Glutenunverträglichkeiten von Zöliakie bis Glutensensitivität erkennen und richtig behandeln

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1 Glutenunverträglichkeiten von Zöliakie bis Glutensensitivität erkennen und richtig behandeln Prof. Dr. med. Yurdagül Zopf Medizinische Klinik 1 Universitätsklinik Erlangen 1

2 Gute Gründe für eine Glutenfreie Diät? Hype Syndrom Zöliakie Patienten Glutensensitivität Notwendigkeit für eine gfd Klinische Beschwerden (gastrointestinal, extragastrointestinal) Positive Wirkung auf körperliche oder mentale Gesundheit? 2

3 Gluten - die verschiedenen Gesichter Symptome - Intestinale und extraintestinale Beschwerden - Meteorismen - Abdominelle Schmerzen - Durchfall - Kopfschmerzen - Müdigkeit - Aufmerksamkeitsstörung - Muskelschmerzen 3 - Knochen- und Gelenkschmerzen

4 Symptome unter Weizenkonsum Gastrointestinale Symptome: Extragastrointestinale Symptome Bauchschmerzen Müdigkeit foggy mind Blähungen Zöliakie? Kopfschmerzen Obstipation Muskelschmerzen Durchfall Erbrechen Gelenkschmerzen Weizensensitivität? Übelkeit Stimmungsschwankungen Depressionen 4

5 Zöliakie Auslöser: Weizen Roggen Gerste Charakteristika bei der Zöliakie : TG2- Serum-Autoantikörper Geschädigte Mukosa Genetik (100%) 5

6 Gluten- / Weizensensitivität Auslöser:?? Charakteristika bei der Glutensensitivität: TG2- Serum-Autoantikörper Geschädigte Mukosa Genetik (50%)? Prävalenz: 0,5-6% 1) DiGiacomo DV et al. Scand J Gastroenterol 2013,48:921ff 2) Sapone A et al. BMC Med 2012;10:13 6

7 Prävalenz der Zöliakie Prävalenz: 1/220 prospektiv - 1/74 retrospektiv (1%) Patienten in Deutschland gehäuftes Auftreten im Alter von und J 20 % der Patienten > 60 Jahre diagnostiziert Skandinavische Studie: 2-3 % der > 65 Jährigen Prävalenz M. Crohn und C. ulcerosa: 0,1-0,2 % 7

8 Zöliakie - Umbau der Mucosa Lokalisation: distales Duodenum, proximales Jejunum normal infiltrativ Typ 1 hyperplastisch Typ 2 destruktiv Typ 3 a,b,c Villi / Krypten > 3:1 > 2:1 < 2:1 Anzahl der intraepithelialen Lymphozyten erhöht (>40/100) Hyperplasie der Krypten Zottenatrophie Marsh, Gastroenterology 102, 330, Färbungen freundlicherweise von Dr. Tilmann Spieker, Univ. Münster, zur Verfügung gestellt

9 Folgen der Zottenatrophie Extreme Verkleinerung der Kontaktfläche Malabsorption Verlust an Nährstoffen, Vitaminen, Gewichtsverlust heftige Diarrhöen Steatorrhö durch vermehrte Fettausscheidung 9

10 Zöliakie - Symptome typische Symptome: Durchfall Gewichtsverlust Leibblähungen Obstipation Schwäche Gedeihstörungen atypische Symptome: Eisenmangel (+/- Anämie) Blässe Wesensveränderungen Zahnschmelzdefekte Depressionen Osteoporose Fehlgeburten 89 neu diagnostizierte Zöliakie-Patienten Symptome n Eisenmangelanämie 24 Eisenmangel ohne Anämie 22 häufige Bauchschmerzen 20 Stimmungschwankungen 14 aphtöse Stomatitis 9 Appetitlosigkeit 8 häufigere Diarrhoe 7 Wachstumsverzögerung 6 Meteorismus 4 Obstipation 2 verzögerte Pubertät 2 erniedrigtes Serum-Albumin 2 Catassi et al., Acta Paediatr. 85, S412, 29,

11 Zöliakie - Symptome % Patienten mit Diarrhöen ( ; NY-Studie) Pampertab S et al. Am J Med 2006;119:355ff (New York: 590 Patienten ) Diagnostisches Intervall: 10,1±12,3 Jahre (2,2±6,6 Jahre bis zum ersten Arztkontakt; 8,0±10,4 Jahre zur korrekten Diagnose; 4,4 Spezialisten bis zur Diagnose) Lankisch PG et al. Z Gastroenterol 1996;34:473ff; Patel D et al. Gerontology 2005;51:213ff 11

12 Genetische Veranlagung (1) Haupthistokompatibilitätsgene (MHC II-Komplex, Chromosom 6) T-Zellantwort MHC II-DQ2 (ca. 95%) und MHC II-DQ8 (ca. 4-5%) 20-25% der Bevölkerung sind DQ2/DQ8 positiv Konkordanzrate bei eineiigen Zwillingen 70% Gene für MHC-Moleküle DQ2/DQ8 sind die Voraussetzung, aber alleine nicht ausreichend! 12

13 Pathologie der Zöliakie Gliadinfragmente der Nahrung: erhöhte Permeabilität erleichteter Eintritt von Antigenen IL-15 Sekretion der Enterozyten IEL exprimieren vermehrt NGK2D Apoptose der Enterozyten Darmepithel Basalmembran Lamina propria Zonulin IL-15 NGK2D intraepitheliale Lymphozyten 13

14 Beteiligung des adaptiven Immunsystems Gliadine deamidierte Gliadine TG2-Gliadine Zytokine Antikörper gegen Gliadine Th2-Antwort (IL-4, IL-10) Antikörper gegen deamidierte Gliadine Autoantikörper gegen Transglutaminase 2 / EmA Th1-Antwort IFNg Zerstörung der Schleimhaut 14

15 Identifizierung der Transglutaminase 2 als EmA ELISA mit synthetischer humaner TG2 TG2 Vorteil: - hohe Sensitivität und Spezifität - einfache, quantitative Auswertung Nachteil: - falsch positive Werte v.a. bei Lebererkrankungen - bei Kleinkindern (<2 J) oftmals noch nicht vorhanden 15

16 Sensitivität Spezifität der Antikörper Sensitivität Spezifität Diagnost. Vorhersage IgA anti-gliadin 72,6% 86,6% 79,8% IgG anti-gliadin 73,4% 76,9% 75,2% IgA anti-deamidiertes Gliadin 83,6% 90,3% 87,0% IgG anti-deamidiertes Gliadin 84,4% 98,5% 91,6% IgA anti-endomysium 93,7% 100% 96,9% IgA anti-transglutaminase 2 96,8% 91,0% 97,7% Volta U, et al Dig Dis Sci 53:

17 Empfehlung für präendoskopische Serumtests Patient mit gastroenterologischen Beschwerden IgA anti-tg2 hohes Risiko (Gewichtsverlust, Diarrhoe, Anämie) IgA TG2 pos / neg geringes Risiko (Unterleibsschmerzen, Reflux, Übelkeit, Erbrechen) IgA TG2 positiv geringes Risiko (Unterleibsschmerzen, Reflux, Übelkeit, Erbrechen) IgA TG2 negativ Biopsie Biopsie keine Biopsie Verändert nach Hopper AD, et al BMJ 334:729ff 17

18 Zöliakie - Therapie Einhalten einer lebenslangen, strikt glutenfreien Diät Anfangs evtl. Milchprodukte meiden (sekundäre Laktoseintoleranz, vor allem bei Erwachsenen) Klinische Besserung bei 70% der Patienten innerhalb 1-2 Wochen, wenige Monate) Regeneration der Mukosa dauert aber mehrere Monate Ersatz von Mikronährstoffen 18

19 Glutentensensitivität Symptome - Intestinale und extraintestinale Beschwerden - Meteorismen - Abdominelle Schmerzen - Durchfall - Kopfschmerzen - Müdigkeit - Aufmerksamkeitsstörung - Muskelschmerzen - Knochen- und Gelenkschmerzen 19

20 Glutentensensitivität - Erstmals 1980 beschrieben - Assoziation zwischen Glutensensitivität und Reizdarm vermutet - Nicht-Zöliakie Nicht-Weizenallergie Weizensensitivität - Prävalenz höher als Zöliakie- ca. 1% - Häufiger bei Frauen, bei jungen und im mittleren Alter 20 Catassi et. al., 2013

21 Glutentensensitivität - Erhöhte Prävalenz von IgG Gliadin Ak - IgA ttga und deaminiertes IgG Gliadin Ak negativ - 50% zeigen eine Prädisponierung zu DQ2 und DQ 8 - Normale Schleimhaut bis leicht entzündete Schleimhaut Marsh 0 auf 1 21 Catassi et. al., 2013

22 Glutentensensitivität - Signifikante Besserung der Symptomatik unter einer glutenfreien Diät -> Abdominelle Beschwerden -> Psychische Beschwerden -> Gelenkbeschwerden 22

23 Weizenallergie Weizenpollenallergie -> vor allem im Juni Beschwerden Weizenmehl -> inhalatives Allergen, z.b. Bäckerasthma Weizenmehl -> Nahrungsmittelallergie -> Magen-Darm-Beschwerden oder Neurodermitis rheumatoide Arthritis, Müdigkeit, Herzstörungen oder Bluthochdruck ohne Befund, Depressionen, Epilepsie, aber auch Aggressivität oder Hyperaktivität (ADHS) 23

24 Weizenallergie Auslöser der Weizenallergie: - unterschiedliche Proteine - Eiweißbestandteile wie Weizen-Albumin - Globulin (hauptsächlich in der äußeren Schale des Korns) - Klebereiweiß (im Mehlkörper) 24

25 Weizenallergie Diagnostik der Weizenallergie: - Gesamt IgE-Ak und spezifische Ak - Pricktestung 25

26 FODMAP induzierte Beschwerden Fermentierbare Oligo- Di- Monosacharide And Polyole 26

27 FODMAP induzierte Beschwerden Typische Beschwerden: - Meteorismen - Bauchschmerzen - Chronischer Durchfall und Verstopfung 27

28 Was sind FODMAP s Oligosacharide Fruktane Fruktooligosacharide Inulin z.b: Weizen z.b: Artischocke Galaktane z.b: Linsen Disacharide Laktose z.b: Milch Monosacharide Fruktose z.b: Honig, Birne Polyole Sorbit Mannit, Maltit, Isomaltit z.b: Kirsche z.b: E 421

29 Amylase-Trypsin-Inhibitoren a-amylase-trypsin-inhibitoren CM3/0,19: 15 kd-bande im w-gliadin (nicht a- und g-gliadin) innerhalb der wasserlöslichen Albuminfraktion gebunden über di-sulfid-brücken wichtig für Resistenz der Pflanzen gegen Schädlinge vermehrter Gehalt an ATIs in aktuellen Züchtungen ATIs aktivieren Monozyten, Makrophagen und DC Aktivierung über TLR4-MD2-CD14-Komplex Stimulation des angeborenen Immunsystems (Freisetzung 29 proinflammatorischer Zytokine (IL-8, IL12, TNF)) Junker, Y et al. JEM, 2012

30 Zusammenfassung Weizensensitivität Symptome: Auslöser: Bauchschmerzen Blähungen Müdigkeit foggy mind Obstipation Muskelschmerzen Durchfall Kopfschmerzen Erbrechen Gelenkschmerzen Übelkeit Stimmungsschwankungen Depressionen Gluten? ATI? FODMAPs? 30

31 Zusammenfassung 1. Systematische Differenzierung zwischen Gluten- Weizen- und FODMAP Unverträglichkeit 2. Eliminationsdiät 2. Re-Exposition bei unklarer Klinik 3. Bei eindeutiger Klinik Eliminationsdiät über mindestens 6 Monate durchführen 31