Zöliakie: Leitlinienorientierte Diagnostik und Verlaufskontrolle

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1 Zöliakie: Leitlinienorientierte Diagnostik und Verlaufskontrolle 12. Oktober 2016 Dr. Martin Brandenburg Portfoliomanager Autoimmunität Deutschland The world leader in serving science

2 Inhalt Hintergrund zur Zöliakie Definition Pathomechanismus Symptome Prävalenz Diagnostik der Zöliakie Was gibt es zu beachten? Kombination aus Serologie und Histologie Weitere Marker für die Serologische Zöliakiediagnostik Betreuung von Zöliakiepatienten Zusammenfassung 2

3 Hintergrund Zöliakie Definition Autoimmune entzündliche Dünndarmerkrankung Ausgelöst durch glutenhaltige Nahrungsmittel (z.b. Weizen, Gerste, Roggen, Dinkel) Genetische Prädisposition Zöliakiespezifische Autoantikörper Systemische Manifestation Besserung der Symptome nach Einleitung einer glutenfreien Ernährung 3

4 Nahrungsmittelunverträglichkeiten toxisch nicht toxisch immunologisch nicht immunologisch undefiniert pharmakologisch enzymatisch IgE-vermittelt: Nahrungsmittelallergie Nicht IgE-vermittelt: Zöliakie 4

5 5 Mechanismus der Zöliakie

6 Symptome einer Zöliakie Intestinale Symptome gastrointestinale Motilitätsstörungen: von Diarrhoe bis Obstipation Flatulenz Chronische Bauchschmerzen Aufgeblähtes Abdomen Erbrechen Krämpfe Extraintestinale Symptome Wachstumsstörung Verzögerte Pubertät Gewichtsverlust Wesensveränderungen Anämie Osteoporose, Zahnschmelzveränderungen periphere Neuropathie rezidivierende orale Aphten neurologische/psychiatrische Erkrankungen Chronische Müdigkeit Ungewollte Kinderlosigkeit Weniger als 50 % der Patienten leiden unter klassischen intestinalen Symptomen Klassische Symptome oft im Kindesalter Zöliakiediagnosen zu gleichen Teilen bei Kindern und Erwachsenen 6

7 Prävalenz der Zöliakie Geschätzte Prävalenz von 1 % weltweit Probleme bei Prävalenzstudien Welches Kollektiv untersuchen (Kinder/Erwachsene/Männer/Frauen)? Welche Kriterien besiegeln eine Zöliakie? Bias vermeiden Wie mit bereits diagnostizierten Zöliakie-Patienten umgehen? Datenlage für Deutschland: Prävalenz von 1:320 Studie nur in Erwachsenen durchgeführt Prävalenz damit in Deutschland niedriger!? Zöliakieprävalenz unterschätzt und Erkrankung unterdiagnostiziert! 7

8 Die unterschätzte Prävalenz Eisberg-Phänomen Unspezifische Symptome erschweren Diagnosestellung? Zöliakie bei vielen noch als Kinderkrankheit eingeordnet 36 % der Zöliakiepatienten erhalten zunächst die Diagnose Reizdarmsyndrom Im Durchschnitt vergehen 11 Jahre von den ersten Symptomen bis zur Diagnose Screeningstudien in Deutschland und Dänemark: Horwitz et al. 2015: Screeningstudie mit 2300 Erwachsenen Prävalenz 10 mal höher als in der Zöliakie-Datenbank! Laass et al (Kiggs-Studie) Seroprävalenz von 0,9 % (Anamnese nur 0,07 %) 8

9 Prävalenz in Risikogruppen Erhöhte Prävalenz in einigen Personengruppen Besonderer Augenmerk bei Anamnese und Diagnostik 9

10 Diagnostik der Zöliakie Anamnese Labordiagnostik Gastroskopie / Histologie Monitoring 10

11 Diagnostik der Zöliakie Anamnese Erfassung der intestinalen und extraintestinalen Symptomen Familienanamnese Patient Teil einer Risikogruppe? Wurde bereits eine glutenfreie Diät eingeleitet? Allergien oder anderer Nahrungsmittelunverträglichkeiten bekannt? Entwicklung bei Kindern (Länge, Gewicht, BMI, Pubertätsstatus) Es existiert kein klinisches Erscheinungsbild (z. B. Adipositas, Obstipation usf.), das eine Zöliakiediagnose ausschließt [Felber et al., 2014 / S2K-Leitlinie]. 11

12 Diagnostik der Zöliakie Labordiagnostik Zöliakieunspezifische Laborparameter: Blutbild, Vitamin B12, Folsäure, Ferritin, Transaminasen, Calcium, Nüchtern-Glucose, Vitamin D-Spiegel (25-OH-Cholecalciferol), Alkalische Phosphatase, Zink, Thyreoideastimulierendes Hormon (TSH). Zöliakiespezifische Autoantikörper: AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften ESPGHAN: The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition ACG: American College of Gastroenterology 12

13 Spezifische Autoantikörper nach AWMF und ESPGHAN 13

14 weitere zöliakiespezifische Tests Deamidierte Gliadinpeptide Gliadinpeptide werden mit glutenhaltiger Nahrung in den Verdauungstrakt eingetragen Translokation der Peptide durch die Mucosa gliadin peptide glutamine ttg gliadin peptide glutamic acid Deamidierte Gliadinpeptide nicht mehr in den AWMF und ESPGHAN - Leitlinien Werden oft zur Kombination unterschiedlicher Immunglobulinklassen verwendet Zusätzliche Informationen bei unklaren Ergebniskonstellationen Rolle beim Monitoring wird untersucht 14

15 weitere zöliakiespezifische Tests Endomysium IFT Immunfluoreszenz Test mit Affen-Oesophagus-Gewebeschnitt Zielantigen ist die Gewebstransglutaminase Vom geschulten Personal gut zu erkennende Membranfärbung vs CD patients (n = 93) EliA Celikey IgA Positive Equivocal Negative Total Disease Controls (n = 101) EliA Celikey IgA Positive Equivocal Negative Total EMA Positive Negative EMA Positive Negative Total Total EMA wird in vielen Laboren als Tests für unklare Ergebniskonstellationen verwendet 15

16 weitere zöliakiespezifische Tests HLA-DQ2 und HLA-DQ8 30 % der Gesamtbevölkerung HLA-DQ2 oder HLA-DQ8 positiv Zöliakiepatienten zu % HLA-DQ2 / HLA-DQ8 positiv Genotypisierung nur zum Ausschluss einer Zöliakie geeignet! 16

17 Nicht zu empfehlende Tests Blut-Schnelltests Stuhl-Antikörpertest Tests mit nativen Gliadinen Umstellung auf deamidierte Gliadinpeptide Speicheltests Ein Schnelltest-Ergebnis sollte immer durch ein Labortest überprüft werden! 17

18 Diagnostik der Zöliakie Gastroskopie / Histologie Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Entnahme von Schleimhautbiopsien Mindestens 6 Biopsien aus unterschiedlichen Regionen des Duodenum Bewertung der Krypten- und Zottenarchitektur und der Anzahl der intraepithelialen Lymphozyten (IEL) Anwendung der Marsch-Oberhuber-Kriterien 18

19 Diagnostik der Zöliakie Gastroskopie / Histologie 19

20 Diagnostik der Zöliakie Gastroskopie / Histologie Endoscopic appearance was a useful diagnostic tool in only 51% (18/35) of CD patients. Coeliac antibodies were positive in 34/35 CD patients (sensitivity 97%). Patienten mit potentieller Zöliakie Fehlinterpretation der Histologie durch falsche Schnittrichtung unnötige invasive Eingriffe vermeiden Kosten reduzieren! 20

21 Patienten mit Zöliakie Monitoring 21

22 Serokonversion Ernährungsumstellung / Monitoring Monitoring der zöliakiespezifischen Autoantikörper nach Einleitung einer GFD 22

23 Diagnostik von Risikogruppen 23

24 Serologische Zöliakiediagnostik bei Risikopatienten 24

25 Zusammenfassung Allgemein Zöliakie ist eine häufige immunologische und unterdiagnostizierte Systemerkrankung tritt in jedem Lebensalter wird bei genetisch prädisponierten Patienten durch das Getreideeiweiß Gluten ausgelöst Diagnostik Ein serologisches Screening sollte bei folgenden Personengruppen in Erwägung gezogen werden Patienten mit Symptomen, Anzeichen oder laborchemischen Hinweisen auf eine Malabsorption Angehörige von Zöliakiepatienten Personen aus Risikogruppen (Diabetes Typ 1, Down Syndrom, Autoimmunthyreoiditis) Patienten mit unspezifischen Symptomen Ein IgA-Mangel sollte ausgeschlossen werden! Nach positiver Serologie schließt sich eine Endoskopie an (Ausnahme bei Kindern besteht) Monitoring von Patienten Eine strikte GFD ist momentan die einzige Therapie Klinische und Serologische Parameter sind regelmäßig zu überprüfen (Serokonversion?) 25

26 Psychotische Störung bei Down Syndrom Morant M et al Anamnese: Verhaltensänderung während der letzten Monate, spricht mit sich selbst, Schlafstörungen, Reizbarkeit, emotionale Instabilität, sozialer Rückzug, minimaler Tremor MRI (Magnet Resonanz Imaging) zeigt Atrophie des Vermis cerebelli (Kleinhirnwurm). EEG normal. Stark erhöhte ttg Antikörper (230 IU/ml), HLA-DQ2 positiv Diagnose: Silente Zöliakie! Umstellung auf glutenfreie Ernährung Therapie mit Olanzapin (Neuroleptikum) Verschwinden der psychotischen Störung 26

27 Schwere Eisenmangelanämie Paul SP et al, 2010 Anamnese: 32 Monate altes Mädchen vorstellig beim Allgemeinmediziner wegen extremer Blässe Überweisung zum Pädiater: Blutbilduntersuchung Hb Spiegel von 28 g/l (altersgerechter Normalwert: ca. 110 g/l) genauere körperliche Anamnese zeigt leichte Wachstumsstörung (Körpergröße unter der 9. Percentile) Verdacht auf Zöliakie: Bestimmung von ttg und EMA: POSITIV! Diagnose: Silente Zöliakie Anämie verursacht durch Malabsorption von Eisen aufgrund der Zottenatrophie 27

28 Schwere Eisenmangelanämie Paul SP et al, 2010 Therapie: Glutenfreie Diät Supplimierende Verabreichung von oralem Eisenfumarat bis zum Hb Spiegel von 134 g/l Diätumstellung auf Eisen- und Mineralstoffreiche Ernährung Beschwerdefreiheit, normaler Blutbefund! 28

29 Phadia GmbH Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 29