Beurteilung der Ernährungstherapie

Transkript

1 Beurteilung der Ernährungstherapie auf einer ICU DGKP. Kröll Hans-Peter

2 Grundsätzliche Fragen Wie beurteile ich die Ernährungstherapie? Stationseigenes Ernährungsteam? Sinnhaftigkeit einer Datenerhebung Ernährungstherapie-Schema der ACI Erfahrungen mit unserem Schema

3 heute

4 Ernährungsteam ACI Fortbildungen - Ernährung - Blutzucker -... Qualitätskontrolle der Ernährung ausarbeiten on Standards (Blutzucker, Ernährungsschema) Kontakte (Apotheke, Diätbüro, Pharmaindustrie...)

5 Erste Datenerhebung 2002 Körpergewicht Stresson =ST Bolus = B forcierte Diurese = FD Patientenetikett Fresubin original fibre = FOF kontinuierlich = kkont. Hämofiltr. = CVVH Aufnahmediagnose Fresubin energy Fibre = FEF Gesamt = Gesamtinfusionsmenge Fresubin Diabetes = FD Nutrison low sodium = NLS Cae: Aufnahmetag nicht notieren, Noasource GI control = GI da Ernährung immer 24 Stunden Isosource Standard = IST berechnet wird!!! Parenterale Ernährung Enterale Ernährung Datum KH / % AS / % Fett / % Gesamt erarbr. Stop wegen B / K erabr. Prod. Reflux Stop wegen CVVH / FD BZ/Hst Insulin Stuhl

6 Datenerhebung 2006 Zusammenarbeit mit Oberärzten Retrospektie Eingabe Direkte Eingabe in Laptop Umfangreichere Erhebung on Daten Ergebnisorlage unmittelbar nach Eingabe Ernährungserhebung 2006.xls

7 Kalorienzufuhr 2002 bis 2006 Kalorienzufuhr pro kg KG 25 kcal/kg KG ,8 21,4 22,3 18, Jahreserlauf

8 Nahrungsmittelzufuhr 2002 bis 2006 Nahrungsmittelzufuhr in Gramm pro kg KG 3 2,5 2 g pro kg KG 1,5 1 0,5 0 KH AS Fett

9 Enterale und parenterale Ernährung on 2002 bis 2006 Kalorienerteilung enteral - parenteral Kal/kg KG enteral parenteral enteral parenteral enteral parenteral enteral parenteral

10 Kohlehydratzufuhr Kohlehydratzufuhr im Tageserlauf Prozent om Bedarf KH 2004 KH 2005 KH 2006 KH Linear (2002 KH) Linear (2004 KH) Linear (2005 KH) Linear (2006 KH) Aufenthaltstage

11 Aminosäurenzufuhr Aminosäurenzufuhr im Taqeserlauf Prozent om Bedarf AS 2004 AS 2005 AS 2006 AS Linear (2005 AS) Linear (2004 AS) Linear (2002 AS) Linear (2006 AS) Aufenthaltstage

12 Fettzufuhr Fettzufuhr im Tageserlauf Prozent om Bedarf Fette 2004 Fette 2005 Fette 2006 Fette Linear (2005 Fette) Linear (2004 Fette) Linear (2002 Fette) Linear (2006 Fette) Aufenthaltstage

13 Gesamtkalorienzufuhr Gesamtkalorienzufuhr im Tageserlauf Prozent om Bedarf kal 2004 kal 2005 kal 2006 kal Linear (2005 kal) Linear (2004 kal) Linear (2002 kal) Linear (2006 kal) Tageserlauf

14 Kohlehydratzufuhr 2002 bis ,5 2 1,5 1 0, KH in g/kg KG 1,5 2,4 2,7 2,3 KH enteral 0,7 1,2 1,4 0,5 KH parenteral 0,9 1,2 1,3 1,8

15 Blutzucker 2002 bis 2006 KH-Gabe im Verhältnis zum BZ 130 3, ,5 B lu tz u c k e r ,5 1,8 2,1 2,0 1,5 1,0 0,5 K H in g /k g K G ,0 Blutzucker KH Insulin (I:E:/h)

16 Nahrungsmittelzufuhr 2002 bis 2006 Nahrungsmittelzufuhr in Gramm pro kg KG 3 2,5 2 g pro kg KG 1,5 1 0,5 0 KH AS Fett

17 Konsequenzen Entwicklung eines stationseigenen Ernährungsschemas (enteral und parenteral) Umstellung auf 3-Kammer-Beutel (Structokabien ) Richtlinien für Blutzucker ermehrte und frühzeitige Gabe on Insulin Reduktion on Dekubitalgeschwüren Fortbildungen für Ärzte und Pflegepersonal

18 2. bis 5. po. Tag: 20 ml/h Intestamin 6. po. Tag: 20 ml/h FOF 7. po. Tag: 40 ml/h FOF 8. u. 9. po. Tag: 60 ml/h ml FOF 10. po. Tag: 80 ml/h FOF ab 11. po. Tag 6x ml FOF Beginn der enteralen Ernährung am der Aufnahme folgenden Tag um Uhr Am 3. bis 4. postoperatien Tag muss der Patient ausreichend Stuhl absetzen (Einlauf...), ansonst keine Steigerung der Sondenkost Weitere Stuhlfrequenz mindestens 2x/Woche Refluxmenge bis 800 ml/tag kann toleriert werden, um EE weiter zu steigern Refluxmenge on ml nur Darmzottenernährung (20-40 ml/h) Refluxmenge > 1000 ml Sondenstopp für 24 Stunden anschl. wieder Darmzottenernährung (20-40 ml/h) Sondenpause on bis Uhr zur Refluxkontrolle Um Uhr muss eine neues Sondenbesteck und eine neue Nahrung angehängt werden (Klebeetikett mit Wechseldatum und Zeit auf Besteck kleben) Diarrhoe, die länger als 48 Stunden andauert, wird nach ärztlicher Anordnung mit Noasource-GI-Control therapiert Dieses Ernährungsschema ist außer bei medizinischer Kontraindikation on allen Mitarbeitern einzuhalten. Rückfragen an das Ernährungsteam der ACI, an die Oberärzte der ACI oder an Prof. Hackl.

19 Ernährungsfolder (Uni.-Prof. Dr. Hackl) Sonstiges Trimix isocal (ml/h) enteral(ml) Energ. (kcal/d) Eiweiß (g/tag) Gluk/ Fett 1. Tag Glukose bzw. 10 (250 ml) /13 2. Tag Elektrolyt-Lsg 20 (500 ml) /24 3. Tag 30 (750 ml) /36 4. Tag 50 (1250 ml) /60 5. Tag 60 (1500 ml) /72 6. Tag 70 (1750 ml) /84 7. Tag 80 (2000 ml) /96 8. Tag 80 (2000 ml) /96 Grundumsatz: (Körpergröße in cm 100) x 22 Erstrebenswerter Gesamtumsatz: Grundumsatz * Kataboliefaktor (1,0 = unkomplizierter Patient bzw. schwere Sepsis, 1,3 = mittelgradige Katabolie, 1,6 = schwere Katabolie) Erstrebenswerte Eiweißzufuhr: (Körpergröße in cm 100) x 0,9 x Kataboliefaktor Zusätze: Elektrolyte + Spurenelemente nach Möglichkeit in eigener Lösung (Glukose, RLA), Vitamine in Ernährungslösung, Soluit + fettlösl. Vitamine 2x wöchentlich Beginn: ca Uhr Sonstig Trimix (ml/h) Intestamin Fresubin Energ. Eiweiß Gluk/ (ml/h) (ml/h) (kcal/d) (g/tag) Fett 1. Tag Glukose 10 (250 ml) /13 2. Tag bzw. Elektrolyt- 10 (250 ml) 20 (440 ml) /13 3. Tag Lsg 20 (500 ml) 20 (440 ml) /25 4. Tag 30 (750 ml) 20 (440 ml)) /37 5. Tag 40 (1000 ml) 20 (440 ml) /49 6. Tag 50 (1250 ml) Nicht steigern! 20 (440 ml) /75 7. Tag 40 (1000 ml) 0 40 (880 ml) /78 8. Tag 30 (750 ml) 0 60 (1320 ml) /80 9. Tag 10 (250 ml) 0 80 (1760 ml) /72 Intestamin: 30g Glutamin, 1,5 g Vit C, 500 mg Vit E, 10 mg β-carotin, 20 mg Zink, 300 µg Selen. Während Intestamingabe kein Dipeptien, Vitamin C und E und Selen parenteral, maximal 5 Tage erabfolgen, nicht über 500 ml/tag steigern Niereninsuffizienz ohne Hämofiltration (Kr-Clear. <50 ml/h): maximal 70 g Eiweiß, d.h. Intestamin max. 20 ml/h und max. 30ml/h Trimix (3. Tag) oder max. Fresubin orig. max. 60ml/h und max. 25 ml/h Trimix. Dosis der Vitamin B-Gabe erdoppeln. Bei Hämofiltration normales Schema (Aminosäurenerlust durch die Hämofiltration. Dekompensierte Leberzirrhose (Enzephalopathie, Bilirubin >8 mg/dl, niedrige Gerinnungsfaktoren und ChE): maximal 70 g Eiweiß (500 ml Aminomel hepar 5%, kein Trimix) und max. 20 ml/h Intestamin. Max ml Fresubin orig.

20 Erfahrungen bei PE Fertigmischbeutel (Structokabien 1500 ml) gut geeignet Schema mit zusätzlichem RLA+Elyte hat sich bewährt Bei kombinierter Ernährung lässt sich eine Pause der EE leicht durch eine Steigerung des Fertigmischbeutels ausgleichen Fertigmischbeutel, RLA+Elyte, Insulin und KCl belegen meist einen Schenkel trotzdem kommt es im Fertigmischbeutel auch nach 48 Stunden zu keinem Keimwachstum (laut Hygiene-Institut IBK)

21 Erfahrungen bei EE Minimal-enterale Ernährung meistens möglich Total-Enterale Ernährung sehr selten Enteraler Ernährungsaufbau öfters erzögert Bolusgabe selten sinnoll Frühzeitig PEG, Jejunalsonde... Intestamin als Anfangsnahrung

22 Zu beachten Bei hypodynamer Sepsis mit hohem Laktat, bei schwerer Hypoxie, bei jeder Art on Schock Ernährung anpassen Beim oralen Aufbau anfangs keine Reduktion der Ernährung Bei der EE e. Vorgabe einer 24 Stunden Einfuhr

23 Zusammenfassung Parenterale und enterale Ernährung sind ergänzende Formen der Ernährung Reflux bis 1000 ml kein Hindernis für Minimal-Enterale- Ernährung Enterale Ernährung reduziert die Infektionsrate Energieüberschuss und auch mangel hat Nachteile Zunahme der tgl. Kalorienzufuhr um 20% seit Einführung eines Ernährungs-Therapie-Schemas Kontinuierliche Qualitätskontrolle essentiell

24 Danke DGKP. Kröll Hans-Peter

25 Ursachen Therapie on Reflux Ursache: Flache Lagerung des Patienten Zu rasche Applikation Ernährung zu kalt Gestörte Magenentleerung Gestörte Magen und Darmmotalität Sondenfehllage Therapie: Grad erhöhter Oberkörper geringere Zufuhrrate SN auf Raumtemperatur Propulsia oder Jejunalsonde Propulsia oder Sondenpause Sonde neu positionieren

26 Ursachen Therapie on Diarrhoen Ursache: Medikamente Aufbauphase zu schnell Bakt. Kontanimation Ballaststofffreie Ernährung Magensonde im Duodenum Therapie: Medikamente absetzen Applikationsgeschwindigkeit reduzieren System und Nahrung wechseln Ballaststoffreiche Ernährung Sondenlage überprüfen

27 Therapie on Diarrhoen Bei Chlostridium-Nachweis Vancomycin oral oder Metronidazol oral bzw. i.. Präbiotika Probiotika Heidelbeertee: E. Imodium -Kapseln oder Morphium-Tropfen