Fallvorstellung am 22. April Psychodiagnostik und Therapie bei somatoformen autonomen Funktionsstörungen

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1 Fallvorstellung am 22. April 2008 Psychodiagnostik und Therapie bei somatoformen autonomen Funktionsstörungen Anna Matheis Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Innere Medizin Abteilung VI

2 Fallvorstellung Somatoforme autonome Funktionsstörungen Prävalenz/ Ätiologie Psychosomatische Diagnostik Therapieoptionen

3 Fallvorstellung Fr. K., 33 Jahre, Assistentin der Geschäftsleitung bei einer Wohnungsbaugesellschaft in Stuttgart, ledig, lebt zurückgezogen im Haus der Mutter in eigener Wohnung Pat beschreibt folgende Symptome: - seit 6 Jahren Blähungen, Zunahme im Laufe des Tages - Pat hat Gefühl, Darmgase abzuatmen - 2-3x/ Tag breiigen, dünnen Stuhlgang, damit verbunden starke Unterbauchschmerzen Komplette gastroenterologische Abklärung extern, Doctor hopping, schließlich Diagnose einer Lactose- und Fructoseintoleranz

4 Fallvorstellung Entwicklung eines restriktiven Eßverhaltens, Gewichtsabnahme von 12 kg, BMI bei Vorstellung in der Ambulanz 17,9 kg/m² Zunehmender sozialer Rückzug, Flatulenzen und Abatmen von Darmgasen ist extrem schambesetzt Häufige Krankschreibung Keine Partnerschaft Keine Besserung der Symptomatik Pat stellt sich auf eigenen Wunsch bei uns in der Reizdarmsprechstunde vor, bis dahin sehr auf somatische Diagnose fixiert

5 SAF des unteren Gastrointestinaltrakts Definition ROM III Hauptkriterien: für wenigstens 3 Tage im Monat in den vergangenen 3 Monaten wiederkehrende abdominelle Schmerzen oder Beschwerden, die zwei oder mehr der folgenden Merkmale haben: - Vermindert nach der Defäkation - Verbunden mit einer Änderung der Stuhlfrequenz - Verbunden mit einer Änderung der Stuhlkonsistenz Fakultative Kriterien: - Gefühl der inkompletten Entleerung - Schleimbeimengung - Blähungen oder das Gefühl des Aufgetriebenseins

6 AWMF Leitlinie Somatoforme autonome Funktionsstörungen von 11/2001 Definition in Anlehnung an ICD- 10 Wiederholte Darbietung körperlicher Symptome Forderung nach weiteren Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse Und trotz der Versicherung der Ärzte, daß die Symptome nicht bzw. nicht ausreichend körperlich begründbar sind Patient ist von einer körperliche Genese überzeugt Häufige Symptome sind außerdem: Schweißausbrüche, Mundtrockenheit, Hitzewallungen, Druckgefühl im Epigastrium, Kribbeln oder Unruhe im Bauch, Singultus oder Brennen im Epigastrium, häufiger Stuhlgang, Völlegefühl, Überblähung etc.

7 Ätiologie Score! aus: Gwee et al., 1996

8 Theorien zur Pathogenese des Reizdarmsyndroms Viszerale Perzeptionsstörung (Hypersensibilität) 100 Patienten mit Reizdarmsyndrom Schmerz (%) Gesunde Ritchie, Gut 1973; 14: 125 Ballonvolumen (ml)

9 Prävalenz Prävalenzrate in Nordeuropa, USA und Japan 6,6-25% Jüngere Menschen häufiger betroffen Nur 20%-30% suchen ärztliche Hilfe auf In der allgemeinmedizinischen Praxis 12% % der Pat. beim Gastroenterologen

10 Prävalenz Assoziation zu psychischen Erkrankungen wie Depression, Angstund Panikstörungen bei: 40% - 65% der Patienten mit IBS 19% bei Patienten mit organischen gastrointestinalen Erkrankungen 16% bei körperlich gesunden Kontrollgruppen

11 Psychosomatische Diagnostik Ziele der Psychosomatischen Diagnostik: Diagnose stellen/ Diagnose aufgreifen psychische Komorbidität erfassen Ausmaß der Belastung erfassen Anhaltspunkte für Stressoren, Trigger finden Ggf. geeigneter Therapieform zuführen

12 Psychosomatische Diagnostik Erweiterte Anamnese (nach Hahn) mit den Schwerpunkten: Aktuelle Beschwerdesymptomatik Beschwerdeentwicklung Auslösesituation Subjektive Krankheitstheorie Krankheitserleben, Krankheitsverhalten und verarbeitung Sozialer Bereich: Familie, Arbeit, Freizeit Depressivität und Angst

13 Fallvorstellung Stationäre Aufnahme der Patientin Diagnose: - somatoforme autonome Funktionsstörung des unteren Gastrointestinaltraktes - mittelgradig depressive Episode - Anfänglich Ausschluß einer Essstörung

14 Psychotherapiestudien Psychotherapie verbessert bei Patienten mit einem chronischen Reizdarmsyndrom sowohl die psychischen als auch physischen Symptome (Guthrie et al., British Journal of Psychiatry 1993) Verhaltenstherapie verbessert den mit den Beschwerden verbundenen Stress und die Einschränkungen (Boyce, P. et al., Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2000) Psychotherapie verbessert bei Patienten mit schwerem Reizdarmsyndrom die gesundheitsbezogene Lebensqualität (Creed et al., Gastroenterology 2007) Verhaltenstherapie hat einen direkten Effekt auf die Verbesserung der gesamten Reizdarmsymptome ( Lackner et al., Gastroenterology 2007)

15 Therapie allgemein Diagnosemitteilung und Information über die Gutartigkeit der Erkrankung Erläuterung der Zusammenhänge zwischen Symptomen, objektivierbaren Befunden und der Befindlichkeitsstörung Aufklärung über mögliche Ursachen Erarbeiten eines psychosomatischen Krankheitsmodells Vermeidung wiederholter Diagnostik

16 Kreislauf psychosozialer Zusammenhänge Somatoforme Störung Senkung der Empfindungsschwelle Angst, mangelnde Krankheitsbewältigung (Scham) Stress Verminderung von Aktivität und Lebensfreude Depression, Angst, Sozialer Rückzug Verminderung der Leistungsfähigkeit Verlust des Selbstvertrauens

17 Symptomtagebuch Morgen Mittag Nachmittag Abend/Nacht Beschwerden Dauer 1=keine 5=starke Stuhlgang Anzahl Essen/Getränke Menge, Uhrzeit Streß 1=keine Belastung 5=starke Entspannung 1=entspannt 5=angespannt Medikamente Sonstiges

18 Psychosomatische Grundversorgung Psychoedukation: Verhaltenshinweise, Stressmanagement, Ernährungsberatung Krankheitsbewältigungsstrategien (was kann der Pat. selber tun, wenn es ihm schlecht geht) Entspannungstherapien: Autogenes Training, progressive Muskelentspannung nach Jacobsen, Yoga u.a.

19 (Psycho-) Therapieformen Psychosomatische Grundversorgung Psychotherapie - Verhaltenstherapie - Psychodynamische Psychotherapie - Psychoanalyse - ambulant, teilstationär, stationär - alleine oder in Gruppe Körperorientierte Psychotherapieverfahren Kreativtherapien Selbsthilfegruppen

20 Medikamentöse Therapie Neben der symptomorientierten Therapie Behandlung der komorbiden Störungen - Gabe von SSRI (bspw. Escitalopram) - oder eines TCA (bspw. Amitriptylin)

21 Therapie- stationär Indiziert, wenn ambulante Therapie nach 6 Monaten keine Verbesserung der Beschwerden bringt Indiziert bei Simultandiagnostik Indiziert bei erheblicher Beeinträchtigung des Patienten (beruflich, privat etc) Ziel: Besserer Umgang mit den Beschwerden, Erlernen von Krankheitsbewältigungsstrategien, Verstehen von Zusammenhängen, (Wieder-) Herstellen einer höheren Lebensqualität etc Dauer ca. 4-8 Wochen

22 Danke für Ihre Aufmerksamkeit