Funktionelle Darmkrankheiten Management

Transkript

1 Funktionelle Darmkrankheiten Management

2 Funktionelle Störungen Ösophagus Gastroduodenal Darm Abdominalschmerzen Gallenblase und Papilla vateri Anorektal Drossman et al., Gastroenterology 2006

3 Funktionelle Störungen Gastroenterologie Gynäkologie Rheumatologie Kardiologie Pneumologie Infektiologie Neurologie Dentologie HNO Allergologie Reizdarmsyndrom Beckenbodenschmerz- Syndrom Fibromyalgie Nicht-kardialeThoraxschmerzen Hyperventilationssyndrom Chronic fatigue syndrome Spannungskopfschmerzen Temporomandibuläre Gelenkdysfunktion Globusgefühl Multiple chemische Hypersensibilitäten Wessely et al., Lancet 1999

4 Funktionelle Störungen - Definitionen u berlappen - Patienten u berlappen - Nicht-symptombezogene Merkmale analog - Gleiche Therapien wirken Wessely et al., Lancet 1999

5 Probleme im klinischen Alltag

6 Reizdarmsyndrom

7 Begriffe 1. Das Reizdarmsyndrom gehört zu den funktionellen Magen-Darmerkrankungen. 2. Irritables Kolon oder spastisches Kolon sollten nicht mehr verwendet werden. 3. Vom Reizdarmsyndrom als Krankheitsentität muss die Reizdarmsymptomatik als Befindlichkeitsstörung abgegrenzt werden.

8 Der heikle Darm... Schmerzen Stuhlunregelmässigkeiten Durchfall Verstopfung Nahrungsmittelunverträglichkeiten...

9 Was beinhaltet der heikle Darm? Unterer GI Trakt Oberer GI Trakt Schluckstörungen Magenbrennen Sodbrennen Dyspepsie Blähungen/Schmerzen Reizdarm Verstopfung/Durchfall Gallenkoliken/ Gallestörungen Nahrungsmittelunverträglichkeiten

10 Gründe für einen Arztbesuch 1. Schwere Symptome 2. Einschränkung der Lebensqualität 3. Patientenängste, insbesondere Krebsangst 4. Allgemeines Krankheitsverhalten (individuelle Gewichtung der Symptome, sekundärer Krankheitsgewinn) 5. Selektion durch das Gesundheitssystem

11 Mögliche pathophysiologische Mechanismen 1. Störung der viszeralen Sensibilität (A) 2. Psychosomatische Störung (B) 3. Motilitätsstörung (B) 4. Störung des autonomen/zentralen Nervensystems (B) 5. Störung des enterischen Nervensystems (B) 6. Störung des Immunsystems (zu wenig Daten) 7. Genetische Disposition (zu wenig Daten) 8. Darmflora?

12 Bugs, Stool, and the Irritable Bowel Syndrome: Too Much Is as Bad as Too Little? Gastroenterology 2011; 141:

13 Darmflora bei Patienten mit IBS Healthy controls IBS Gastroenterology 2011; 141:

14 Darmflora bei Kindern mit IBS Gastroenterology 2011; 141: (DOI

15 Darmflora bei Kindern mit IBS

16 Geschlechtsspezifische Prävalenz Die Ursache für das Überwiegen von Frauen an der Prävalenz in der Klinik und in der Bevölkerung ist unklar.? Einfluss von Geschlechtshormonen auf die Darmsymptomatik? Frauen zeigen ein anderes Verhalten im Umgang mit Körpersymptomen und Krankheit/Gesundheit

17 Ernährungsfaktoren Ernährungsfaktoren (Nahrungsmittel, Ernährungsweise, Essverhalten) können Symptome beeinflussen. Zugrundeliegende Mechanismen: Allergie? Intoleranz? Unspezifische Effekte?

18 Laktasemangel Koinzidenz von Reizdarmsyndrom und Laktasemangel ist möglich.

19 Kohlenhydrat-Malabsorption Disaccharid-Malabsorption Laktose-Intoleranz Monosaccharid-Malabsorption Fruktose-Malabsorption

20 Symptome Diagnostik H 2 -Atemtest mit Fruktose Choi et al., Am J Gastroenterol 2003

21 Symptome Absorptions Kapazität - Gesunde Erwachsene: 5-50 gr. - Abhängig von Menge und Konzentration - Zunahme der Menge von 25 auf 50 gr. Inkomplette Absorption 80% - Zunahme der Konzentration von 10% auf 20% Inkomplette Absorption 71% Choi et al., Am J Gastroenterol 2003

22 Menge an Fruktose 100 gr. Fruktose (gr.) Äpfel 6 Birnen 9 Bananen 4 Kirschen 7 Trauben 11 Pflaumen 23 Datteln 31 Honig 35 Choi et al., Am J Gastroenterol 2003

23 Fruktan - Oligo-/Polysaccharide von Fruktose - Inulin Typ <10: Fruktooligosaccharide 10: Inulin - Levan Typ - Keine Verdauung/Absorption im Dünndarm - Kurzkettige höhere osmotische Aktivität Shepherd, Gibson., Am J Diet Assoc 2006

24 Menge an Fruktan 100 gr. Fruktan (gr.) Mehl Weissbrot Teigwaren Vollkorn-Flocken Muffin Zwiebel Lauch Spargel Shepherd, Gibson., Am J Diet Assoc 2006

25 Wichtigste Unterscheidung: Organisch oder funktionell?

26 IN 26 Diagnostische Probleme für den HA Was für Untersuchungen? Welche Stuhluntersuchungen? Endoskopie?

27 Red Flags suggerieren andere Ursachen Anämie Fieber Persistierende Diarrhö Rektale Blutung Schwere Verstopfung Gewichtsverlust Nächtliche Symptome Anamnese von Zöliakie, IBD, Magendarmkrebs Neu auftretende Symptome nach 50 Jahren Camilleri et al., 2003

28 Pitfalls bei Reizdarm URSACHE IBD Post-infectious IBS KH Malabsorption Nahrungsmittel Intoleranz Intestinale Pseudoobstruction Schlüssel zur Diagnose IBS-ähnliche Symptome IBS-ähnliche Symptome nach infektiöser Colitis Anamnese Ausschlussdiät Ileus-ähnliche Episoden Smout et al., 2006

29 Calprotectin als Marker der intestinalen Inflammation Bei Abdominalbeschwerden und chronischer Diarrhoe sollte im diagnostischen Algorithmus die Messung des fäkalen Calprotectins in der Hausarztpraxis frühzeitig erfolgen. 2. Wenn die Konzentration von Calprotectin > 50 mg/g Faeces beträgt, ist eine organische Erkrankung wahrscheinlich und es müssen zusätzliche Untersuchungen durch einen Spezialisten erfolgen. 3. Calprotectin sollte stets in ein standardisiertes Abklärungsschema integriert werden. Beglinger C. et al. 2011

30 Aufgepasst bei... Patienten mit Leberzirrhose Zoeliakie nicht geeignet für Tumorscreening

31 Typisches Schema zur Abklärung von unklaren Bauchschmerzen Symptome erfassen Abdominale Schmerzen / Unwohlsein veränderte Stuhlgewohnheiten, Stuhlkonsistenz, - frequenz Blähungen Check for red flags Limitierte Abklärung Hb, CRP Schilddrüsenparameter, Transglutaminase-AK Stuhl (Parasiten, Würmer) Calprotectin Modifiziert Degen L, Beglinger C

32 Endoskopie 1. Die Koloskopie ist nicht obligat. 2. Sie besitzt aber den höchsten Stellenwert in der differential-diagnostischen Aufklärung. 3. Wiederholungen sind zu vermeiden.

33 Ernährung Keine spezifische Diät, aber individuelle Unverträglichkeiten fette Speisen, Hülsenfrüchte, Gewürze Alkohol gelegentlich auch: Nikotin, Kaffee und Milchprodukte. Eine erhöhte ballaststoffhaltige Kost kann Beschwerden verstärken, in erster Linie durch Gasbildung.

34 Ernährung Ballaststoffe werden probatorisch empfohlen bei: Obstipationstyp, Diarrhötyp beim Schmerztyp mit Stuhlunregelmäßigkeiten. Die Wirksamkeit beim reinen Schmerztyp oder Gas-/Blähtyp ist fraglich und kann die Beschwerden verstärken. Als Ballaststoffe werden trotz höherer Kosten Gelbildner im Vergleich zu Faserstoffen wegen der geringeren Blähwirkung und höheren Akzeptanz bei Patienten bevorzugt empfohlen.

35 Ernährung: Ballaststoffe Es gibt zwei Gruppen von Ballaststoffen: 1. wasserlösliche strukturierte (zellulosehaltige) Faserstoffe mit texturabhängiger Wasserbindung (vorwiegend in Kleie, Mais, Weizen, Hafer, Leinsamen) 2. wasserlösliche Gelbildner (Wasserbindung in Gelen und viskösen Lösungen: Pektine, Mucilagenosa, Hemizellulose, Psyllium/Plantago afra, ovata, sogenannte Flohsamenpräparate)

36 Caveat Zöliakie Kleine Pilotstudie mit 28 Zöliakiepatienten: Kein erhöhtes Calprotectin im Stuhl! Montalto et al., Sand J Gastroenterology 2007; 42: IN 36

37 Prävalenz (Europa, USA) 1% Rostom et al., Gastroenterology 2006

38 Formen Klassische Zeichen und Symptomen der Malabsorption Diarrhö, Steatorrhö, Gewichtsverlust, Wachstumsverzögerung Nicht klassische keine Zeichen und Symptome der Malabsorption Monosymptomatisch Ludvigsson et al.,gut 2012

39 Veränderung der Krankheit - Klassische Form weniger prävalent - Durchschnittsalter der Diagnose 50Lj - Seroprävalenz M=F - Diagnose F>M - Viele sind übergewichtig - Zunehmend andere Präsentation - Anämie - Osteoporose - Geburtshilfliche Probleme - Neuropsychiatrische Manifestation - Assoziierte autoimmun Krankheiten

40 Nicht spezifische GI Symptome Häufig berichtet von PatientInnen - Veränderte Stuhlgewohnheiten Diarrhö, Obstipation, Kombination - Blähungen - Dyspepsie - Abdominelles Unbehagen - Sodbrennen

41 Diagnose Kriterien Hauptkriterien - Dünndarm-Biopsien - Positive IgA human t-transglutaminase Zusätzliche Kriterien - Klinische Antwort auf glutenfreie Diät - Serologie - Subjektiv - Histologische Antwort auf glutenfreie Diät - Relaps mit Gluten Exposition Ludvigsson et al., Gut 2012 AGA Technical Review, Gastroenteroogy 2006 Green, Jabry. Lancet 2003 Farrell, Kelly New Engl J Med 2002

42 Therapie

43 Schmerzen Diarrhö Obstipation Blähungen Spasmolytika Loperamid Quellmittel Prokinetika Kräuter Antidepressiva Psychotherapie

44 Chronische Obstipation

45 Prucaloprid Von Swissmedic Ende Juli 2010 für Schweizer Markt freigegeben.

46 Prucaloprid - Selektiver 5-HT 4 Agonist mit hoher Affinität - Keine Interaktion mit anderen 5-HT Rezeptoren Wirkungsmechanismus - Prokinetisch via 5-HT 4 Rezeptoren - Steigert Kontraktilität der glatten Muskulatur Dosierung - 1 oder 2 (4) mg tgl Tack, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011

47 3 Stuhlgänge pro Woche % Patienten 50 *p< * * * * Basal Wochen Camilleri et al., N Engl J Med 2008

48 Nebenwirkungen Prucaloprid 2mg Placebo Nausea 22% 8% Abdominal-Sz Diarrhö 14 5 Flatulenz 11 9 Erbrechen 7 2 Kopfweh Camilleri et al., N Engl J Med 2008

49 Lubiproston Von Swissmedic seit Mitte November 2009 für Schweizer Markt freigegeben.

50 Lubiproston - Typ 2- Chloridkanal Aktivator - Metabolit von Prostanglandin E1 Wirkungsmechanismus - Stimuliert Typ 2- Chloridkanal - Fördert intestinale Flüssigkeitssekretion - Direkter Effekt auf glatte Muskulatur?? Dosierung - 2 x 24 ug tgl. mit Mahlzeit Lacy, Levy, J Clin Gastroenterol 2007

51 Stuhlgänge pro Woche 7 p= p< p< p= p= L Basal Woche 1 Woche 2 Woche 3 Woche 4 Barish et al., Dig Dis Sci 2010

52 Nebenwirkungen Lubiproston Placebo N=120 N=122 Nausea 32% 3% p<0.001 Kopfweh 12 6 p=0.115 Flatulenz 6 1 p=0.035 Schwindel 6 1 p=0.035 Abdominal-Sz 5 1 p=0.065 Johanson et al., Am J Gastroenterol 2008

53 Psychotherapie

54 Psychotherapie Wirksam - Kognitive Verhaltenstherapie - Hypnotherapie - Multikomponenten Psychotherapie - Dynamische Psychotherapie Ford et al., Gut 2009

55 Mindfulness Based Stress Reduction IBS Severity p= % 26% p= % Soziale Gruppe (N=36) 38% MBSR (N=39) Vorher Nachher 3 Monate Gaylord et al., Am J Gastroenterol 2011

56 2012

57 Was bleibt dann noch?

58 Was bleibt dann noch? Randomisierte kontrollierte Studie über 6 Wochen 262 Patienten/Innen Intervention Für 6 Wochen: - Warteliste - Placebo Akupunktur - Placebo Akupunktur + positive Zuwendung Kaptchuk et al., BMJ 2008

59 Was bleibt dann noch? Linderung der Symptome 140 Mittelwert 120 p< Warteliste Akupunktur Zuwendung Kaptchuk et al., BMJ 2008

60 Was bleibt dann noch? Mittelwert Verbesserung Lebensqualität p= Warteliste Akupunktur Zuwendung Kaptchuk et al., BMJ 2008

61 Beziehung

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