Zöliakie. Prof. Lukas Degen Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie USB

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1 Zöliakie Prof. Lukas Degen Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie USB

2 Zöliakie Oslo - Definition chronische, immunvermittelte Dünndarm Enteropathie ausgelöst durch die Exposition mit diätetischem Gluten in genetisch prädisponierten Individuen. Ludvigsson et al., Gut 2012

3 TED-Fall Eine 40-jährige Patientin meldet sich in der Sprechstunde wegen ausgeprägter Obstipation, die medikamentös kaum zu kontrollieren ist. Verschiedene Medikamente wurden erfolglos versucht. Eine Koloskopie vor 3 Jahren war unauffällig. Anamnese: - Intermittierend Migräne - Hypothyreose (Hashimoto), adäquat substituiert - Anorexie in der Jugend Klinik: KG 71 kg;170 cm, BMI: 24.6 kg/m 2 Labor: Blutbild unauffällig, Chemogramm normal, TSH supprimiert

4 TED-Fall - Eine Zöliakie ist unwahrscheinlich, da keine Zeichen der Malabsorption. 1. Weitere Abklärungen sind nicht notwendig. 2. Eine genetische Abklärung (HLA DQ-8) ist sinnvoll. 3. Eine Gastroskopie mit Duodenal-Biopsien ist sinnvoll. - Eine Zöliakie ist trotz fehlender Zeichen der Malabsorption möglich. 4. Eine entsprechende Serologie (h-tg Antikörper) ist sinnvoll. 5. Eine Gastroskopie mit Duodenal-Biopsien ist sinnvoll.

5 TED-Fall - Eine Zöliakie ist unwahrscheinlich, da keine Zeichen der Malabsorption. 1. Weitere Abklärungen sind nicht notwendig. 2. Eine genetische Abklärung (HLA DQ-8) ist sinnvoll. 3. Eine Gastroskopie mit Duodenal-Biopsien ist sinnvoll. - Eine Zöliakie ist trotz fehlender Zeichen der Malabsorption möglich. 4. Eine entsprechende Serologie (h-tg Antikörper) ist sinnvoll. 5. Eine Gastroskopie mit Duodenal-Biopsien ist sinnvoll.

6 Epidemiologie Klinik Diagnostik Therapie

7 Zöliakie Prävalenz 1:100 (1%) 4 x häufiger als vor 50 Jahren Diagnose- Stellung USA 15% Finnland 70% Fasano et al., Arch Int Med 2003 Rostom et al., Gastroenterology 2006 Virta et al., Scand J Gastroenterol 2009 Rubio-Tapia et al., Gastroenterology 2009

8 Krankheitsbild Klassische Form - Zeichen und Symptomen der Malabsorption - Diarrhö, Steatorrhö, Gewichtsverlust - Wachstumsverzögerung Nicht klassische Form - keine Zeichen und Symptome der Malabsorption - Monosymptomatisch Ludvigsson et al., Gut 2012

9 Krankheitsbild Veränderungen Klassische Form weniger prävalent Durchschnittsalter bei Diagnose 50Lj Viele sind übergewichtig Zunehmend andere Präsentationen - Anämie - Osteoporose - Geburtshilfliche Probleme - Neuropsychiatrische Manifestation - Assoziierte Autoimmunkrankheiten Crowe, Ann Int Med 2011

10 Nicht spezifische GI Symptome Häufig berichtet von PatientInnen - Veränderte Stuhlgewohnheiten Diarrhö, Obstipation, Kombination - Blähungen - Dyspepsie - Abdominelles Unbehagen - Sodbrennen Crowe, Ann Int Med 2011

11 Diagnose Kriterien Hauptkriterien - Dünndarm-Biopsien - Positive IgA humane t-transglutaminase Ak Zusätzliche Kriterien - Klinische Antwort auf glutenfreie Diät Serologie Subjektiv - Histologische Antwort auf glutenfreie Diät - Relaps mit Gluten Exposition Ludvigsson et al., Gut 2012 AGA Technical Review, Gastroenterology 2006 Green, Jabry, Lancet 2003 Farrell, Kelly, New Engl J Med 2002

12 Histologie: Marsh Klassifikation Marsh, Gastroenterology 1992

13 Humane t-transglutaminase-ak Farrell, Kelly, N Engl J Med 2002

14 Humane t-transglutaminase-ak Pos./Neg. prädiktiver Wert >90% vs. Anti-Endomysium- Antikörper kein statistisch signifikanter Unterschied Prävalenz und Titer korrelieren mit Grad an villöser Atrophie Bei milder villöser Atrophie Sensitivität vermindert Van der Windt et al., JAMA 2010 Dewar et al., Int J Biochem and Cell Biol 2004 Farrell, Kelly, New Engl J Med 2002 Ciclitira, Gastroenterology 2001

15 Deamidierte Gliadin Peptid Antikörper Sensitivität Spezifität Genauigkeit DGP 87% 96% 92% ttg/dgp IgA-tTG Dahle et al., Aliment Pharmacol Ther 2010

16 Diagnose Wahrscheinlichkeit Tief Wahrscheinlichkeit Hoch (>5%) positiv IgA t-tg ±total IgA negativ IgA t-tg + Dünndarm Biopsien Biopsien Diagnose adäquat ausgeschlossen Rubio-Tapia et al., Am J Gastroenterol 2013 Farrell, Kelly, New Engl J Med 2002

17 Neue Kriterien (?) Mind. 4 von 5 bzw. 3 von 4 (ohne Genotyp) - Typische Symptome Diarrhö, Wachstumsverzögerung, Gewichtsverlust, Eisenmangelanämie - Positive IgA Antikörper Transglutaminase, Endomysium - HLA-DQ2 oder HLA-DQ8 - Biopsie - Ansprechen auf Diät Sapone et al., BMC Medicine 2012 Catassi, Fassano, Am J Med 2010

18 HLA Typisierung HLA-DQ2 95% der PatientInnen mit Zöliakie HLA-DQ8 5% der PatientInnen mit Zöliakie HLA-DQ2 oder HLA-DQ % der gesunden Bevölkerung Rostom et al., Gastroenterology 2006

19 HLA Typisierung Fazit - Nicht zur primären Diagnostik geeignet - Hoher negativer prädiktiver Wert Wann Genetik? - Verwandte wollen Risiko wissen - Unter Diät vor geplanter Glutenbelastung - Histologie und Serologie nicht konklusiv Crowe, Ann Int Med 2011 Rostom et al., Gastroenterology 2006

20 Therapie

21 Glutenfrei Gluten-Gehalt Glutenfrei <20 mg/kg 20 mg/kg = 0.02 gr.= 0.002%= 20 ppm Gluten Brot: 1 Stück= 6000 mg 1 gr.= 120 mg Verordnung des EDI über Speziallebensmittel 2014

22 Verlauf unter Diät Klinik - Symptom Verbesserung nach 2 Wochen - Verzögertes Ansprechen möglich ( 36 Monate) Mukosaläsionen - Nach 3-4 Monaten Verbesserung - Histologische Verbesserung 2 Jahren Antikörper- Titer - 1. Abnahme nach 4-6 Wochen - Normalisierung nach 6-12 Monaten - Nachweis bis 2.5 Jahre möglich Rubio-Tapia et al., Am J Gastroenterol 2013 Ciclitira, Gastroenterology 2001

23 Follow-Up Jährliche Kontrollen Körpergewicht Blutbild Kalzium, Alk. Phosphatase Eisenstatus, Vitamin B 12 Antikörper Titer TSH? Endoskopie? Ernährungsberatung? Rubio-Tapia et al., Am J Gastroenterol 2013

24 Therapie-Versager 30% der PatientInnen Ursachen - Gluten Einnahme ( 50%) - Falsche Diagnose - Laktoseintoleranz - Mikroskopische Kolitis... - Therapierefraktäre Zöliakie Green, Jabri, Lancet 2003 Abdulkarim et al., Am J Gastroenterol 2002 Ciclitira, Gastroenterology 2001

25 Warum Diät Gesamthaftes Karzinomrisiko whs. vermindert Verbesserung - ungeklärter Infertilität - Schwangerschaftsverlauf - Osteoporose - Eisenmangel - Autoimmunkrankheit - Lebensqualität? Biagi, Corazza, Nature Reviews GI & Hep 2010 Loftus, Loftus, Gastroenterology 2002 Mustalahtii et al., Eff Clin Prac 2002 Ludvigsson et al., Gut 2001

26 medart basel `14 Zöliakie

27 Daran denken!