Chronische Diarrhoe Interdisziplinäre viszeralchirurgische Fortbildung 2013 AstraZenecaFocus Luzern

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Bernhard Franke
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1 Interdisziplinäre viszeralchirurgische Fortbildung 2013 AstraZenecaFocus Luzern 21. März 2013 Dr. Holger Spangenberger Co-Chefarzt Medizin LUKS Wolhusen Facharzt Innere Medizin / Gastroenterologie Kölscher Kallendresser Kölscher Spiegel Freiburger Münster Keine Kinder! διαρροια dia = durch, rheo = fliessen 1

2 Keine Entwicklungsländer! Keine HIV-Patienten! Definition: Mehr als drei nicht geformte oder flüssige Stühle pro Tag und/oder ein tägliches Stuhlgewicht von mehr als 200 g über mehr als vier Wochen Wenig Evidenz, sowohl bei der Definition wie bei der Abklärung! Mögliche Einteilung: Osmotische Diarrhoe Sekretorische Diarrhoe Inflammatorische Diarrhoe Stearrhoe (fatty diarrhea) Häufigste Ursachen: Reizdarmsyndrom Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Mikroskopische Kolitis Malassimilation Stadium nach Cholezystektomie Chronische Infektionen Medikamenteninduziert Mögliches Vorgehen: Reizdarmsyndrom/funktionell versus organisch Malassimilation versus untere gastrointestinale Erkrankung DD Malassimilation Vorgehen bei Abklärung ohne Ergebniss 2

3 Anamnese: Stuhlbeschaffenheit (wässrig/breiig, Farbe, Fett, Geruch, Menge, Blut, Eiter, Schleim) Frequenz, Drang, Beginn, Zeitlicher Verlauf Reise- und Umgebungsanamnese Bauchschmerzen, Gewichtsverlust Medikamentenanamnese, Essgewohnheiten Voroperationen, Familienanamnese Körperliche Untersuchung: Selten ergiebig Extraintestinale Krankheitsmanifestationen: Augen, Gelenksschmerzen, Hautausschläge, Schilddrüse, Blut bei rektaler Untersuchung, Masse im Abdomen, Op-Narben Basislabor: Blutbild, BSG, CRP, Kreatinin, Harnstoff, Na, K, Ca, GOT, GPT, Albumin, Vit. B12, Folsäure, Eisen, Ferritin, TSH (1 path. Wert hat für organische Erkrankung eine Spezifität von 97%, Sensitivität 62%, PPW 93%, NPW 80%) IgA-Anti-Tissue-Transglutaminidase (PPW 54-92, NPW 100%) Stuhlmikroskopie und Kultur (pathogene Keime, Eier, Zysten Parasiten) Anamnestische Hinweise auf organische Diarrhoe: Signifikanter Gewichtsverlust Blut im Stuhl Nächtliche Diarrhoe/Schmerzen Anämie Alarmsymptome Fieber, Arthralgien, Hautausschlag, kontinuierliche Diarrhoe, Kolonkarzinom in der Familie, Therapie mit Antibiotika, Vorgeschichte unter 3 Monaten Bei unauffälliger Anamnese, unauffälligem Basislabor, unauffälliger klinischer Untersuchung und Alter unter 45 Jahren: Rom-Kriterien positiv (Rom III: rezidivierende abdominelle Schmerzen oder Beschwerden mit 2 von 3 der folgenden Kriterien über mindestens 3 Tage pro Monat während der letzten 3 Monate und mindestens seit 6 Monaten: Erleichterung nach Defäkation / assoziiert mit veränderter Stuhlfrequenz / assoziiert mit veränderter Stuhlkonsistenz) => Reizdarmsyndrom Malassimilation versus UGI-Trakt Hinweise auf Malassimilation: Voluminöser, heller übelriechender Fettstuhl Milchunverträglichkeit Sprue in der Familie Frühere Pankreaserkrankungen Frühere Magen- oder Dünndarmoperationen Labortests: Eisenmangel, Transaminasen, Anti TTG-IgA Vit. B12-Mangel, Stuhlfettgehalt > 7g/d 3

4 Malassimilation: Fettstuhl Bei organischer Diarrhoe ohne Anhalt für Malassimilation: Ileo-Kolonoskopie mit Stufenbiopsien! Kolonkarzinom, Kolonadenom, Kolitis ulzerosa, Morbus Crohn, mikroskopische Kolitis, pseudomembranöse Kolitis, Ischämische Kolitis, infektiöse Kolitis, NSAR-Kolitis, Vaskulitis, Divertikulitis, Strahlenkolitis, Melanosis coli, eosinophile Gastroenteritis mit Kolonbeteiligung, Amyloidose Bei V.a. Malassimilation (Pankreasanamnese leer): ÖGD mit Stufenbiopsien! Sprue, M. Whipple, M. Crohn bei Befall OGI-Trakt, M. Ménétrier, eosinophile Gastroenteritis, Lymphom Falls negativ: H2-Atemtest mit Laktose (Laktasemangel oder bakterielle Fehlbesiedelung), dann ggf. H2-Atemtest mit Glukose Falls negativ: Dünndarmbildgebung erwägen Bei V.a. Malassimilation und Hinweis auf Pankreaserkrankung: Elastase im Stuhl Spiral-CT Endosonografie (ggf.punktion) MRCP ERCP Chronische Pankreatitis, Pankreaskarzinom, Pankreatolithiasis, neuroendokriner Pankreastumor Abklärung ohne Ergebnis: St.n. Cholezystektomie, GE Therapieversuch mit Cholestyramin (Gallensäure-Malabsorption) Sekundärer Krankheitsgewinn? => Stuhlosmolalität < 290 mosm/l, Mg i.st. > 45 mmol/l, Laxantien i.st. (Diarrhoea factitia) Abklärung ohne Ergebnis: Medikamentenanamnese Auslassversuch (medikamentös induzierte Diarrhoe) Assoziation mit Nahrungsaufnahme Eliminationsdiät (Nahrungsmittelallergie) Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, M. Addison, Gastrinom, Phäochromozytom, Karzinoid, VIPom, medulläres Schilddrüsenkarzinom, 4

5 Zusammenfassung: Es gibt wenig Evidenz, aber viele Empfehlungen Anamnese, körperliche Untersuchung und Labor sind die Basisuntersuchungen Wichtige Unterscheidung ist in funktionell versus organisch (Alarmsymptome), und in unterer GI- Trakt versus Malassimilation Im Zweifel eine Kolonoskopie Zusammenfassung: Das möchten wir nie übersehen! Vielen Dank Noch Fragen? Ulrike Alexius 5

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