Gastroenterologe. Der. Elektronischer Sonderdruck für M. Schoenberg. Therapie der Achalasie. Ein Service von Springer Medizin

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1 Der Gastroenterologe Zeitschrift für Gastroenterologie und Hepatologie Elektronischer Sonderdruck für M. Schoenberg Ein Service von Springer Medizin Gastroenterologe : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 zur nichtkommerziellen Nutzung auf der privaten Homepage und Institutssite des Autors M. Schoenberg T. Rösch D. von Renteln Therapie der Achalasie Alles POEM oder doch Dilatation und Kardiomyotomie?

2 Schwerpunkt: Aktuelle Endoskopie Gastroenterologe : DOI /s Online publiziert: 31. Januar 2013 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Redaktion R. Jakobs, Ludwigshafen J.F. Riemann, Ludwigshafen M. Schoenberg 1 T. Rösch 2 D. von Renteln 2 1 Klinik für Visceral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Leipzig 2 Klinik und Poliklinik für interdisziplinäre Endoskopie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg Therapie der Achalasie Alles POEM oder doch Dilatation und Kardiomyotomie? Die primäre idiopathische Achalasie ist eine seltene Motilitätsstörung des Ösophagus. In der westlichen Welt liegt die Inzidenz bei 1/ Einwohner [1]. Die ösophageale Achalasie kann in jedem Alter vorkommen; es gibt jedoch 2 Inzidenzgipfel: Der erste findet sich um das 3., der zweite um das 7. Lebensjahrzehnt [2]. Zwar ist der genaue pathophysiologische Mechanismus noch unklar, dennoch haben experimentelle Forschungsergebnisse gezeigt, dass neurodegenerative Veränderungen des Plexus myentericus (Auerbach) dieser Erkrankung zugrunde liegen. Diagnostik Die Patienten stellen sich mit progressivem Gewichtsverlust, Dysphagie mit Regurgitation und häufig retrosternalen Schmerzen vor. Diese unspezifischen Symptome lassen sich speziell schwer vom stenosierend wachsenden Ösophaguskarzinom unterscheiden. Klinisch zeigt die Achalasie eine Dysphagie für Flüssiges sowie Festes, wohingegen das Ösophagus Karzinom (zumindest vor dem vollständigen Verschluss) häufig nur Dysphagie von fester Nahrung erzeugt. Schließlich wird die Diagnose mittels Manometrie erzeugt. Neue Techniken wie die High Resolution Manometry (HRM) und die Esophageal Pressure Topography (EPT) ermöglichen eine genauere Unterscheidung des Symptomenkomplexes und eine Unterteilung nach dem manometrischen Bild. In einer Studie von 99 HRM-Aufnahmen bei neu diagnostizierter Achalasie konnten 3 Subtypen unterschieden werden: F Typ 1: Klassische Achalasie mit ösophagealer Amotilität und fehlender Relaxation des unteren ösophagealen Sphinkters; F Typ 2: Achalasie mit panösophagealem Druckaufbau und fehlender Relaxation des unteren ösophagealen Sphinkters; F Typ 3: Spastischer Ösophagus mit deutlich erhöhtem Druck im tubulären Ösophagus und fehlender Relaxation des unteren ösophagealen Sphinkters [3]. Grundsätzliche Therapieoptionen Drei grundlegende Konzepte werden verwendet zur Behandlung der primären Achalasie: F Die medikamentöse Therapie zeigt in verschiedenen Studien unzureichende Therapieergebnisse und wird nur noch in speziellen Fällen verwendet [4]. F Die endoskopischen Therapieoptionen bestehen hauptsächlich aus der endoskopischen Ballondilatation (EBD) und der endoskopischen Botulinumtoxininjektion (EBTI). Unter diesen beiden Therapien zeigt die EBD in verschiedenen randomisierten Studien bessere Ergebnisse als die EBTI [4, 5]. F Chirurgisch lässt sich die Achalasie mittels der laparoskopischen Heller- Myotomie (LHM) behandeln. Von diesen Behandlungsmöglichkeiten zeigen EBD und LHM die besten Langzeitergebnisse. Endoskopische Ballondilatation Über die Dilatation durch Bougierung des unteren ösophagealen Sphinkters ( lower esophageal sphincter, LES) gibt es bereits historische Einzelfallberichte. Die Bougierung des LES entwickelte sich stetig weiter; in den 60er Jahren wurde über die ersten Fallserien von Ballondilatationen berichtet [6 8]. Diese neue Technik ermöglichte eine relativ sichere, kontrollierbare, minimalinvasive Methode, Achalasie zu behandeln. Heute ist die endoskopische Ballondilatation (EBD) das bevorzugte Therapiekonzept bei idiopathischer Achalasie. Ergebnisse Die Ergebnisse der Ballondilatation variieren jedoch stark. Sie werden z. B. beeinflusst durch den Durchmesser des Ballons, die Dauer der Dilatation und die Anzahl der Dilatationen. Ghoshal et al. erreichten in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) zwischen EBTI und EBD mit 17 Patienten eine Erfolgsrate von nur 60% nach 12 Monaten. Das Behandlungsprotokoll sah eine einmalige, 60 s lange Dilatation vor [9]. Ähnlich stellt es sich in einer RCT von Mikaeli et al. [10] dar. Das Behandlungsprotokoll bestand aus einer einmaligen, 30 s langen Dilatation mit einem 30-mm-Ballon. Hier konnte nach 12 Monaten Follow-up eine Erfolgsrate von 52,6% erreicht werden. 106 Der Gastroenterologe

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4 Schwerpunkt: Aktuelle Endoskopie Dem stehen Studien entgegen, in denen ein extensiveres Protokoll angewendet wird. Allen voran die größte multizentrische RCT, in der LHM und EBD direkt miteinander verglichen werden. Die Gruppe um Boeckxstaens [12] verglich bis zu 4 Dilatationen einschließlich einer Dilatation wegen erneuter Symptomatik mit einem einmaligen chirurgischen Eingriff (LHM). Die Dilatationen wurden in einer ersten Sitzung mit einem 30-mm-Ballon zuerst 60 s mit 259 mmhg, dann 1 3 Wochen später mit einem 35-mm-Ballon wieder 60 s mit 414 mmhg durchgeführt. War der Eckardt-Symptomenscore [11] innerhalb von 4 Wochen höher als 3, wurde nochmals mit einem 40-mm-Ballon dilatiert. Verblieb der Eckardt-Score direkt nach dieser dritten Sitzung über 3, wurde die Behandlung als treatment failure eingestuft. Jedoch war eine weitere Dilatation mit Hilfe eines 35-mm-Ballons innerhalb des 2-jährigen Follow-ups möglich, wenn der zuvor symptomfreie Patient wieder Beschwerden entwickelte. Erst eine zweite Rekurrenz der Symptome innerhalb des Follow-ups wurde als treat ment failure verstanden. Unter diesen Bedingungen erreichten die Untersucher in ihrer modifizierten Intention-totreat(ITT)-Analyse eine Erfolgsrate von 90% nach 12 Monaten bzw. 86% nach 24 Monaten [12]. Laparoskopische Heller-Myotomie Abb. 1 9 a Beginnende submukosale Tunnelung nach Mukosektomie. b Fortsetzung der Tunnelung über den gastroösophagealen Übergang hinaus. c,d Selektive Myotomie der zirkulären Muskulatur. e Verschluss der Mukosa mittels Clips. (Aus [20], mit freundlicher Genehmigung des Thieme-Verlags) Die laparoskopische Heller-Myotomie (LHM) wurde zum ersten Mal als offene Heller-Myotomie 1914 beschrieben. Diese Technik hat sich mit Einführung der laparoskopischen minimalinvasiven Chirurgie in die laparoskopische Heller- Myotomie entwickelt. Diese wird heute hauptsächlich mit einer Dor-Fundoplikatio ergänzt, um einen Reflux zu vermeiden. Die Länge des Schnittes ist entscheidend für das Ergebnis. So sollte der Schnitt bis hoch nach thorakal erweitert werden. Durch eine Ösophagoskopie kann bei Insufflation eine Darstellung der restlichen Muskelfasern der zirkulären Muskulatur erleichtern und somit eine komplette Myotomie erreicht werden [13]. Die Ergebnisse verschiedener RCTs liegen nach 12 Monaten zwischen 84,6 und 100% [14, 15]. Langzeitergebnisse Die Ergebnisse halten sich konstant. Wenn eine Remission erreicht wird, ist eine erneute Behandlung selten notwendig. Aufgrund des seltenen Auftretens der Achalasie sind randomisierte Studien mit Langzeitergebnissen äußerst selten. Eine randomisierte Studie von Rebecchi et al. 108 Der Gastroenterologe

5 Zusammenfassung Abstract [16] verglich LHM mit Dor-Fundo plikatio gegen LHM mit Nissen-Fundoplikatio. Hierzu wurden 144 Patienten randomisiert. Diese Arbeit bietet einen Einblick in die Ergebnisse nach 60 Monaten. Hier zeigt sich, dass mit LHM plus Dor-Fundoplikatio eine Erfolgsrate von 97,2% erreicht wird, während es mit LHM plus Nissen-Fundoplikatio bei nur 85% der Patienten zu einer Remission kommt. Die Autoren schließen hieraus, dass eine LHM mit Dor-Fundoplikatio die Therapie der Wahl sein sollte, um die Balance zwischen gastroösophagealen Reflux und Dysphagie zu erreichen [16]. Dilatation oder Myotomie? In den letzten Jahren zeigten systematische Reviews der bisher erzielten Ergebnisse in der Literatur deutlich höhere Erfolgsraten bei der LHM, insbesondere in den Langzeitdaten [4, 5]. In der Arbeit von Campos et al., die 2009 in Annals of Surgery publiziert wurde [5], wurden die Ergebnisse aller klinischen Studien von 1975 bis 2006 untersucht, mit insgesamt 7855 Patienten. Die Autoren nutzten Metaanalysen und Random-Effects- Metaregressionen, um diese Ergebnisse zusammenzufassen. Die EBD war initial bei 84,8% der Patienten erfolgreich. Nach LHM zeigten 89,3% der Patienten eine klinische Besserung oder ein sistieren der Symptome. In den Langzeitergebnissen entwickeln sich jedoch die beiden Behandlungsstrategien auseinander. Campos et al. berechneten den relativen Behandlungseffekt nach 12 und >36 Monaten. Hier zeigte sich ein deutlicher Vorteil bezüglich der Erfolgsrate für die LHM. Nach 12 Monaten zeigten LHM und EBD jeweils Erfolgsraten von 89,3% und 68,2% (OR 3,7; 95% CI 2,3 6,0; p<0,01). Nach über 3 Jahren öffnet sich die Schere noch weiter: So erreicht LHM weiterhin ca. 89,3% wohingegen es bei EBD nur noch 56,3% sind (OR 5,9; 95% CI 3,7 9,3; p<0,01; [5]). D Bei beiden Verfahren ist die Perforation die häufigste und gefürchtetste Komplikation. In der Arbeit von Campos wurden die intraoperativen Perforationen alle laparo- Gastroenterologe : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 M. Schoenberg T. Rösch D. von Renteln Therapie der Achalasie. Alles POEM oder doch Dilatation und Kardiomyotomie? Zusammenfassung Die Achalasiebehandlung besteht aus drei verschiedenen Ansätzen: chirurgische, endoskopische und medikamentöse Therapie. Die endoskopische Ballondilatation (EBD) mit der Option der Nachdilatation bei Symptomen und die laparoskopische Heller-Myotomie (LHM) erzielen sehr gute Ergebnisse und haben innerhalb von 2 Jahren eine ähnliche Erfolgsrate. Langzeitergebnisse jedoch zeigen einen Vorteil für die Myotomie. Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) könnte das Beste beider Welten in sich vereinen. Das Zugangstrauma ist minimal, potenziell verbunden mit den Langzeitergebnissen der Myotomie. Erste Ergebnisse zeigen gute Erfolgsraten, ähnlich denen, die mit EBD und LHM erreicht werden können. Die Eingriffe lassen sich mit kommerziell verfügbaren endoskopischen Instrumenten durchführen und zeigen in den Pilotstudien eine geringe Komplikationsrate. Schlüsselwörter Ösophageale Achalasie Manometrie Perorale endoskopische Myotomie (POEM) Endoskopische Ballondilatation (EBD) Laparoskopische Heller-Myotomie (LHM) Treatment of achalasia. POEM or balloon dilation and Heller myotomy? skopisch übernäht. Lediglich 0,7% wurden klinisch manifest. Verglichen mit den 1,6% Perforationen während EBD zeigte sich in dieser Analyse kein Unterschied (OR 1,7; 95% CI 0,8 3,7; P=0,14). Fasst man jedoch alle Komplikationen zusammen zeigt sich eine signifikant höhere Komplikationsrate nach laparoskopischer Heller-Myotomie (LHM) (6,3 vs. 1,6%; OR, 3,0; 95% CI, 1,5 6,3; P=0,004) [5]. Jedoch wurde bei diesen Komplikationen nicht die Schwere klassifiziert. Es ist anzumerken, dass eine Perforation nach EBD häufig ein chirurgisches Eingreifen erfordert, wohingegen Perforationen bei einer LHM während des Eingriffes übernäht werden können. In diesem Zusammenhang empfehlen die Autoren der Metaanalyse die LHM als Standardtherapie für Abstract The treatment of achalasia consists of three basic concepts: surgical myotomy, endoscopic and medical treatment. Endoscopic balloon dilation (EBD) with the option of redilation in cases of recurrence and laparoscopic Heller myotomy (LHM) have shown good long-term efficacy. At 2 years after initial treatment EBD and LHM have similar remission rates but the long-term results show an advantage for surgical myotomy. Peroral endoscopic myotomy (POEM) has the potential to combine the best of both worlds. The access trauma is minimal and potentially it could achieve the longterm results of surgical myotomy. Preliminary results demonstrate good success rates similar to those which can be achieved with EBD and LHM. The intervention can be performed with commercially available endoscopic instruments and complication rates in reported pilot studies are low. Keywords Esophageal achalasia Manometry Peroral endoscopic myotomy Endoscopic balloon dilation Laparoscopic Heller myotomy die idiopathische Achalasie, insbesondere für junge Patienten. Diese Ergebnisse der Literatur wurden jedoch nicht in die Klinik umgesetzt. So ist die EBD in Europa häufig die initiale Standardtherapie der Achalasie. Dieses Vorgehen wurde von der 2011 publizierten RCT bestätigt [12]. Solange wiederholte Dilatationen toleriert werden, zeigt die EBD nach einem 2-jährigen Followup ähnlich gute Ergebnisse wie die LHM. Hier ist jedoch zu beachten, dass jede Rekurrenz mit erneuten Symptomen einhergeht. Als einmaliger initialer Eingriff scheint die chirurgische Myotomie das nachhaltigere Konzept für die Behandlung der Achalasie. Der Gastroenterologe

6 Schwerpunkt: Aktuelle Endoskopie Perorale endoskopische Myotomie Entsprechend der oben genannten Strategie hat sich in letzter Zeit die perorale endoskopische Myotomie (POEM) entwickelt. Dieses Verfahren verspricht das Beste aus beiden Welten: kein bzw. ein nur minimales Zugangstrauma und eine nachhaltige Durchtrennung des Sphinktermuskels.» Das POEM-Verfahren verspricht eine nachhaltige Durchtrennung des Sphinktermuskels bei minimalem Zugangstrauma Eine endoskopische Myotomie wurde erstmalig von Ortega et al. schon 1980 beschrieben. In ihrer Fallserie beschrieben die Autoren den Eingriff an 17 Patienten. Sie erzielten in dieser Studie ähnlich gute Ergebnisse wie mit EBD oder LHM [17]. Über diese Einzelfälle kam diese Technik jedoch ca. 30 Jahre lang nicht hinaus. Mit dem Aufkommen von NOTES ( Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery ) erwachte erneutes Interesse an einer flexiblen endoskopischen Myotomie. Technik Die Operation wird in Intubationsnarkose durchgeführt. Für den Eingriff kann, im Gegensatz zu vielen NOTES-Eingriffen, ein gewöhnliches Einkanalgastroskop verwendet werden. Die einzige Modifikation besteht aus einer durchsichtigen Dissektionskappe. Die mukosale Kissenbildung wird mit Methylenblau, Adrenalin und physiologischer Kochsalzlösung durchgeführt. Nach einer initialen Mukosotomie wird dann mittels HF-Strom (Spraykoagulation) und teilweise stumpfer Präparation der submukosale Tunnel angelegt (. Abb. 1a,b). Das Ergebnis der Tunnelung wird nochmalig intragastral überprüft (min. 2 cm aboral der Kardia), bevor dann die selektive Myotomie der einzelnen zirkulären Muskelfasern durchgeführt wird (. Abb. 1c,d). Nach Überprüfung des Effekts der Myotomie 110 Der Gastroenterologe auf den unteren ösophagealen Sphinkter kann die Mukosotomie mittels Clips verschlossen werden (. Abb. 1e). Postoperativ bleibt der Patient am Operationstag noch nüchtern und sollte danach flüssige Nahrung erhalten. Die weiche Kost wird in der Regel 2 Wochen lang weitergeführt, bis schließlich ein normaler Kostaufbau begonnen werden kann [18 20]. Erste Ergebnisse Im Jahr 2010 berichteten Inoue et al. in einer ersten Serie über 17 Patienten. An allen konnte diese Intervention erfolgreich und komplikationslos ohne Perforation durchgeführt werden. Nach ca. 5 Monaten Nachverfolgung der Patienten zeigte sich bezüglich der Dysphagiebeschwerden eine Erfolgsrate von 100%. Ein Patient entwickelte postoperativ/interventionell eine Refluxösophagitis (Los-Angeles-Klassifikation B), die mit Protonenpumpenhemmern behandelbar war [20]. Die erste prospektive Studie aus Europa bestätigt diese Ergebnisse. Bei primärer Achalasie erhielten hier 16 Patienten (12 Männer und 4 Frauen) eine POEM. Nach 3 Monaten Follow-up konnte eine Erfolgsrate von 94% erreicht werden. Ähnlich wie in der Fallserie von Inoue et al. wurde eine Refluxösophagitis in einer Kontrollgastroskopie festgestellt (Los Angeles Klassifikation A), die jedoch nicht mit PPI behandelt werden musste. In diesen zwei klinischen Fallserien konnten mit POEM ähnlich hohe Erfolgsraten wie mit der LHM erreicht werden. Allerdings sind Langzeitergebnisse noch nicht vorhanden. Die längste Nachverfolgungszeit präsentieren Swanstrom et al. in einem 2012 in Annals of Surgery erschienen Artikel [21]. Die Gruppe behandelte 16 Patienten innerhalb eines Jahres. Nach durchschnittlich beinahe 11,4 Monaten zeigte sich eine POEM-Erfolgsrate von 100%. Bei 3 Patienten kam es intraoperativ zu einer Perforation, die jedoch endoskopisch geclippt werden konnte. Die Refluxrate wurde mittels 24-pH-Messungen erfasst. Hier fand sich bei 46% der Patienten ein abnormal erhöhter Reflux [21]. Fazit für die Praxis F Die Myotomie des unteren ösophagealen Sphinkters scheint die nachhaltigste Therapie der Achalasie zu sein. Die perorale endoskopische Myotomie verbindet diese Methode mit einem nur minimalen Zugangstrauma. F Bis jetzt sind jedoch nur Pilotstudien mit relativ kurzer Nachverfolgungsperiode publiziert worden. Um die Sicherheit und die Überlegenheit eines solchen neuen Verfahrens zu bestimmen, sind jedoch randomisierte kontrollierte Studien mit einem langen Beobachtungszeitraum nötig. F Somit gilt außerhalb klinischer Studien weiterhin die laparoskopische Heller-Myotomie oder auch die endoskopische Ballondilatation als Behandlungsstandard. Korrespondenzadresse Dr. M. Schoenberg Klinik für Visceral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Leipzig Liebigstr. 20, Leipzig Intressenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. 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