Was beinhaltet der heikle Darm?

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4 Was beinhaltet der heikle Darm? Unterer GI Trakt Oberer GI Trakt Dysphagie/Schluckstörungen Magenbrennen Sodbrennen Dyspepsie Blähungen/Schmerzen Reizdarm Verstopfung/Durchfall Gallenkoliken/ Gallestörungen Nahrungsmittelunverträglichkeiten

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14 Wichtigste Unterscheidung: Organisch oder funktionell?

15 IN 15 Diagnostische Probleme für den HA Was für Untersuchungen? Welche Stuhluntersuchungen? Endoskopie?

16 Typisches Schema zur Abklärung von unklaren Bauchschmerzen Symptome erfassen Abdominale Schmerzen / Unwohlsein veränderte Stuhlgewohnheiten, Stuhlkonsistenz, - frequenz Blähungen Check for red flags Hb, CRP Schilddrüsenparameter Stuhl (Parasiten, Würmer) Endoskopie Limitierte Abklärung 1 Hammer, Talley. 1999; 2 Schmulson, Chang. 1999

17 Red Flags suggerieren andere Ursachen Anämie Fieber Persistierende Diarrhö Rektale Blutung Schwere Verstopfung Nächtliche Symptome Anamnese von Zöliakie, IBD, Magendarmkrebs Neu auftretende Symptome nach 50 Jahren Gewichtsverlust Camilleri et al., 2003

18 Pitfalls bei Reizdarm URSACHE Schlüssel zur Diagnose IBD IBS-ähnliche Symptome Post-infectious IBS IBS-ähnliche Symptome nach infektiöser Colitis KH Malabsorption Anamnese Nahrungsmittel Intoleranz Ausschlussdiät Intestinale Pseudoobstruction Ileus-ähnliche Episoden Smout et al., 2006

19 Calprotectin als Marker der intestinalen Inflammation... S100 Proteine = Familie von 20 Calcium-bindenden Proteinen S100A8/S100A9 in Granulocytes, Monocyten, Macrophagen, Eosinophilen. S100A8 und S100A9 formen Heterodimere und Tetramere, welche unter dem Namen Calprotectin zusammengefasst werden. Sehr stabil im Stuhl, über mehrere Tage. Tibble et al., Gastroenterology 2002; 123: ; Foell et al. GUT 2009;58:

20 Resulte: Calprotectin: org vs funktionell EK-CA L neu by Bew EK-CA L neu by Bew PhiCal by Bew - PhiCal by Bew - - functional - organic functional organic

21 Resulte: Calprotectin gemäss Aetiologie f unctional A denoma Carcinoma Colitis Crohn's Oesophagitis others IN 21"

22 Calprotectin Likelyhood Ratio Organic disease unlikely Organic disease likely, requiring additional exams < 20 mg/kg feces LR- = 0.08, LR+ = 3.80 > 50 mg/kg feces LR+ = 17.60, LR- = 0.16 IN 22"

23 Oberer Magendarmtrakt IN 23"

24 IBS vs Crohn s Disease Calprotectin positive Calprotectin negative Patients with Crohn s (N=50) IBS (N=100) Schöpfer et al. Inflamm Bowel Dis 2008;14:32-39

25 Interpretation Gute Separation zwischen Reizdarm und IBD.

26 Schlussfolgerung Calprotectin Calprotectin ist ein einfacher Marker, um organische (entzündliche) Darmkrankheiten von funktionellen Darmkrankheiten zu differenzieren. Tibble et al., Gastroenterology 2002; 123: Schöpfer et al. Inflamm Bowel Dis 2008;14:32-39 Baselstudie 2009

27 Caveat Zöliakie Kleine Pilotstudie mit 28 Zöliakiepatienten: Kein erhöhtes Calprotectin im Stuhl! IN 27" Montalto et al., Sand J Gastroenterology 2007; 42:

28 Typisches Schema zur Abklärung von unklaren Bauchschmerzen Symptome erfassen Abdominale Schmerzen / Unwohlsein veränderte Stuhlgewohnheiten, Stuhlkonsistenz, - frequenz Blähungen Check for red flags Limitierte Abklärung Hb, CRP Schilddrüsenparameter Stuhl (Parasiten, Würmer), Calprotectin (Endoskopie) Beglinger, Michetti, Straumann, Seibold et al. 2011

29 A Typical Approach to an IBS Diagnosis? Symptom assessment Abdominal pain / discomfort and disturbed defecation Change in stool frequency or consistency Bloating and visible distention Check for red flags Limited screen for organic disease 2 Hb, CRP Thyroid function tests Stools (e.g., parasites, helminthes), Calprotectin (Colonoscopy)

30 Kohlenhydrat-Malabsorption Disaccharide-Intoleranz Laktose-Intoleranz Monosaccharide-Intoleranz Fruktose-Intoleranz

31 Lactoseintoleranz Laktose = Glukose plus Galaktose Spaltung durch Laktase Vesa et al., J Am Coll Nutr 2000

32 Laktoseintoleranz Europa USA Skandinavian 2% Sizilien 70% Schweiz 29% Weisse 15% Mexikaner 53% Schwarze 80% Weltweit ca. 2/3 der Bevölkerung Vesa et al., J Am Coll Nutr 2000

33 Laktaseaktivität Mit zunehmendem Alter abnehmend - Beginn: Lebensjahr - Ende: Lebensjahr - Die meisten Erwachsenen haben geringe Laktase-Aktivität - Symptome durch exzessiven Konsum von Milchprodukten Ausnahme - Westeuropäer - hohe Laktaseaktivität auch beim Erwachsenen Swallow, Annu Rev Genet 2003 Vesa et al., J Am Coll Nutr 2000

34 Formen Laktasemangel Kongenital autosomal, rezessiv Erworben Bakterielle Überwucherung Infektiöse Enteritis Mukosa-Verletzung

35 Diagnosestellung 1. H 2 - Atemtest 2. Laktasemessung in Dünndarmbiopsien Cave Fokale oder herdförmige Veränderungen Korrelation mit Klinik Rings et al., Curr Opin Pediatr 1994

36 Prinzip H2-Atemtest Laktose (2gr./kg, max 50 gr.) Laktase Glukose Galaktose

37 Prinzip H2-Atemtest Laktose (2gr./kg, max 50 gr.) Laktase H 2 H2 Kurzkettige Fettsäuren (Azetat, Butyrat, Propionat)

38 Prinzip H 2 -Atemtest Laktose (2gr./kg, max 50 gr.) Laktase CH % H 2 CH 4 Kurzkettige Fettsäuren (Azetat, Butyrat, Propionat)

39 Grosse Variabilität der Symptome! Variabilität sogar bei objektiven Messwerten (H 2 -Test) Variabilität abhängig vom Transit? von der Fermentation im Kolon? Vonk et al. Europ J Clin Invest 2003

40 Symptome Dosisabhängig! 12gr. Laktose (2.5 dl Milch) verursacht keine Symptome bei den meisten Erwachsenen! Die gleiche Menge (12g) kann bei Kindern Symptome auslösen. (vorwiegend abdominelle Schmerzen) Suarez et al. New Engl J Med 1995 Gremse et al. Clin Pediatr 2003

41 Therapie Exzessiver Laktosekonsum vermeiden LacDigest (mit etwas Milch verabreichen!) Savaiano, Nutr Rev 2003

42 Kohlenhydrat-Malabsorption Disaccharide-Intoleranz Laktose-Intoleranz Monosaccharide-Intoleranz Fruktose-Intoleranz

43 Fruktosemenge Choi et al., Am J Gastroenterol 2003:98:1148f 100 gr. Fruktose (gr.) Apfel 6.0 Birne 9 Banane 4 Kirschen 7 Grapefruits 11 Zwetschgen 23 Datteln 31 Honig 35

44 Symptome Absorptionskapazität bei Gesunden variabel: 5-50 gr. Abhängig von Menge und Konzentration - Steigerung der Fruktose-Menge von 25 auf 50 gr. Inkomplette Absorption 80% - Steigerung der Fruktose-Konzentration von 10% auf 20% Inkomplette Absorption 71% Choi et al., Am J Gastroenterol 2003

45 Symptome Prävalenz hoch bei Erwachsenen mit unerklärten GI-Symptomen Diagnostik H 2 -Test mit Fruktose Choi et al., Am J Gastroenterol 2003

46 Funktionelle Erkrankungen Dyspepsie Reizdarm

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52 Dyspepsie:

53 Symptome der funktionellen Dyspepsie

54 Pathophysiologie der funktionellen Dyspepsie

55 Was sind die möglichen Ursachen der funktionellen Dyspepsie? Veränderte Perzeption (Hyperalgesia) Veränderte Motilität (Magen) Veränderte ZNS Funktion Helicobacter pylori

56 Pathogenese & Pathophysiologie der Dyspepsie Veränderte Perzeption

57 Veränderte viszerale Perzeption (Hyperalgesie)

58 Mechanismen der Hyperalgesia

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60 Veränderte Motilität bei Dyspepsie

61 GI Motilität im oberen GI Trakt bei Dyspepsie

62 Veränderte Akkommodation bei funktioneller Dyspepsie

63 Abklären oder behandeln?

64 Keine teure Abklärung aber: Keine klare Diagnose

65 Hinweise für eine gastrointestinale Blutung Schluckbeschwerden Gewichtsverlust Systemerkrankung Frühzeitiges Sättigungsgefühl/ Nahrungsmittelaversion

66 Verstopfung

67 Definition < 3 Stuhlentleerungen / Woche Eine Periode > 3 Tagen ohne Stuhlentleerung Stuhlgewicht < 200g/Tag

68 Ursachen der Verstopfung: 1. Low fiber diet. 2. Medizinische Probleme: 1. GI Obstruktion / Tumor. 2. DM. 3. Schwangerschaft. 4. Medikamentös induziert, Bsp. Analgetika. 5. Psychogen. 6. Funktionell.

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70 Stufenschema der Therapie

71 Zusammenfassung Der heikle Darm ist... Vielfältig Verschiedene Symptome, aber oft funktionell Red Flags erkennen!