ClaraUpdate Funktionelle Magen-Darm- Beschwerden in der Hausarztpraxis. Prof. (UK) Dr. Mark Fox

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1 ClaraUpdate 2016 Funktionelle Magen-Darm- Beschwerden in der Hausarztpraxis Prof. (UK) Dr. Mark Fox Leitender Arzt Bauchzentrum: Gastroenterologie St. Claraspital

2 Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden Bis zu 40% der Bevölkerung ist betroffen und viele Patienten in Hausarztpraxen klagen über Verdauungsbeschwerden... Mehrzahl davon haben eine «funktionelle» und nicht «organische» Erkrankung Normale Endoskopie und Bildgebung Keine objektive Diagnostik Keine spezifische Behandlung Therapie oft nicht zufrieden stellend Ist der Patient nicht zufrieden sind Sie auch nicht glücklich! 2 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor

3 Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden Lebensqualität (SF-36) Healthy FGID Organic Whitehead et al. 1996

4 Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden Hohe direkte Gesundheitskosten Wiederholte Besuche beim Hausarzt und Spezialisten Indizierte und überflüssige Untersuchungen Effektive und nicht effektive Medikamente Hohe indirekte Gesundheitskosten für den Einzelnen und die Allgemeinheit Arbeitsausfälle, reduzierte Leistung Rezeptpflichtige und frei erhältliche Medikamente, diätetische Massnahmen («Gluten frei», etc.) 4 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor

5 Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden Fox & Schwizer Hausarzt Praxis ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor

6 Beurteilung von Magen-Darm Beschwerden «Organische Erkrankung» Klar definierte Ätiologie «Funktionelle Erkrankung» Unklare Ätiologie Älter > 45 Jahren Jünger <45 Jahren Prävalenz: M = F Prävalenz: F > M (in Kauakasier) Alarmzeichen Keine Alarmzeichen Definierter Beginn und Progredienz der Beschwerden Unklarer Beginn mit variablem Verlauf der Beschwerden Spezifische Beschwerden - Schmerzen selten prominent Multiple, diffuse Beschwerden - Schmerzen prominent Kein anderes Organsystem betroffen Andere funktionelle Syndrome (z.b. Fatigue, Kopf- und Rückenschmerzen) Keine psychiatrische Komorbidität Stress = allgemeine Bevölkerung Keine Allergien / Intoleranzen Beschwerden sprechen spezifische Therapie an Arzt und Patient zufrieden mit Diagnose und Therapieergebnissen Psychiatrische Komorbidität Stress > allgemeine Bevölkerung multiple Allergien /Intoleranzen Inkomplette Besserung der Beschwerden auf spezifische Therapien Arzt und Patient oft unzufrieden mit Diagnose und Therapieergebnissen Fox & Schwizer Hausarzt Praxis 2015

7 Alarmbeschwerden und -zeichen: Überweisen zu weiteren Untersuchungen Ösophageale Schluckbeschwerden Rezidivierendes Erbrechen Neues Auftreten von Dyspepsie oder eine Änderung der Stuhlgewohnheiten bei Patienten über 45 Jahren Hinweise auf Blutverlust oder Anämie Ungewollter Gewichtsverlust Persistent Bloating (day and night) Abdominelle Masse, Ikterus Alarmbeschwerden vorhanden OR 4-5 in prospektive Studien Schmerzen sind keine Alarmbeschwerden! OR 0.2 in meta-analysis Wang et al. Arch Intern Med 2005

8 Ein gutes Arzt-Patientenverhältnis ist die Basis einer erfolgreichen Behandlung Suchen Sie nach Alarmbeschwerden Einfache Laboruntersuchungen Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden: Initiales Management Blutbild, Laborchemie inkl. Leberfunktion, Kalzium, ggf. TSH, Zöliakie-Serologie, H.pylori-Serologie Fäkales Mikrobiologie, Calprotectin Achten Sie auf Angststörungen, Depressionen oder Stress. Geben Sie eine klare und positive Diagnose Versichern Sie dem Patienten, dass es sich nicht um eine Notfallsituation handelt Vermeiden Sie es zu sagen, es sei nur eine Einbildung des Patienten ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor

9 Initiale, empirische Therapie in Patienten mit Vd.a. funktionellen Magen-Darm Beschwerden Oberbauch Beschwerden Säure bzw. Reflux-Suppression (z.b. PPI, Alginate) Eradikationstherapie für Helicobacter pylori Kolorektale Beschwerden Stuhlregulation mit Ballaststoffen (z.b. Psyllium) Stuhlfrequenz / Konsistenz regulieren (z.b. Loperamid, PEG) Antispasmolytika Beckenbodentraining bzw. Kontinenztraining Chronische Schmerzen Opiate vermeiden Niedrigdosierte Antidepressiva (z.b. Surmontil) ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor

10 Beurteilung von therapierefraktären funktionellen Magen-Darm Beschwerden Endoskopie und Radiologie beurteilen den Magen - Darmtrakt im leeren, nüchternen Zustand Man würde keinen Muskel untersuchen, ohne den Patienten aufzufordern, ihn zu bewegen. Untersucht man das Herz, wenn es nicht schlägt und nur zu einem einzigen Zeitpunkt?

11 Beurteilung von funktionellen Magen-Darm Beschwerden in der moderne Funktionslabor Erkennen des Krankheitsmechanismuses Objektive Diagnosestellung mit Erklärung von Fehlfunktion (i.e. Steckenbleiben von Essen, Reflux, Inkontinenz) von Symptomen (e.g. Sodbrennen, Brustschmerzen, Stuhlentleerungsstörung) Einleitung einer sinnvollen Behandlung Verbesserung der Lebensqualität New technologies provide New opportunities to achieve these aims 11 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor

12 Moderne Untersuchung von funktionelle Obere Magen-Darm Beschwerden Symptome / Indikation Pharyngeale Dysphagie *, chronischer Husten, Aspiration, Globus Erste Untersuchung Kontrastbreischluck, oder ORL fiberoptische, endoskopische Evaluation des Schluckens (FEES) Zweite Untersuchung Hochauflösende Manometrie ± Impedanz, ph-impedanz-metrie Ösophageale Dysphagie* Hochauflösende Manometrie ± Impedanz mit Testmahlzeit Kontrastbreischluck mit Flüssigkeit und fester Kost Typische und Atypische Refluxbeschwerden, inkl. thorakale Schmerzen **, Vd. a. Rumination Dyspepsie (postprandiales Völlegefühl, Blähungen, Nausea, Schmerzen, ev. Gewichtverlust *) Hochauflösende Manometrie + Impedanz, ph-impedanz-metrie «Nutrient Drink Test», Magenentleerungsstudie (Szintigraphie, 13 C Atemtest) Hochauflösende Manometrie ± Impedanz mit Testmahlzeit + ph- Impedanz-Metrie * Alarm Beschwerden! Endoskopische oder radiologische Untersuchungen ** Cave: Herzerkrankungen ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor

13 Hochauflösende Manometrie mit Impedanz inklusiv Testmahlzeit Patientin mit ösophagealer Dysphagie und thorakalen Schmerzen bei fester Kost ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor

14 Hochauflösende Manometrie mit Impedanz inklusiv Testmahlzeit Patientin mit Dyspepsie und rezidivierenden Erbrechen. Die dyspeptische Beschwerden können Rumination und / oder supra-gastrisches Rülpsen triggern ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor

15 Gastro-ösophageale Refluxerkrankung Therapierefraktäre Refluxbeschwerden Unzureichende Besserung unter PPI-Therapie Alginate: Gaviscon Fundoplikatio ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor

16 Ursache «Refluxsymptome» bei Patienten unter PPI-Therapie Wichtige Minderheit von GERD- Patienten (19-44%) berichten über inkomplette Beschwerdebesserung unter PPI Säurehemmer Hungin et al CGH 2013 N=148 Nicht-saurer Reflux ist ein wichtiger Grund für persistierende Symptome Viszerale Hypersensitivität Volumenregurgitation Supra-Ösophagealer Reflux Mainie et al. Clin Gastro Hep ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor

17 Moderne Untersuchung von funktionellen unteren Magen-Darm-Beschwerden Symptome / Indikation Blähungen, chronische Diarrhö, Vd.a. Ernährungsintoleranz Erste Untersuchung Laktose bzw. Laktulose H 2 - Atemtest, Ernährungstoleranztest (Laktulose H 2 Atemtest mit Szintigraphie Transittest) Zweite Untersuchung Ernährungsberatung mit formeller Ausschlussdiät Endoskopie mit Aspiration von Duodenalsaft, Smartpill Chronische Verstopfung / Stuhlentleerungsbeschwerden Fäkale Inkontinenz Anorektale Manometrie ± Defäkographie Anorektale Manometrie ± endoanale Ultraschall Kolontransitzeit * Alarm Beschwerden! Endoskopische oder radiologische Untersuchungen ** Cave: Herzerkrankungen ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor

18 Nahrungsmittel induzierte GI- Beschwerden pathophysiologische Mechanismen Nahrungsmittel Allergie (Hypersensitivität) Bioaktive chemische Nahrungsbestandteile Malabsorption und Fermentation von Nahrungsmitteln im Darm Gibson P. J Gastroenterol Hepatol Apr;26 Suppl 3:

19 Nahrungsintoleranz pathophysiologische Mechanismen a) FODMAPs wie Laktulose, Fruktose oder Laktose bei Laktase defizienz werden im Dünndarm schlecht resorbiert, gelangen in den Dickdarm Dünndarm Kolon b) Osmotische Aktivität führt zu Wasser- Einstrom in den Darm Wasser Einstrom = Durchfall c) FODMAPs werden fermentiert, führt zu schneller Gasproduktion Gasproduktion = Blähung

20 Atemtests: auf den Spuren der Verdauung H 2 Atemtests Laktose (Laktase Intoleranz) Glukose (Dünndarmüberwucherung) Laktulose (Dünndarmüberwucherung) Fruktose, Sorbit (nicht interpretierbar in klinischer Praxis) Alleine liefern Atemtests wenig nützliche Informationen Kombiniert mit einer Transittest (Szintigraphie) und eine Aufzeichnung Patientenbeschwerden erhält man eine objektive Diagnose: Dünndarmüberwucherung Ernährungsintoleranz Beschwerden Intoleranz Normal ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor

21 Hochauflösende Manometrie mit endoanalen Ultraschall Untersuchungsergebnisse bei einem gesunden Probanden und einer Patientin mit Stuhlinkontinenz bei St.n. spontaner Entbindung mit Verletzung und Riss der M. sphinkter ani externus ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor

22 Bestimmung der rektalen Kapazität und Sensitivität mit der «Rapid Barostat Bag»-Technik Übergrösse «Barostat Bag» füllt Rektum Messungen «Rapid Barostat Bag» Technik Rektale 40mmHg Normal ml Rektale Sensibilität als % Füllung des Rektums Erste Wahrnehmung (15-30%) Stuhldrang (40-70%) Diskomfort (>90%) 25 Patienten mit Stuhlinkontinenz mit unauffälliger Analsphinkterfunktion: Kleine Rektalkapazität (n=17) Rektale Hypo- (n=10) oder Hypersensibilität (n=4) Viele andere Patienten hatten anal und rektale Pathologie kombiniert

23 Ein modernes Funktionslabor «From top to tail» ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor

24 Bauchzentrum: St. Claraspital Individuelle Therapie aufgrund einer objektiven Beurteilung Chirurgie Neurostimulation Änderung Lebenstil Psychologie Prokinetika Physiotherapie