D i a r r h o e. Abklärung der akuten Diarrhoe. Frühlingszyklus DIM 20. März Diarrhoe: Anamnese (1) -Workshop - Diarrhoe: Anamnese (2)

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1 Frühlingszyklus DIM 20. März 2019 Diarrhoe: Anamnese (1) D i a r r h o e -Workshop - Dominique Criblez zeitliches Muster akut / rezidiv. / chronisch - nächtliche Diarrhoe organische Ursache Stuhlfrequenz, Menge Beschaffenheit -blutig -fettig Diarrhoe / Pseudodiarrhoe Kolitis Steatorrhoe Medikamente - Antibiotika Cl.-difficile-Kolitis - Antirheumatika NSAR-Enterokolitis - Metformin; MMF; SSRI etc. - Laxantien Laxantienabusus Reiseanamnese Sexualanamnese Parasiten STD, HIV Diarrhoe: Anamnese (2) Abklärung der akuten Diarrhoe "Urgency" - hochfrequente "Diarrhoe" - Tenesmen - verkürzte Vorwarnfrist Futiler Stuhldrang Rektitis Rektozele, u.a.m. ältere Damen Stuhl-Inkontinenz!!! Anamnese & Klinik Cl. difficile allg. Bakteriologie Parasiten selbstlimitierter Infekt «Urgency» Fieber, CRP Antibiotika + en?? empirische Antibiotika?? gezielte Antibiotika?? Anorekto-/ Sigmoidoskopie o.v. Rektitis-Kolitis GI-Infekt 1 Herr U.O., 30j., MSM Zuweisung zur Diarrhoe-Abklärung 1 Herr U.O., 30j., MSM Zuweisung zur Diarrhoe-Abklärung Beginn vor 3 Wochen alle 1-2 Stunden Stuhldrang verkürzte Vorwarnfrist unwillkürlicher Abgang Absetzen von kleinsten Portionen z.t. nur Schleim verbunden mit massiven rektalen Tenesmen probatorisch behandeln? abklären? en? Rektosigmoidoskopie? Koloskopie? Chlamydien-Rektitis 1

2 Akute Diarrhoe Antibiotische Therapie C. difficile Pseudomembranöse Kolitis Blaubuch Infektiologie LUKS Bakterieller Infekt Salmonellen Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica etc. Rectitis / Colitis ulcerosa Rectitis / Colitis Crohn Medikamentöse Kolitis NSAR ("Diaphragm Disease") Chemotherapie etc. 2

3 Akute Diarrhoe en? Antibiotika? Postaktinische Rektitis Blaubuch Infektiologie LUKS Abklärung der akuten Diarrhoe Kolitis-Verdacht (Infekt vs IBD vs Kombination) Vorgehen Anamnese & Klinik «Urgency» Fieber, CRP Antibiotika Anorekto-/ Sigmoidoskopie o.v. Rektitis-Kolitis a) Infekt b) chron.-entz. Darmerkrankung (IBD) c) IBD plus Infekt d) medi-induziert Typische Klinik (blutige) Diarroe, Fieber, Tenesmen, abd. Druckdolenz, CRP leichtgradig ambulant Stuhlbakteriologie keine Antibiotika (od. nach Stuhlbakt.) keine Steroide mittelgradig ev. amb. schwer Hospitalisation volle Abklärung nach Schema (Rektoskopie, Stuhlbakteriologie, etc.) Antibiotika (+ Steroide falls IBD-Vd.) AB stopp, sobald Stuhlbakt. neg. Kolitis-Verdacht Diagnostisches Schema Exkurs Röntgen-Diagnostik & Strahlenbelastung (blutige) Diarrhoe +/- Fieber +/- abdomin. Dolenz 1. Diagnose sichern Ätiologie zuordnen 2. Infekt suchen 3. Ausdehnung / Verteilungsmuster 4. Schweregrad Rektosigmoidoskopie mit Biopsie Stuhlbakteriologie und - parasitologie Serologie Histologie a) Ileo-Koloskopie b) Abdomen-Leerbild Untersuchung Strahlenbelastung (msv) Abdomen-Leerbild 0.5 CT-Abdomen

4 Normale Haustrierung (bei vermehrtem Luftgehalt im Kolon) Pan-Kolitis Pathologisches Relief pan-kolische Dilatation Pathologisches Relief und Dilatation links Von der Kolitis zum toxischen Megakolon Loperamid Opiate oberflächliche mukosale Entzündung Koloskopie Kolon-DK- Untersuchung Tonusverlust Hypomotilität Dilatation Stase "Besserung der Diarrhoe" PERFORATION bakterielle Durchwanderung tiefe transmurale Entzündung JETZIGES LEIDEN St.n. GI-Infekt, erfolgreich behandelt wechselnd ausgeprägte Diarrhoe Gewichtsverlust kg innert 3 Mten allgemeine Schwäche keine Medikamente HIV-AK negativ Hospitalisation Medizin Hämatogramm normal Entzündungsparameter normal Elektrolyte TSH; Glucose normal normal keine Bakt. keine Parasiten Clostr. difficile negativ Zöliakie-Serologie Resorptionsprofil nicht gemacht INR/Quick Kalzium, Phosph. Albumin; Blutfette normal Vit.B 12, Folsäure Eisenstatus Laxantienscreening nicht gemacht 4

5 Diarrhoe Definition Anmeldung für gastroenterol. Konsilium psychisch auffällig ; anorektisch nicht kooperativ lehnt Schulmedizin ab unklar, ob überhaupt eine Diarrhoe vorliegt 1. zu dünn Konsistenz 2. zu oft Frequenz - Reizdarm- Syndrom - Laxantienabusus - «Urgency»/Rektitis - u.a.m D e f i n i t i o n? 3. zu viel Volumen (>300 gr/24 Std.) Vd. auf Reizdarm vom Diarrhoe-Typ Ileo-Koloskopie erforderlich? Diarrhoe Ileo-Koloskopie «normal» Mikroskopische Kolitis? Differenzierte Indikationsstellung >50-jährig: obligat (KRK-Vorsorge!) <50-jährig: individuell - Indizien für organische Erkrankung, speziell chronischentzündliche Darmerkrankung - Stuhl-Calprotectin als Triage-Untersuchung erhöht (>50 μg/g) Ileo-Koloskopie normal (<20 μg/g) exspektativ - Risikosituationen: positive Famiienanamnese für KRK KOLLAGENE KOLITIS LYMPHOZYTÄRE KOLITIS van Rheenen PF. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ 2010;341:c3369 Kollagenfaserband >10 m Lymphozytäre Infiltrate Vd. auf Reizdarm vom Diarrhoe-Typ Mikroskopische Kolitis? Mikroskopische Kolitis Steckbrief 1. Lymphozytäre Kolitis 2. Kollagene Kolitis 3. Eosinophile Kolitis gemeinsame Pathogenese? Overlap möglich keine Progression Leitsymptom wässrige Diarrhoe; fluktuierend Koloskopie blande! Rechtsseitiges Kolon! Diagnose Histologie Ätiologie Therapie Trigger-Medik. eliminieren! unklar keine kausale Therapie verfügbar Bonderuup O, Scand J Gastroenterol

6 Mikroskopische Kolitis Auslöser Antirheumatika (NSAID) Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) SSRI Ticlopidin Aspirin Simvastatin und viele andere mehr Nikotinkonsum Mikroskopische Kolitis: Assoziierte Erkrankungen Glutensensitive Enteropathie (Zöliakie) aktiv suchen! - Serologie - ÖGD mit Dünndarmbiopsie Autoimmune Erkrankungen - Schilddrüse - Rheumatologische Affektionen Mikroskopische Kolitis: Therapie Vorgehen bei chronischer Diarrhoe Quellmittel Loperamid Cholestyramin (Bismuth) Prednisolon Aza, MTX, anti-tnf, Budesonid (Entocort-CIR, Budenofalk ) - Ansprechen meist sehr prompt innert 1-2 Wo - 85% in Remission nach 6 Wochen Therapie - 60% Rezidiv innert 2 Wo nach Stopp Ansprechen auf Wiederaufnahme in 100% - Maintenance mit 6 mg tgl ist effektiv Anamnese 72-Std.-Stuhl- Gewicht & Stuhlfett gr/tag Alter >50j. CRP Calprotectin TTG-IgA-AK + <300 gr/tag Reizdarmsyndrom vom Diarrhoe-Typ Funktionelle Diarrhoe KOLOSKOPIE ÖGD & DD-Bx Bonderup OK, Gut 2009;58:68-72 Miehlke St, Gastroenterology 2008;135: Miehlke St, Aliment Pharmacol Ther 2005;22: osmotische Lücke >125 mosm/kg osmotische Diarrhoe Hartnäckige funktionelle Diarrhoe Weitere Optionen IBS-Diarrhoe und Pankreasinsuffizienz Anamnese 72-Std.-Stuhl- Gewicht & Stuhlfett gr/tag <300 gr/tag Reizdarmsyndrom vom Diarrhoe-Typ Funktionelle Diarrhoe Bakterielle Dünndarmbesiedelung *) v.a. ältere Personen oder Prädisposition ev. Norfloxacin, Ciprofloxacin, Rifaximin Probatorische Therapie - Antibiotikum - Anionenaustauscherharz Kohorten Stuhl-Elastase n=314 RDS-Diarrhoe 6 % (19/314) n=105 chron. Diarrhoe 0 % (0/105) n=95 Kontrollen 0 % (0/95) osmotische Lücke >125 mosm/kg osmotische Diarrhoe *) Pimentel M. Review of rifaximin as treatment for SIBO and IBS. Expert Opin Investig Drugs 2009;18: Leeds JS et al. Some Patients With Irritable Bowel Syndrome May Have Exocrine Pancreatic Insufficiency. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:

7 IBS-D und Pankreasinsuffizienz Leeds JS et al. Some Patients With Irritable Bowel Syndrome May Have Exocrine Pancreatic Insufficiency. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:433 8 Vorläufige Beurteilung fragliche Diarrhoe massiver Gewichtsverlust Resorptionsprofil und Entz.-Parameter o.b. St.n. GI-Infekt (behandelt) DD postinfektiöse Diarrhoe postinfektiöses Reizdarmsyndrom infektgetriggerte Zöliakie Antibiotika-Kolitis Infekt-Persistenz koinzidentelle Erkrankung:. Nächster Abklärungsschritt? A Elastase im Stuhl B Ileo-Koloskopie C 72-Std.-Stuhlsammlung D Stuhlbakt./- parasitologie 72-Std.-Stuhlgewichts-/Stuhlfettbestimmung Stuhlgewicht 892 g/24 Std. (<300) Stuhlfett 57 g/24 Std. (<7) Elastase normal ÖGD mit Duodenalbiopsie Histologie - Partielle Zottenatrophie - Kryptenhyperplasie - Vermehrung intraepithelialer Lymphozyten Zöliakie-Serologie Transglutaminase-AK positiv Therapie & Verlauf glutenfreie Diät rasch beschwerdefrei; Gewichtszunahme Vorgehen bei chronischer Diarrhoe Anamnese 72-Std.-Stuhlgewicht 72-Std.-Stuhlfettbestimmung Alter >50j. CRP Calprotectin <300 gr/tag >>7 gr/tag Zöliakie Dünndarmpathologie chron. Pankreatitis Glucagonom, Somatostatinom KOLOSKOPIE Steatorrhoe ÖGD/Duodenalbiopsie MR-Enteroklyse Sono/CT/EUS 3 K.S., 29j. geschiedene Verkäuferin PA Neurofibromatosis Recklinghausen - typische kutane Manifestationen Aug.-Nov. 3x Hosp. Medizin wegen Durchfall und Erbrechen jeweils rasch "spontan" regredient - unter Säuresekretionshemmer beurteilt als rezidivierende Gastroenteritis keine gezielte Abklärung 3 K.S., 29j. geschiedene Verkäuferin JL chronische Diarrhoe ungewollter Gewichtsverlust von 10 kg Oberbauchschmerzen sporadisches Erbrechen Zuweisung Medizin / 7

8 3 K.S., 29j. geschiedene Verkäuferin Sekretin-Provokations-Test Hypokaliämie ÖGD florides Ulcus duodeni H. pylori negativ erosive Refluxösophagitis Chron.-atrophe Gastritis PPI-Medikation Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom)? 3 K.S., 29j. geschiedene Verkäuferin Gastrin (pmol/l) Sekretin-Provokationstest Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom) Chron. Diarrhoe endokrine Ursache? C h r o n i s c h e Ulcus duodeni Gastrinom Flush-Symptomatik Karzinoid-Syndrom Hautmanifestationen Mastozytose Hypokaliämie +++ VIPoma Steatorrhoe, Diabetes suggestive / wegleitenden Zusatzmanifestationen Somatostatinom D i a r r h o e keine Zusatzmanifestationen standardisierte Diarrhoe-Abklärung Minuten Haut (NME), Diabetes Raumforderung Glucagonom Abklärung der chronischen Diarrhoe Abklärung der sekretorischen Diarrhoe Anamnese Alter >50j. CRP Calprotectin KOLOSKOPIE Sonographie ev. CT-Abdomen ev. Endosonographie Raumforderung (Pankr., Leber) Octreotid-Szintigraphie FNP? Chir. Resektion? 72-Std.-Stuhlgewicht 72-Std.-Stuhlfettbestimmung <300 gr/tag Reizdarmsyndrom? >>7 gr/tag Steatorrhoe Probatorische Therapie - Antibiotikum - Anionenaustauscherharz osmotische Lücke >125 mosm/kg osmotische Diarrhoe Fastentest Diarrh. persistiert sekretorische Diarrh. Hormone /Marker - Chromogranin A -Gastrin (Sekretin-Provok.-Test) -5-OH-Indolacetat -VIP -Calcitonin -Tryptase "Measurement of large panels of enteric peptides, should not be done in patients with chronic diarrhea because of their poor specificity and extremely low positive predictive value, which is attributable to the rarity of these tumors and the high frequency of false-positive assays." AGA Tech Review, Gastroenterology 1999;116: