Gastro Update Chronische Diarrhoe - wie weiter abklären?

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1 Gastro Update Chronische Diarrhoe - wie weiter abklären? Dr. med. Oberarzt mit besonderer Funktion Fachbereich Gastroenterologie/Hepatologie

2 Programm-Übersicht Abriss Physiologie Chronische Diarrhoe Definition Praktische Abklärung Fallbeispiel Take home messages

3 Flüssigkeitsbilanz im Gastrointestinaltrakt Orale Aufnahme 2000 ml Sekretion Speichel 1500 ml Magen 2500 ml Pankreas 1500 ml Galle 500 ml Dünndarm 1000 ml Total 9000 ml Resorption Dünndarm 90 % Resorption Dickdarm 90 % Stuhlmenge ca ml

4 Resorption im GI-Trakt

5 Diarrhoe - Definition Textbuchdefinition: Stuhlgewicht >200 g/24h Stuhlfrequenz >3 x/24h Dünne Stuhlkonsistenz Klinisch-praktische Definition: Weicher bzw. dünnflüssiger Stuhl u/o Erhöhte Stuhlfrequenz (>3x/24h) Definition Chronisch : Persistenz > (2) - 4 Wochen Wichtig: Abgrenzung zur Stuhlinkontinenz Thomas PD et al. GUT 2003;52:1-15

6 Chronische Diarrhoe - Wann abklären? Kein Ansprechen auf probatorische Therapie Prinzipiell: Jede chronische Diarrhoe Zwingend: Gewichtsverlust Mangelerscheinungen Entzündungszeichen

7 Abklärungsstrategien 1. Test and treat 2. Klinisch Kategorisieren, dann test and treat 3. Empirische Therapie

8 Abklärungsstrategien 1. Test and treat 2. Klinisch Kategorisieren, dann test and treat 3. Empirische Therapie Entscheidung abhängig von der Präsentation des Patienten

9 Stufendiagnostik I Ziele der Stufendiagnostik: Maximierung der Diagnosesicherung Minimierung unnötiger u/o invasiver Untersuchungen Möglichst einfaches und rasches Kategorisieren

10 Stufendiagnostik II Kategorien chronische Diarrhoe Wässrig Entzündlich Fettig Osmotisch Sekretorisch Stuhl anschauen! Kategorisieren ermöglicht einfachere weitere Diagnostik und (probatorische) Therapie

11 Anamnese I: das A & 0 Nehmen Sie Sich Zeit... Zum Zuhören... Es lohnt sich! Did you cut your lip shaving or is the bandage across your mouth evidence you want to listen to me?

12 Anamnese II:... bleibt das A & 0 Pankreasinsuffizienz? Infekt? Neuroendokriner Tumor? Diabetes? Colitis ulcerosa? Hyperthyreose? Funktionell? IBS? Seien Sie akribisch! Es lohnt sich...

13 Anamnese III: das A & 0 Beginn Verlauf Dauer Epidemiologie Stuhleigenschaften Wässrig? Blutig? Fettig? Stuhlkontinenz? Abdominalschmerzen Gewichtsverlust Aggravierende Faktoren Ernährung Stress Alkohol Mildernde Faktoren Diät FA Vor-OPs Medikamente (AB < 8 Wochen) Laxativa Radiatio System. Erkrankungen Hyperthyreose? Diabetes mellitus? Malignome? Kollagenosen? Transplantation/HIV?

14 Anamnese IV: das A & 0 Begleitsymptome Vorgeschichte Medikamente Noxen Nahrung Familienanamnese Sozialanamnese Fieber, Gewichtsverlust Operationen im GI-Trakt, Gallenwege Diabetes, Schilddrüse, Kollagenosen Neue? OTC? Supplemente? Magnesium, Antazida, Antibiotika Alkohol, Drogen Früchte, Gemüse, Faserstoffe, Diäten, Milchprodukte, Süssstoffe, Bonbons, Minze, Seafood, Koffein Designergetränke IBD, Sprue, MEN Lebensumstände, Reisen, Sexualaktivität

15 Chronische Diarrhoe 6 Gruppen Osmotische Diarrhoe Hinweis: Besserung durch Fasten Medikamente Laktoseintoleranz factitious diarrhoea: Mg, Laxativa,... Sekretorische Diarrhoe Hinweise: Grossvolumiger Stuhl (>1l/24h) Wenig Veränderung unter Fasten Gallensäure-Malabsorption (Crohn, Ileumresekt.) Hormonell-induziert: Neuroendokrine Tumoren Medulläres Schilddrüsen-Karzinom Inflammatorische Diarrhoe Hinweise: Fieber, Hämatochezie, Abdominalschmerzen Chron. entzündliche Darmerkrankungen Mikroskop. Kolitis Ischämische Kolitis Malignom: Adenokarzinom, Lymphom Strahlenenteritis Malabsorptions-Syndrome (Steatorrhoe) Hinweise: Gewichtsverlust, patholog. Malabsorptionsprofil, Steatorrhoe Dünndarmpathologien Zöliakie M. Whipple Eosinophile Gastroenteritis Dünndarmresektion IBD Lymphatische Obstruktion Pankreaserkrankungen: Chron. Pankreatitis Bakterielle Ueberwucherung (Diabetes, Sklerodermie, Fisteln, Dünndarmdivertikel) Motilitäts-Störungen Hinweise: Systemische Erkrankungen, abdominale Vor-OP s Postoperativ: Gastrektomie, Blind loop Dünndarmpathologien Systemische Erkrankungen: Sklerodermie Diabetes mellitus Hyperthyreose Chronische Infektionen Giardia lamblia, Entamoeba histolyt. AIDS assoziiert: CMV, HIV, Cdiff, MAV, Mikrosp, Krypto.

16 Medikamente & Diarrhoe Antibiotika Antidepressiva Antihypertensiva (Betablocker, ACE-Hemmer) Diuretika Antikonvulsiva Lipidsenker Antidiabetika (Biguanide) Antazida (Magnesiumsalze!) H2-Blocker Theophyllin Chemotherapeutika

17 Ältere Patienten mit chronischer Diarrhoe Denke an: Paradoxe Diarrhoe bei Obstipation, Karzinom! Medikamente Stuhlinkontinenz Laktoseintoleranz Spitalaufenthalte (Clostridien!) Frühere Operationen IBD (2. Altersgipfel!)

18 Junge Patienten mit chronischer Diarrhoe Denke an: Süsstoffe (Kaugummi, Lakritze) Laxantien Laktoseintoleranz Nahrungsmittelunverträglichkeiten IBD (M. Crohn, Colitis ulcerosa)

19 Selten in der Praxis Selten HIV-assoziierte Diarrhoe Fisteln Chologene Diarrhoe Kurzdarmsyndrom Sehr selten Neuroendokrine Tumore M. Whipple Intestinales Lymphom

20 Abklärung nach Klinik Anamnese und klinische Untersuchung Lactosetoleranztest bei Verdacht Gastro Update 2013: Diarrhoe wie weiter abklären Resorptionsprofil: Albumin, Ferritin, Ca, Labor: Hämatologie, Chemie, TSH, Transglut. IgA-Ak, Resorptionsprofil Vit D3 (25-OH), Vit B12, Folsäure Stuhl: Pankreas-Elastase, Calprotectin, Bakterien, Parasiten, 72 h (Gewicht, Na, K, Mg, Fett) ÖGD + Ileokoloskopie + Biopsie (evt. MRI, Videokapsel) bei V.a. Malabsorption, IBD, Mikroskopische Kolitis Sonografie Abdomen, CT Fakultativ Fastentest Spezialdiagnostik: Laxantienscreening im Urin, Hormone, Tryptase Adaptiert nach Gastroenterology 1999;116: AGA Technical Review on the evaluation and management of chronic diarrhea 210.November 20111

21 Empirische Therapie vertretbar? 1. Probatorisch vor Abklärung 2. Primärabklärung ohne exakte Diagnose 3. Falls schwerwiegende Diagnosen ausgeschlossen 4. Falls spezifisch zu behandelnde Krankheiten ausgeschlossen 5. Falls Diagnose mit ziemlicher Sicherheit zu vermuten 6. Falls Patient Abklärung verweigert Probatorische Therapie kann aufwändige Abklärungen verhindern

22 Empirische Therapie hilfreiche Medikamente Loperamid Moilitätshemmung Alle Formen Tinctura opii Motilitätshemmung Alle Formen Colestyramin Bindung von Gallesäuren Ileumerkrankung Postcholezystektomie Probiotika Beeinflussung bakt. Flora IBD Antibiotika-assoziiert Metronidazol Parasiten Lamblien, Amöben Bakterien Bakt. Überwucherung M. Crohn Ciprofloxacin Bakterien Bakt. Überwucherung IBD Budenosid Lokale Entzündungshemmung M. Crohn, Colitis ulzerosa Mikroskopische Kolitis Clonidin Absorptionsförderung Diabetische Diarrhoe Autonome Neuropathie Cromoglicinsäure hemmt Mediatorenfreisetzung Mastozytose Eosinophile Gastroenteritis Nalcrom Antihistaminikum Nahrungsmittelallergien

23 Von der Theorie in den klinischen Alltag: Fallbeispiel: E.D.,75 Jahre, männlich Seit der Jugendzeit Neigung zu Obstipation Seit knapp 2 Jahren zunehmende Beschwerden mit Druck im Bauch, Blähungen, verstärkt bei Gemüse, dunklem Brot, Randensalat. Empfehlung für Importal. mit Süssmost: Stuhl täglich kleine geformte, eher klebrige Portionen Seit 1 Jahr Schmerzen unter der rechten RB am Morgen beim Aufstehen Koloskopie auswärts. 2 cm grosser Polyp im Kolon ascendens (Adenom, low grade dysplasia)

24 Fall: E.,D., 75 Jahre, männlich Diagnose: Kolon irritabile Adenom Kolon ascendens, entfernt Therapie: Importal

25 Fall: E.,D., 75 Jahre, männlich Persönliche Anamnese 1949 Appendicitis perf Ikterus 1970 CTS-Operation und Varizenoperation 1985 Leistenhernienoperation 2000 Schrittmacherimplantation Systemanamnese Häufig Rückenschmerzen, Zervikalgien, Schlafstörungen, Seit 1998 Schwindel. Seit 1995 atypische retrosternale Schmerzen

26 Zuweisung zur Re-Evaluation

27 Hauptprobleme Blähungen, noch nie so stark wie jetzt Windabgang massiv mit 22 Abgängen (beim Fernsehen gezählt!), Wind kaum haltbar Starke soziale Einschränkung, deshalb das Turnen aufgegeben Schmerzen rechts paraumbilical mit Erwachen um 3h Fühlt sich schwach mit Besserung nach Abgang von haselnussgrossem Stuhl gefolgt von gelblichem Durchfall. Urin normal, keine Verfärbung Appetit gut. Gewicht von 62 auf 65 kg zugenommen

28 Probatorische Therapie und Verlauf: Mit Normacol mite normaler Stuhlgang. Mit Combizym unverändert Blähungen und Flatulenz Pankreatische Elastase im Stuhl: 252 ug/g (>200) Lactosetoleranztest (H2-Atemtest): Minuten

29 Fall: E.,D., 75 Jahre, männlich Diagnosen: Laktoseintoleranz Bakterielle Überwucherung

30 Fall: E.,D., 75 Jahre, männlich Therapie: Lactosefreie Kost Antibiotische Behandlung (Ciproxin 2x500mgx7d) Verlauf: Blähungen und Windabgang verschwunden Stuhlgang normal

31 Laktoseintoleranz Sehr häufig (7-20%) Ursache Klinik Diarrhoe Diagnose Therapie Primär Sekundär (Dünndarmerkrankung) Krampfartige Schmerzen Blähungen, Flatulenz, chron. Lactosetoleranztest Eliminationsdiät, Laktase

32 Lactosetoleranztest (H2-Atemtest)

33 Lactase-Schnelltest (aus Duodenalbiopsie) Genetischer Test C/T Polymorphismus auf Chromosom 2q21 Sensitivität 100 % Spezifität 95.8 % PPV 98.0 % NPV 100 % Review article: lactose intolerance in clinical practice--myths and realities. Aliment Pharmacol Ther Jan 15;27(2):

34 Take home messages Entscheidend: Akribische Anamnese Kategorisierung in wässrige, inflammatorische und Steatorrhoe Sinnvolle Stufendiagnostik nach Klinik Häufiges ist häufig! Seltenes ist selten! Daran denken bei chronisch persistierender Diarrhoe nach abgeschlossener Routinediagnostik

35 Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit

36 Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit

37 Stuhlzusammensetzung Wasser Natrium Kalium Chlorid Bicarbonat 100 ml 40 meq / l 90 meq / l 16 meq / l 30 meq / l Organische Anionen