Zottenatrophie- für den Endoskopiker

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Christian Lange
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1 ENDO LINZ 2017 Zottenatrophie- für den Endoskopiker Dietmar Hubner Abteilung für Innere Medizin 1 Klinikum Wels-Grieskirchen Linz,

2 Frage: Warum erfolgt die Endoskopie? Zottenatrophie Was suche ich? Kann makroskopisch in das Auge springen Kann eventuell nur histologisch festgestellt werden Kann übersehen werden Unterschiedliche Ursachen Nicht erkannt Im eingesehenen Bereich nicht sichtbar Keine Biopsie Biopsie an der falschen Stelle

3 Zottenatrophie?? Schwedisches Biopsieregister: n=29148 N=160 (Zottenatrophie) 95% Zöliakie 5% keine Zöliakie Ludvigsson, BMC Gastroenterology 2009

4 Zottenatrophie?? Schwedisches Biopsieregister: n= % N=160 (Zottenatrophie) 95% Zöliakie 5% keine Zöliakie 1 : 3750 Endoskopien Ludvigsson, BMC Gastroenterology 2009

5 Zottenatrophie?? Schwedisches Biopsieregister: n= % N=160 (Zottenatrophie) 95% Zöliakie 5% keine Zöliakie Entscheidend: Anamnese Histologie Ludvigsson, BMC Gastroenterology 2009

6 Was kann der Endoskopiker beitragen? Daran denken Bei Zuweisung mit V.a. Zöliakie Klinik: Typische Symptome Durchfall, Gewichtsverlust, Mangelerscheinungen und Blähungen (klassische Zöliakie) Atypische Verlaufsformen Geringe oder fehlende Symptome Biopsien entnehmen

7 Was kann der Endoskopiker beitragen? Daran denken Bei Zuweisung mit V.a. Zöliakie Klinik: Typische Symptome Zöliakieassoziierte Erkrankungen: Autoimmunerkrankungen, Typ 1 DM, Durchfall, Gewichtsverlust, Mangelerscheinungen und Blähungen Verwandte (klassische von Zöliakie) Zöliakie-Patienten Atypische Verlaufsformen Geringe oder fehlende Symptome Biopsien entnehmen Labor: Eisenhaushalt, Blutbild, Albumin, Gerinnung, Elektrolyte, Vitamine,.

8 Fragen vor der Endoskopie Bild der Zottenatrophie? Wo biopsiert man? Welche endoskopische Technik hilft eine Zottenatrophie zu finden bzw. zu erkennen?

9 Bild der Zottenatrophie Scalloping (Kerbenbildung)

10 Reduktion der Duodenalfalten

11 Submuköses Gefäßmuster

12 Mikronoduläre Oberfläche

13 Cracked mud texture oder Grooves and fissurations

14 Endoskopische Merkmale der Zottenatrophie: Trefferquote: Unterschiedliche Ergebnisse Spezifität % Sensitivität 6-94% Maurino 1993, Brocci 2002, Smith 1998, Ravelli 2001, Corazza 1993, Bardella 2000

15 Ursache der unterschiedlichen Sensitivität: Gering ausgeprägte Erkrankung Partielle Zottenatrophie Patchy disease: Ungleichmäßige/fleckige Verteilung Ultrakurze Zöliakie (USCD) auf Bulbus beschränkt Großzügige Biopsie-Entnahme und bei Verdacht jedenfalls Biopsie!!!!

16 Möglichkeiten zur Verbesserung der Trefferquote

17 Wasser Immersion Technik Einfach, billig und rasch Ablauf: Luft absaugen, ml Wasser

18 Chromoendoskopie und HR-Endoskopie Sensitivität um 90% Chromoendoskopie mit Indigokarmin (Stevens Endoscopy 1976) HR Endoskopie (Bruno, GUT 2003) Kombination Indigokarmin und HR -Endoskopie (Siegel, GI Endoscopy 1997) Zoom Endoskopie in Kombination mit Wasser- Immersion (Badrelin Endoscopy 2005, Cammarota GI Endoscopy 2004) NBI (Olympus), FICE (Fuji) u. I-SCAN (Pentax) Erkennen der Zottenatrophie Sens. 93,3%, Spez. 97,8% Ausprägung der Zottenatrophie Sens. 83,3%, Spez. 100% Singh 2010, Cammarota 2008 und 2013

20 Zur Vollständigkeit: Optische Kohärenztomographie Konfokale Laser-Endomikroskopie

21 Kapselendoskopie 8 fache Vergrößerung Gesamte Dünndarm Erkennt typische Zeichen der Zottenatrophie

22 Kapselendoskopie bei Zottenatrophie Sensitivität: 70-95% Spezifität: % Positiver predictive value: 96,5-100% Negatier predictive value: 71-88% Kein sicherer Ausschluss einer Zöliakie möglich!! Große Unterschiede in der Trefferquote unterschiedlicher Untersucher (0,41 0,87) Schwierige Diagnostik auch bei erfahrenen Untersuchern

23 Kapsel: Indikation Primär Kapselendoskopie nicht indiziert Indikation bei: Positive Transglutaminaseantikörper und Endoskopie nicht möglich oder abgelehnt (Cellier et al, Consensus, Endoscopy 2005) Positive Antikörper und negative Histologie im Duodenum (Lidums, DigDisSci 2011) Refraktäre oder komplizierte Zöliakie Tumor?? Lymphom??

24 Ergänzung: Wichtiger Bestandteil der Diagnostik bei Zottenatrophie/Zöliakie: Bestimmung der ttga und EMA

25 Doppelballon Enteroskopie und Zöliakie Tomba et al, J Clin Gastroenterol 2016 DBE bei refraktärer Zöliakie (24 Patienten) Zwei Adenokarzinome (Jejunum) Ein neuroendokriner Tumor im Ileum 6x Jejunale Ulzera 2x Patchy Atrophie (unter Diät) Stellenwert für DBE bei refraktärer Zöliakie

26 Biopsien: Wo und wieviele? FRÜHER: So weit distal wie möglich (distales Duodenum (D2)) oder prox. Jejunum Biopsien aus dem Bulbus duodeni (D1) wurden vermieden GRUND: Man vermutete schwierige Interpretation der Histologie durch Brunner Drüsen, peptische Duodenitis, gastrale Metaplasie,.. Höherer Steifigkeit des bulbären Gewebes: Erfassen der Submukosa mit der Biopsiezange schwerer Infektiöse Agentien: Giardia lamblia, verfälschen histolog. Bild

27 Bulbus: Manifestationsort der Zöliakie Auch isoliert: Ultrakurze Zöliakie (ultra-short celiac disease USCD)- Prasad et al 2009, Hopper et al 2009 Erwachsene: Prävalenz 1-11% (7 Studien, 25 Fälle) Kinder: 3%-16% (7 Studien, 52 Fälle)

28 Clinical and Immunologic Features of Ultra- Short Celiac Disease Mooney et al, Gastroenterology 2016;150: konsekutive Patienten Indikation der Endoskopie Dyspepsie: 328 (27,6%) Diarrhoe: 221 (16%) Erstdiagnose Zöliakie: 268 (19,4%) 2,0% (26) Zottenatrophie auf D1 (Bulbus) begrenzt 24 hatte pos. Serologie (TTGA od. Endomysium Ak)

29 Clinical and Immunologic Features of Ultra- Short Celiac Disease Mooney et al, Gastroenterology 2016;150: waren verdächtig bezügl. Zöliakie Quadrantenbiopsien im Bulbus Uhr Entnahme einer Biopsie (egal welcher Quadrant) Steigerung der Detektionsrate um 9,3-10,8%!! Peptische Duodenitis: 4,1% (D1)vs 1,4%(D2) Interferierende Brunner Drüsen: 1,2% vs 0,3% Facit: Nur eine Biopsie aus dem Bulbus erhöht Detektionsrate um 9,7%

30 Hilft die Klinik? USCD vs konventioneller Erkrankung USCD jünger: 37 vs 42 Jahre Klinik: USCD kein Unterschied zur gesunden Kontrollgruppe (Anämie, Diarrhoe, pos. Familienanamnese, Lethargie und Osteoporose) Labor: USCD vs konventioneller Zöliakie Ferritin erniedrigt: 13,6 vs 31,5% (p=0.007) Folsäuremangel: 3,8 vs 18,0% (p=0.003)

31 Zusammenfassung: Empfehlungen S2k Konsensuskonferenz DGVS und DZG (Z Gastroenterol 2014) Empfehlung 4.3. Für die histologische Diagnostik der Zöliakie sollen mindestens 6 Biopsien aus verschiedenen Abschnitten des Duodenums einschließlich des Bulbus duodeni und mittleren und distalen Duodenums (jeweils 2) entnommen werden. ÖGGH (Stand 5/2012) Biopsien aus Bulbus und pars descendens duodeni Viele Proben (mind. 4 pro Duodenalabschnitt)

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