Zufallsbefund - Magenkarzinom

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1 Zufallsbefund - Magenkarzinom U. Fröschl, U. Enkner, R. Függer Abteilung für Chirurgie, Krankenhaus der Elisabethinen / Linz Interdisziplinäre Endoskopie: U. Enkner ( Chirurgie) F. Wewalka ( Gastroenterologie) Endo Linz 2016

2 Allgemeine Daten zum Magenkarzinom Literaturübersicht 2 Fallpräsentationen

3 Allgemeine Daten zum Magenkarzinom Karzinom mit großen Unterschieden bzgl. Häufigkeit zwischen einzelnen Ländern: westliche Welt: nur ca. 5 % aller Malignome ( Deutschland) Hochrisikoländern: Anteil an allen Malignomen 4- bis 6-fach höher Hochrisikoländer: Südostasien ( Japan, China, Korea), Südamerika Europa ( Russland, Bulgarien, Portugal) weltweit zweithäufigstes Malignom Risikofaktoren: chronische Infektion mit Helicobacter pylori, nitrosaminreiche Ernährung, Nikotinabusus, St. p. subtotale Magenresektion Abnahme der Inzidenz: USA: : Jhdt. - 5: Verbesserung der Prognose: verbesserte Diagnostik, multimodale Therapiekonzepte zweithäufigste Malignomtodesursache 21. Jhdt. - ca. 2,5 %

4 Allgemeine Daten zum Magenkarzinom Häufigkeitsgipfel >= 50. Lebensjahr Geschlechtsverteilung: Männer = 0.7 bis 2 x Frauen

5 Literaturübersicht Negative biopsy after referral für biopsy-proven gastric cancer Chung Hyun Tae et al, Seoul, Gut and Liver 5/2015 n=116, Juli 2003 bis April /116 definite lesion group ( dl-group) 31/116 indefinite lesion group ( idl-group) Gründe für ein negatives histologisches Ergebnis in der Zweitbegutachtung Mangelnde Information/Kommunikation mit Erstuntersuchung ( idlg) 88 ( 76 %) zumindest Information über die genaue Lokalisation vorhanden, Bildmaterial existierte bei 56 ( 48,3 %), bei 5/56 stimmte die Information aus dem Bildmaterial nicht mit der Morphologie der Veränderung überein

6 Mistargeting dl-group ( Biopsien aus unterschiedlichen Arealen der Veränderung => targeted biopsies, Anzahl der Biopsien???) Primär falsches histologisches Ergebnis => Pathologie 96/116 wurden durch Zweitpathologen nachbegutachtet => 24 % als nicht neoplastisch eingestuft Weiteres klinisches Vorgehen dl-group: 15/85 wurden entweder endoskopisch oder chirurgisch reseziert 70/85 Zweitbiopsie: 40 Adenocarcinome ( 7 davon erst nach 3. bzw. 4. Biopsie) 30 benigne: 28 Entzündung, 2 HGD idl-group: 15/31 wurde Adenocarcinom letztendlich festgestellt (2-5x)

7 Literaturübersicht Screening for and surveillance of gastric cancer: Debora Compare et al, Neapel, World Journal of Gastroenterology, 10/2014 Ziel: Hypothetisches Screenings- und Nachsorgeprogramm anhand einer Übersichtsarbeit zu erstellen Indikation: Magencarcinome vom Intestinalzelltyp außerhalb der Kardia Voraussetzung für Screeningtest: Einfach, sicher, validiert und in der Bevölkerung akzeptiert sein

8 Screeningtests Photofluorographie ( Bariumbreiröntgen) : Radiologisches Verfahren seit 1960 Japan 2001 ( registry data): Sensitivität 60 bis 80 %, Spezifität 80 bis 90 % => keine prospektiven Serien, niedriger Empfehlungsgrad Helicobacter pylori - Nachweis: => nur durch serologischen Tests bei Patienten < 20 a konnte ein positiver Effekt zur Reduktion des Magen-Carcinoms gezeigt werden => keine Empfehlung in Guidelines Pepsinogenbestimmung: Marker für Vorhandensein einer atrophischen Gastritis => Sensitivität 77 % Spezifität 73 % Endoskopie: Weisslichtendoskopie: nur Sensitivität 78 bis 84 %, durch die neuen Techniken ( NBI, Chromoendoskopie, Vergrößerungsendoskopie,etc. ) dtl. gesteigert

9 Cons: Erfahrung des Endoskopikers, schlechte Patientenakzeptanz, adverse events, Kosten zu hoch für Screeningmethode, Massenuntersuchungen nicht durchführbar Offene Fragen: Wer sollte wie gescreent werden und wann sollte gestartet werden? I) Hochrisikoländer: Männer < 20 Jahre => Helicobacter pylori - Serologie Männer und Frauen > 40 Jahre => Gastroskopie ( Atrophe Gastritis, intestinale Metaplasie, Adenome) II) Niedrigrisikoländer: Konzentration auf Individuen mit höherem Risiko ( positive FA, St. p. subtotaler Gastrektomie) Screeningprogramme existieren dzt. nur in Japan, Südkorea, Singapur, Taiwan, Kasachstan => nur in Japan existieren definierte Guidelines für Screening bzgl. Magen-Carcinom

10 Surveillance: Nachsorge von verdächtigen Veränderungen Präkanzerosen: atrophische Gastritis, intestinale Metaplasie und Adenome mit Dysplasie 10-Jahresrisiko: 0.8 %, 1.8 %, 3.9 % ( Low grade Dysplasie) Methoden: konventionelle Gastroskopie nicht ausreichend ( Sensitivität 78 bis 84 %) => Vergrößerungschromoendoskopie ( Methylenblau, Indigocarmine, Essigsäure oder Hämatox oder Narrow band Imaging ( NBI) =>Cons: Untersuchungslänge, limitierte Expertise, Ressourcen ( personell, materiell) International Consensus Project: 1) milde bis mäßige Atrophie und Intestinaler Metaplasie nur im Antrum => keine Nachsorge => Evidence Level 4, Empfehlungsgrad D 2) ausgedehnte Atrophie +- intestinale Metaplasie=> Nachsorge alle 3 Jahre sollte angeboten werden => EL 2++, EG B 3) Lg-Dysplasie => Kontrolle alle 12 Monate; Hg-Dysplasie => Kontrolle alle 6 Monate => EL 2+, EG C

11 Fallbeispiel I Patient I: Herbst jährige Mann wird wegen Sodbrennen in einer extramuralen Endoskopieeinheit gastroskopiert ( 3. Kontrolle bei bekannter Refluxösophagitis mit Barretläsionen), fehlende Information über Patientenanamnese Makroskopischer Befund der Gastroskopie: Hiatushernie mit gastrooesophagealem Reflux und mutmasslichen Barretläsionen, neue Refluxösophagitis nicht vorliegend => neben den Routinebiopsien an Antrum und Corpus werden auch Biopsien aus Kardia entnommen.

12 Foto von Gastroskopie

13 Histologisches Ergebnis von PE an Kardia: Fallbeispiel I Biospiematerial aus gastroösophagealem Übergang, wobei einerseits noch Plattenepithellamellen des Ösophagus und andererseits abgeflachte Abschnitte aus dem Cardiabereich getroffen sind. Unmittelbar im Anschluß eine ausgedehnte Infiltration durch ein monozellulär verschleimendes Carcinom/ Siegelringzellcarcinom mit positivem Nachweis vom saurem Muzin im Schleim und auch immunhistochem. positivem Nachweis von Cam 5.2. Im Bereich der Basis der Biopsie sind Drüsenfelder vom Langerhanstyp zu erkennen. Transfer in Krankenhaus: a) Komplettes Staging => kein Tumorhinweis Thorax- und Abdomen-CT, CEA, CA 15-3, Regastro, Endosono b) Kontrolle des histologischen Befundes: es wurden die Befunde aller Patienten an den in Frage kommenden Tagen auf eine mögliche Verwechslung kontrolliert, als auch der histologische Befund neuerlich kontrolliert und bestätigt => Diagnose richtig/verwechslung

14 Fallbeispiel I Interdisziplinäre Entscheidung ( Prä-Tumorboard-Ära): Operative Entfernung ( totale Gastrektomie) Patient hat sich gegen die Operation entschieden!!! Seither wird der Patient in jährlichen Abständen mittels Chromoendoskopie nachkontrolliert => allesamt negativ Erklärungsversuch: offensichtlich wurde Carcinom mit der primären Biopsie bereits vollständig entfernt

15 Fallbeispiel II Patient II: 78-jähriger Mann, 176 cm, 87 kg, BMI=28.1 Komorbiditäten: KHK, CAVK, DM II, arterielle Hypertonie, St. p. Resektion eines Meningeoms mit rezent Rezidiv mit Exophthalmus links Aktuelle Erkrankung: 11/15 Einlieferung mittels Notarzt aufgrund galligen Erbrechens, Hitzegefühl, epigastrischer Beschwerden und Synkope => Verdachtsdiagnose: Kardiogener Schock Aufnahme auf die internistische Abteilung zur weiteren Abklärung => kardiogene Ursache wird rasch ausgeschlossen. Aufnahmebefunde: Labor: L = 18.9; CRP = 10; Leber- und Pankreasenzyme mäßig erhöht Sonographie: Cholecystolithiasis, Gallenwege schlank, Gallenblasenwand unauffällig

16 Fallbeispiel II Weiterer stationärer Verlauf: positive Blutkultur auf E.coli, Streptococcus gallolyticus, Staphylococcus warneri und Staphylococcus Homines => Einschwemmung durch Cholangitis => Beginn einer antibiotischen Therapie mit Ciproxin i.v Gastroskopie: verdächtiges Ulkus kleinkurvaturseits mit 1.5 x 1 cm => PE: 2x Antrum, 4x Ulcusrand, 2x Corpus => Beginn einer PPI-Therapie

17 Fallbeispiel II

18 Fallbeispiel II Patient wurde nach Hause entlassen mit Termin für elektive Cholecystektomie Histologisches Ergebnis: Adenocarcinom vom Intestinalzelltyp Komplettes Staging: Endosonographie, Pet-CT => ut1n0 => Tumorboardentscheid: primäre Operation

19 Fallbeispiel II Patient wurde nach Hause entlassen mit Termin für elektive Cholecystektomie Histologisches Ergebnis: Adenocarcinom vom Intestinalzelltyp Komplettes Staging: Endosonographie, Pet-CT => ut1n0 => Tumorboardentscheid: primäre Operation überepithelialisiertes Ulkus nach PPI-Therapie

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21 Fallbeispiel II Histologisches Ergebnis: Magencarcinom vom Intestinalzelltyp G2pT1pN0(0/7)L0V0R0 Her-2-neu negativ Tumorboardbescheid: keine adjuvante CTX, Tumornachsorge

22 Zusammenfassung Vorliegen eines Magenkarzinoms als Zufallsbefund: Individuelles Vorgehen ( Tumorboard) Genaue und ausreichende Dokumentation bei Erstuntersuchung ( Art/Lage/Größe der Veränderung, Bildmaterial, histologisches Ergebnis) effektive Kommunikation Vorliegen einer definierbaren Läsion => targeted biopsies besser als viele ungezielte Biopsien => offener Diskussionspunkt ist die Anzahl der Biopsien Hinterfragen des histologischen Ergebnisses durch Zweitbegutachtung durch Pathologen bzw. Ausschluss einer Verwechslung / Verunreinigung, etc.