WORKSHOP: DER CHIRURGISCHE PATIENT

Transkript

1 WORKSHOP: DER CHIRURGISCHE PATIENT Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB DFKE, Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung

2 Fallvorstellung Patient, männlich, Jg Hospitalisation vom Diagnose: Stenosierendes Kolonkarzinom am kolorektalen Uebergang, Leber- und Lungenmetastasierung ED 11/2009 Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 2

3 Fallvorstellung Chirurgische Therapie: : Lapraroskopische Rektosigmoid- Resektion, Anlage Descendostoma, Leberbiopsie, Port-a-Cath-Einlage : Revisionslaparotomie, Lavage des Bauchraums, Netzeinlage, Anlage eines VAC-Verbandes Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 3

4 Fallvorstellung Postoperative medizinische Therapie: Transfusion von 2 Erythrocytenkonzentraten aufgrund Hb von 78g/l Geplante Chemotherapie kann aufgrund der Bindegewebesinsuffizienz und des VAC-Verbandes nicht gestartet werden : Descendostoma fördert wenig (ca ml/24 h) Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 4

5 Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 5

6 Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 6

7 Labor Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 7

8 Labor Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 8

9 Labor vom Labor vom Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 9

10 Labor Blutzucker zwischen 8-14 mmol/l mit Novorapid Spritzschema Quick und INR in der Norm Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 10

11 Medikamente Stand Sortis Tbl. 10 mg 0-0-1/2 per os Protonenpumpeninhibitor IV Antibiose IV Primperan IV 1000 ml NaCl Grundinfusion Klinische Untersuchung durch Arzt KET Minimal periphere Ödeme Spärliche Darmgeräusche, eher hochgestellt PAC-Einstichstelle: reizlos Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 11

12 Ernährungsfacts Pat. hat im Monat vor der OP schlechten Appetit und einen Gewichtsverlust von ca. 6 kg (Eintrittsgewicht ca. 84 kg, Grösse: ca. 167 cm) erstmalige Visite durch Klinisches Ernährungsteam (KET) parenterale Ernährung, 1250 ml Nährlösung (ca kcal und 70 g Eiweiss) Standardzusätze einer Tagesdosis Vitamine & Mineralstoffe zur Nährlösung Ernährung per os: ca. 400 kcal/d, Pat. im Kostaufbau, mag kaum essen und trinken, starke Abneigung gegen Fleisch Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 12

13 Step by Step, was ist zu tun? Ernährungstechnische Gründe für eine suboptimale Wundheilung: Quantitative Mangelernährung / Protein-Energie- Mangelernährung (PEM) Qualitative Mangelernährung (Vitamine/Mineralstoffe) Hydratationszustand Hyperglykämie Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 13

14 Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 14

15 NRS-2002 Interpretation 1. Bestimmung des Schweregrades (1-3) der Verschlechterung des Ernährungszustandes (höchster Grad) und dann der Schwere der Erkrankung (Stressmetabolismus) BMI: 85kg / (1.67m) 2 = 30.5 kg/m 2 Verschlechterung des EZ: Normalgewicht 90 kg Gewichtsverlust von 6 kg in Mt. vor Eintritt 6kg entsprechen 5.4 % Gewichtsverlust (6x90/100) 2. Score Zusammenzählen: A + B = 3+2 =5 3. Wenn Patient 70 Jahre alt ist: Addiere 1 Punkt (0) 4. Bei Score 3: Hohes PEM-Risiko oder mangelernährter Patient kann von einer Ernährungstherapie profitieren Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 15

16 Energiebedarf Energie: kcal / kg KG / d (-20% bei BMI > 30 kg /m 2 ) Energiebedarf Patient: 85 kg x kcal/kg KG / d = kcal (-20 % für Pat mit BMI > 30 kg /m 2 ) kcal Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 16

17 Eiweissbedarf Eiweiss: 1-1,5 g / kg KG / d (12-20% der Energiezufuhr) Eiweissbedarf Patient: 85 g g Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 17

18 was ist zu tun in Bezug auf die quantitative Ernährung?.. Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 18

19 Qualitative Mangelernährung Vitamin A Vitamin-B-Komplex Vitamin C Vitamin D Vitamin E Vitamin K Eisen Kupfer Mangan Selen Zink Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 19

20 was ist zu tun in Bezug auf die qualitative Ernährung?.. Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 20

21 Hydratation und Blutzucker Flüssigkeitsbedarf: ml / kg KG oder mind. 1 ml pro kcal/d Bedarf Patient: mindestens 2200 ml/d (=1 ml / kcal), besser ca ml (84kg x 35 ml/kg KG) Blutzuckereinstellung: Möglichst optimieren! Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 21

22 Ernährungstherapeutischer Verlauf (quantitativ) Kostaufbau mit begleiteter ET durch ERB Zwischenmahlzeit 1-2 hochkalorische Trinknahrungen/d (je 400 kcal und je 20g Eiweiss) 2x /d zu den Mahlzeiten Zusatz eines Produktes mit Arginin, Glutamin und HMB (30g Eiweiss/d) Abbau der parenteralen Ernährung kontinuerlich, Stopp am Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 22

23 Ernährungstherapeutischer Verlauf (qualitativ) Umstellung Vitamin- und Mineralstoffsubstitution auf per os Multivitaminsupplement Vd.a. erhöhten Vitamin-C-Bedarf Substitution von 1000 mg/d (Retardkapseln) Grenzwertiger Zinkmangel Substitution von 30 mg organischem Zink nach Diskussion mit Pat. Selenmangel Selensubstitution 100 µg/d Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 23

24 Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 24

25 Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 25

26 Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 26

27 Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 27

28 Verlauf medizinisch Wiedereintritt auf die Plastische Chriurgie Sekundärer Wundverschluss mit anschliessender IV-Antibiose erneutes Klaffen der Wunde im Verlauf ca. 4 x 2 cm erneutes Anlegen eines VAC-Verbands Abdominelle Probleme mit starkem Völlegefuehl Clostridien positiv antibiotisch behandelt Gastritis Behandlung mit PPI Start Chemotherapie, 1. Zyklus whrd. Hospitalisation Entlassung am , amb. Chemotherapie Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 28

29 Verlauf ernährungstherapeutisch Eintrittsgewicht im März 2010: 81 kg whrd. Hospitalisation kaum Nahrungsaufnahme, Austritt mit ca. 79 kg Stopp Zinksubstitution bei normalem Status, Multivitamin, Vitamin C und Selen weiter (Selen: 0.6 µmmol/l) Nach der Hospitalisation wieder besserer Appetit (gemäss Ärzteschaft bedingt durch abklingen der Gastritis), erneuter Einsatz Trinknahrung und Glutamin/Arginin/HMB Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 29

30 Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 30

31 Herzlichen Dank für s Mitmachen und Mitdenken! Silvia Kurmann Dipl. Ernährungsberaterin, MSc in Nutrition, Clinical Specialization Workshop: der chirurgische Patient. Silvia Kurmann, Therapieexpertin Klinische Ernährung/ERB 31