jahre) Botulinumtoxin nur für f r ausgesuchte Fälle» keine Langzeitbehandlung» allenfalls bei vigerösen Achalasie Campos GM. Ann Surg Jan;249(1):45-57 Wang L. Dig Dis Sci. 2008; online December Rebecchi F. Ann Surg Dec; 248 (6):

13 Schützen Früchte und Gemüse vor Barrett Ösophagus? Barrett: 30-40x erhöhtes htes Risiko für f Ösophagus-Ca 500% Zunahme Adeno-Ca in letzten 30 Jahren Kann Entwicklung beeinflusst werden? Nahrung? Antioxitanditen (Vit C, E, β-caroten, Selen)? Case control Studie BE (296) matched mit GERD (308) / Gesunde (309) Ess-Fragebogen Kubo A. Am J Gastroenterol. 2008;103(7):

14 Schützen Früchte und Gemüse vor Barrett Ösophagus? Früchte und Gemüse reduzieren Barrett-Risiko Median Intake (Servings*/Day) OR (95% CI) ( ) ( ) ( ) aber nicht Multivitamin-Pr Präparate *One serving of fruit: Half of an apple, fifteen large grapes, half a banana Kubo A. Am J Gastroenterol. 2008;103(7):

15 Schützen Früchte und Gemüse vor Barrett Ösophagus? Früchte und Gemüse reduzieren Barrett-Risiko Ausgewogene Ernährung mit Gemüse und Früchten ist eine gute Prophylaxe! aber nicht Multivitamin-Pr Präparate *One serving of fruit: Half of an apple, fifteen large grapes, half a banana Kubo A. Am J Gastroenterol. 2008;103(7):

16 Alkohol: Risikofaktor für f r Barrett Ösophagus? Barrett Risiko Wirkung von Alkohol (Wein, Bier, Spirituosen) Einfluss von soziodemografischen Faktoren Fall-kontrollierte Studie» Kaiser Permanente Northern California» Patienten mit neu diagnostiziertem Barrett Ösophagus (n = 320)» GERD Patienten (n = 316)» Kontrollen (n = 317)» Interviews mit validierten Fragebogen Kubo A. Gastroenterology 2009; 136:

17 Alkohol: Risikofaktor für f r Barrett Ösophagus? Beverage preference Wine drinker Beer drinker Liquor drinker No preference Nondrinker No. of subjects OR (95% CI): Crude 0.55( ) 1.03( ) 1.27( ) 0.69( ) 1(ref) OR (95% CI): Adjusted 0.78( ) 1.43( ) 1.07( ) 0.77( ) 1(ref) Risiko für f r Barrett Ösophagus: Inverse Beziehung mit Wein Konsum Keine Assoziation mit Konsum von Bier oder Spirituosen Kubo A. Gastroenterology 2009; 136:

18 Alkohol: Risikofaktor für f r Barrett Ösophagus? Fälle vs Kontrollen OR (95% CI) Erziehung (College) 0.47( ) Früchte und Gemüse (per serving) 0.90( ) Einkommen ns Rauchen ns Barrett Risiko wird stark durch Lebensart beeinflusst Kubo A. Gastroenterology 2009; 136:

19 Alkohol: Risikofaktor für f r Barrett Ösophagus? Höhere Schulbildung tieferes Barrett Risiko Wein senkt Barrett Risiko unabhängig ngig von demografischen und Lifestyle Faktoren..aber bitte mit Mass! Kubo A. Gastroenterology 2009; 136:

20 Food, Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Cancer: a Global Perspective Gesunde Ernährung, Bewegung, Normal-Gewicht» Reduktion aller Tumore 24%» -69% Ösophaguskarzinom» -38% Mamma Karzinom» -45% Kolorektales Karzinom» -36% Lungen Karzinom» -39% Pankreas Karzinom» -47% Magenkarzinom» -63% Karzinome des Mundes, Pharynx und Larynx» -70% Endometrium Karzinom» -24% Nierenkarzinom» -21% Gallenblasen Karzinom WCRF/AICR Expert Report: Food, Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Cancer: a Global Perspective 2009

21 FDA Meldung: Ösophaguskarzinom und orale Bisphosphonate USA (Okt 95- Mai 08) 23 Pat Ösophagus-Ca (Alendronat)»18 (78%) Frauen; Alter 74» mittlere Einnahme-Dauer 2 Jahre Europa/Japan 32 Pat Ösophagus-Ca (Alendronat 21; 6 andere Biphos) Keine oralen Biphosphonate bei Refluxpatienten? Diane K. Wysowski. FDA. N Engl J Med 2009; 360: 89-90

23 Muss die PPI Therapie individualisiert werden? Welche Faktoren beeinflussen Symptomfreiheit? EXPO Studie» Erhaltungstherapie mit Pantozol 20mg oder Nexium 20mg» 2788 Pat nach abgeheilter Ösophagitis» Beobachtung 6 Monate Labenz J. Aliment Pharmacol Ther Jun 1;29(11):

24 Beschwerdefreiheit nach 6 Monaten PPI-Erhaltungstherapie Odds ratio 95% CI P value Treatment (esomeprazole vs. pantoprazole) < Helicobacter pylori (positive vs. negative/unknown) Age (per year) < Body mass index (<30 vs. 30 kg/m 2 ) Epigastric pain (absence vs. presence) Duration of GERD symptoms ( 5 vs. >5 years) Severity of heartburn at baseline (at most moderate vs. severe) Labenz J. Aliment Pharmacol Ther Jun 1;29(11):

25 Rückfall während der PPI Erhaltungstherapie Number of heartburn relapse risk factors 1. Body mass index 30 kg/m 2 2. Severe heartburn at baseline 3. Epigastric pain at baseline 4. History of GERD of >5 years 5. Neg. Helicobacter pylori status and age <65 years Relapse Risiko steigt mit Anzahl Risikofaktoren! Therapie stratifizieren nach Risiko? Labenz J. Aliment Pharmacol Ther Jun 1;29(11):

26 Resultate verschiedener Refluxbehandlungen ausserhalb von Kompetenzzentren Welche Behandlung (Op vs Medi) in real world führt zu besseren Behandlungsresultaten? nutzt die Resourcen optimal? Primäre re Endpunkt: Symptome/Nebenwirkungen follow-up 3 und 12 Monate (Fragebogen) Grant AM. BMJ 2008;337:a2664

27 Minimal access surgery compared with medical management for chronic gastro-oesophageal oesophageal reflux disease: UK collaborative randomised trial Grant AM. BMJ 2008;337:a2664

28 Resultate verschiedener Refluxbehandlungen ausserhalb von Kompetenzzentren Difference* (95% confidence interval) in REFLUX quality of life score at 12 months after surgery in randomised participants (max 100) Intention to treat Chirurgie 14.0 Punkte besser (9.6 to18.4) Operierte Patienten hatten nach einem Jahr 1. weniger Refluxsymptome 2. bessere quality of life Cave: zu kurze Beobachtungszeit! Grant AM. BMJ 2008;337:a2664

29 Nach Bedarf - Behandlung bei NERD? PPI oder H 2 Blocker 101 NERD Patienten 63 NERD (pos 24h ph-metrie+ 7 Tage Lansoprazol) 32 Lansoprazol (15mg), 31 Ranitidin (75mg) Freie Tabletteneinnahme bis Symptomfreiheit Ziel: Symptomfreiheit Juul-Hansen P. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:

30 Nach Bedarf - Behandlung bei NERD? PPI oder H 2 Blocker Therapieversagen: 55% H 2 vs 13% PPI PPI on-demand gute Therapieoption Juul-Hansen P. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:

31 10 Jahre nach Antirefluxoperation Nissen vs. 180 Toupet 107 Pat randomisiert 54 Nissen Fundoplicatio Fundoplicatio 10 Jahre follow-up»83% aller Patienten! Cai W. Br J Surg Dec;95(12):1501-5

32 10 Jahre nach Antirefluxoperation Nissen vs. 180 Toupet Gute Langzeitresultate nach Fundoplicatio Total fundoplication (n = 48) Anterior fundoplication (n = 41) Heartburn (yes/no) 7 (15) 8 (20) Dysphagia for solids (yes/no) 25 (52) 14 (34) Eats normal diet 45 (94) 38 (93) Taking proton-pump inhibitors 9 (19) 11 (27) Satisfied with outcome (yes/no) 45 (94) 38 (93) P Partielle Fundoplicatio gute Option! Cai W. Br J Surg Dec;95(12):1501-5

33 Welche Faktoren der Refluxkrankheit sind verlaufsbestimmend? Freiwillige Teilnahme am Gesundheitsprogramm (3669 Pat) Jährliche Gastroskopien Einschluss: keine PPI/H2 Behandlung (>4 Monate) Ausschluss: mehr als 4 Monate Behandlung im Verlauf Evaluation für f r metabolische Risikofaktoren u BMI, Bauchumfang, BD, BZ, Cholesterin, HDL, Triglycerin, Harnsäure Markov Modell Lee YC. Gut 2009;58(2):174-81

34 Welche Faktoren der Refluxkrankheit sind verlaufsbestimmend? Entwicklung: NERD zu Ösophagitis Progression 13% zu A/B Ösophagitis Lee YC. Gut 2009;58(2):174-81

35 Welche Faktoren der Refluxkrankheit sind verlaufsbestimmend? Entwicklung: A/B zu NERD/ERD Regression 60% zu NERD Lee YC. Gut 2009;58(2):174-81

36 Welche Faktoren der Refluxkrankheit sind verlaufsbestimmend? Relatives Risiko für erosive Refluxkrankheit NE class A/B Class A/B NE Net effect Male 2.36 ( ) 0.53 ( ) 4.31 ( ) Smoker 1.77 ( ) 1.48 ( ) 1.20 ( ) Metabolic syndrome 1.29 ( ) 0.74 ( ) 1.75 ( ) Short-term use of PPI or H2RA 1.73 ( ) 3.19 ( ) 0.54 ( Progression steigt mit Anzahl der Risikofaktoren! Lee YC. Gut 2009;58(2):174-81

37 Welche Faktoren der Refluxkrankheit sind verlaufsbestimmend? Mukosaschädigung ist ein dynamischer Prozess Individuelle Risikofaktoren modulieren Krankheit Kombination von verschiedenen Risikofaktoren unterschiedliche Schwere der Refluxkrankheit Identifikation von Risikofaktoren ist wichtig Prophylaxe der erosiven Refluxkrankheit: Risikofaktoren eliminieren? Lee YC. Gut 2009;58(2):174-81

38 Refluxkrankheit Take home messages Operation bei richtiger Indikation: gute Option NERD: PPI für f on demand - Behandlung PPI Erhaltungstherapie an Risikoprofil anpassen Risikofaktoren bei Refluxkrankheit erheben Refluxpatienten nicht nur mit PPI behandeln: Beratung über lifestyle wichtig! Übergewicht und falsche Ernährung meiden!