Grundlagen der Ernährungstherapie

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1 Grundlagen der Ernährungstherapie Inhalt 1. Indikationen 2. Kontraindikationen 3. Ernährungsbeginn 4. Zugangsweg (von oral bis parenteral) 5. Präparate 6. Substratbedarf 7. Komplikationen der Ernährungstherapie 8. Beendigung der Ernährungstherapie 9. Effektivität der Ernährungstherapie 10. Kardinalfehler der Ernährungstherapie ERNÄHRUNGS-EMPFEHLUNGEN Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz, Seite 1 von 6

2 1. Indikationen Welcher Patient soll ernährt werden? Alle Patienten mit einem Risiko für Mangelernährung sollen bzgl. ihrer Nahrungszufuhr überwacht und entsprechend ihrem Bedarf ernährungstherapeutisch versorgt werden. Dieses Risiko ist abhängig von der Ausgangssituation, der Krankheitsschwere und der voraussichtlichen Dauer der Nahrungskarenz. Dies wird mit einer hohen Treffsicherheit durch ein Ernährungsscreening erfasst. Aus den Fragen nach dem aktuellen Gewicht, der Größe, dem Gewichtsverlust, der Nahrungszufuhr der letzten Wochen sowie dem Grund der Krankenhausaufnahme bzw. des Ambulanzbesuches wird anhand einer Bepunktung das Risiko berechnet Daraus ergeben sich: Ein Ein Ein Symbol bei 0 4 Punkten. = geringes Risiko für Mangelernährung Symbol bei 5 7 Punkten. = mittleres Risiko Symbol bei 8 13 Punkten. = hohes Risiko Aus der Punkteanzahl bzw. der Farbe alleine lässt sich noch nicht automatisch eine geeignete Therapie ableiten. Das bedarf immer der klinischen Beurteilung 2. Kontraindikationen Wann soll nicht ernährt werden? - bis 12 Stunden nach einer OP - im Schock, bei Hypoxie, - bei akuter STOFFWECHSEL- Entgleisung (Azidose, BZ,...) Details siehe AKE- Empfehlungen im Intranet ERNÄHRUNGS-EMPFEHLUNGEN Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz, Seite 2 von 6

3 3. Ernährungsbeginn Wann soll mit der Ernährungstherapie begonnen werden? Wenn die Indikation zur Ernährungstherapie gestellt ist, soll möglichst frühzeitig damit begonnen werden. 1. Mangelernährung vorzubeugen ist leichter, als sie aufzuholen! 2. Verhindern der Darmzottenatrophie erleichtert den Nahrungsaufbau! CAVE: Auch übergewichtige und adipöse Patienten können mangelernährt sein. Wie rasch kann die Ernährungstherapie aufgebaut werden? Individuell sehr unterschiedlich! Der Ernährungsaufbau muss in Schritten erfolgen, eine regelmäßige Überwachung der Verträglichkeit (klinisch und laborchemisch) ist notwendig. Details siehe unter Aufbauschemata enteral und parenteral. 4. Zugangsweg (von oral bis parenteral) Auf welchem Weg soll ernährt werden? Wann immer möglich enteral ernähren! Die enterale Ernährung ist physiologisch, nebenwirkungsarm und billig. Gelegentlich auftretende Nebenwirkungen wie Durchfall und Erbrechen sind durch einfache Maßnahmen oft zu vermeiden. (siehe Komplikationen) Oft führen auch Kombinationen zum Ziel; d.h. es muss nicht ausschließlich enteral oder parenteral ernährt werden. Auch ein geringer Anteil an enteraler Ernährung erhält die Darmfunktion und bietet Vorteile. Rein parenterale Ernährung nur bei Vorliegen von Kontraindikationen gegen eine enterale Ernährung; dann aber möglichst vollständig und nicht in "homöopathischer Dosierung"! Z.B. hat Aminoven 3,5 GE nur 170 kcal auf 500 ml Trimix perikal hingegen 720 kcal auf 600 ml ERNÄHRUNGS-EMPFEHLUNGEN Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz, Seite 3 von 6

4 Stufenschema der Ernährungstherapie : orale Normalkost spezielle Kostformen (evtl. + Zusatznahrung, evtl. + parenterale Ergänzung) Trink- und Zusatznahrungen (evtl. + parenterale Ergänzung) Sondenernährung (evtl. + parenterale Ergänzung) vollständige parenterale Ernährung Dem Krankheitsverlauf angepasst soll zwischen unterschiedlichen Möglichkeiten variiert werden. 5. Präparate Womit soll ernährt werden? Meist genügen sogenannte Standardprodukte, entscheidend ist die korrekte Zufuhr (Menge und Art). Eine tabellarische Auflistung aller im Haus verfügbaren Kostformen und Produkte finden Sie im Intranet unter Ernährungsteam/ hausinterne Ernährungs-Empfehlungen. 6. Substrat-(Kalorien)bedarf Der stoffwechselstabile Patient Der Basisbedarf beträgt 25kcal/kg KG des Ist-Gewichts bzw. bei Übergewicht des Sollgewichts. Das sind bei 70 kg ca kcal/tag Zusätzlicher Bedarf entsprechend der körperlichen Aktivität bzw. der Regeneration (ca. 500 kcal) Der akut kranke stoffwechselinstabile Patient: Der Energieverbrauch entspricht im Wesentlichen dem normalen Ruheumsatz, allerdings kann die zugeführte Energie oft nur eingeschränkt verstoffwechselt werden. Die Zufuhr orientiert sich daher an der Nährstoffverwertung, weswegen ein engmaschiges Labormonitoring notwendig. (EST groß, EST klein) siehe auch Aufbauschemata: enteral / parenteral / kombiniert ERNÄHRUNGS-EMPFEHLUNGEN Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz, Seite 4 von 6

5 7. Komplikationen der Ernährungstherapie: Jede effektive Therapie ist prinzipiell auch mit potentiellen Nebenwirkungen verbunden. Diese betreffen einerseits den Zugangsweg, andererseits metabolische sowie gastrointestinale Probleme. Bei Beachtung einiger Grundsätze sind diese oft zu vermeiden oder zu beherrschen. Eine Gegenüberstellung zwischen enteraler und parenteraler Ernährung bietet die folgende Tabelle. Komplikation Zugangsweg metabolisch gastrointestinal enteral X Sonde, PEG X XX Erbrechen, Durchfall parenteral XX Cavakatheter XXX -- Häufige Probleme beim parenteralen Ernährungsaufbau: Hyperglykämie Hypertriglyceridämie Elektrolytverschiebung Dosisreduktion, evtl. Insulinzufuhr kontinuierlich bis max. 4 IE/h Dosisreduktion, evtl. fettfreie Ernährung bedarfsgerechte Zufuhr Seltenere Probleme: Refeedingsyndrom Lactatacidose durch Thiaminmangel (z. B. Alkoholiker) Vit B1 Zufuhr (Vit B1 Ratiopharm Amp. 50 mg/ml) Hypophosphatämie (zu Beginn vermehrter Bedarf ) Phosphatzufuhr Probleme beim enteralen Kostaufbau: Diarrhoe/ Erbrechen -> Ursachen können sein: Nahrung zu kalt Nahrungsmenge zu schnell verabreicht Antibiotika oder andere Medikamente Sondenlage nicht korrekt zu rascher Nahrungsaufbau falsche Sondennahrung Ziel ist die Ursachenbehebung und nicht die Beendigung der Ernährungstherapie! Oftmals hilft es, in der Therapie wieder einen Schritt zurückzugehen. ERNÄHRUNGS-EMPFEHLUNGEN Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz, Seite 5 von 6

6 8. Beendigung der Ernährungstherapie Wenn die Indikation zur Ernährungstherapie besteht, soll diese erst wieder beendet werden, wenn der Patient sich ausreichend selber ernähren kann, das heißt, % seines Bedarfs selbst wieder zu sich nehmen kann und auch behält. Auch ethische Gründe können für eine Beendigung der Ernährungstherapie sprechen. Zu bedenken ist aber vor allem, dass die Ernährungstherapie gerade im palliativen Bereich weniger die Lebenserwartung verlängert, aber oft die Lebensqualität entscheidend verbessert. 9. Effektivität der Ernährungstherapie Die Effektivität der Ernährungstherapie ist neben dem subjektiven Empfinden des Patienten, im Allgemeinen anhand der Verlaufstabelle im Rahmen des Ernährungsscreenings ersichtlich. Anhand der Ernährungsscreening- Historie kann die Therapie bei Bedarf rasch adapiert werden. Die Bestimmung von Laborwerten (Ernährungsstatus groß und klein) kann zusätzlich Informationen liefern. 10. Kardinalfehler der Ernährungstherapie zu später Beginn - wertvolle Zeit wird verloren zu geringe Zufuhr - Vorschreibung einer nicht ausreichenden Menge Nichtverabreichen der verordneten Menge (z.b. Ernährungspausen für Untersuchungen) Deshalb ist die Erhebung und Dokumentation der tatsächlich verabreichten Menge, bzw. der zugeführten Kalorien unerlässlich (siehe Tellerprotokoll)! Eine ungenügende Motivation des Patienten und auch eventuelle Unannehmlichkeiten, die mit einer Ernährungstherapie verbunden sind, können zu einer ablehnenden Haltung beim Patienten führen Mittelfristig bringt eine Ernährungstherapie aber viele Vorteile. Wir müssen diesbezüglich also Überzeugungsarbeit leisten! Das Patienteninfoblatt kann hier als Unterstützung dienen! ERNÄHRUNGS-EMPFEHLUNGEN Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz, Seite 6 von 6