Ernährungsmanagement bei SHT:

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Clara Berg
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1 Ernährungsmanagement bei SHT: mit vereinten Kräften zum Erfolg Christine Dorner Diätologin Univ. Klinik für Neurologie und HNO Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien

2 Wissenschaftlicher Background zur ETH bei schwerem SHT Es gibt keine Standards nur Guidelines Guidelines beruhen auf Daten von 11 randomisierten, kontrollierten Studien (Perel et al., 2006: Nutritional support for head-injured patients. Cochrane Database of Systematic Reviews) Energie- und Substratbedarf: Stoffwechsel ist im Sinne eines Postaggressionssyndroms/SIRS verändert Grundumsatz multipliziert mit Stress-Faktor (bei schweren SHT: 1,68 +/- 0,53) Vermeidung von Hypo- aber auch Hyperalimentation! Katabolismus Hyperglycämie (Steigerung der Gluconeogenese, periphere Insulinresistenz) 2

3 Wissenschaftlicher Background zur ETH bei schwerem SHT II Proteinbedarf: 2 2,3 g Eiweiß/kg KG/d möglich! (bei kritisch kranken Patienten ; CAVE: Nierenfunktion!) = % des Proteinbedarfs für Gesunde (= 0,8 g Eiweiß/kg KG/d, vgl. D-A-CH Referenzwerte) Fett: % des Kalorienbedarfs über Fett decken, um die Hyperglycämie zu minimieren (davon % über MCT decken) (Twyman D et al., 1997: Nutritional management für the critically ill neurologic patient. Crit Car Clin 13:39 49 ) Gastrointestinale Dysfunktion: Gastroparese Dysfunktion des unteren Ösophagussphinkters 3

4 Fallbeispiel SHT I 1. Ernährungsvisite: Patient, 42 Jahre alt St. p. SHT, 5-tägiger Intensivaufenthalt im Ausland; 7-tägiger Intensivaufenthalt im AKH Ernährungsrelevante Laborparameter: Albumin (31,2) (CRP 1,28) CHE HS Cholesterin Periphere Insulinresistenz: Diabetex 1000 mg Ernährungszustand: Gewicht:? geschätzt auf 90 kg Größe: ca. 1,9 m (geschätzt) Ziel: Verbesserung des EZ + AZ, Vermeidung von Hyperglycämien und gastrointestinalen Komplikationen 4

5 Fallbeispiel SHT II Energiebedarf: 1. Annäherung 2500 kcal/d (EQ 28 bei 90 kg) Eiweißbedarf: 1,3 g/kg KG/d 117 g/d EE beim Intensivaufenthalt: ca ml Glucerna /d = 1900 kcal, 76 g Eiweiß!!! mind. 40 g Eiweiß pro Tag zu wenig (und EQ 26)! Umstellung der SN auf proteinreiche, hochkalorische Nahrung 2000 ml Nutrison Protein Plus MF = 2500 kcal, 126 g Eiweiß Verabreichung: 150 ml/h über 13 h (=1,8 BE/h) Zusätzliche Flüssigkeit: 1000 ml/d 5

6 Fallbeispiel SHT III 2. Ernährungsvisite: Patient wurde gewogen (Liegelifter); genaue Größe von Angehörigen erfragt Anthropometrische Daten NEU: Gewicht: 73 kg; Größe: 1,98 m BMI: 18,6 Reduktion der Nahrungszufuhr auf 1750 ml (= 2200 kcal (EQ 30), 1,5 g EW/kg KG/d) wegen Gefahr eines Refeeding-Syndroms 6

7 Fallbeispiel SHT IV Weiterer Verlauf: Patient toleriert SN gut; keine GI-Komplikationen Patient fiebert an (> 38 C), Sepsis, Verschlechterung des Hautzustandes (Rücken) Albumin-Abfall allerdings CRP-Anstieg! Ernährungsumstellung & Neuberechnung des Energie- und Proteinbedarfs: Energiebedarf: 2800 kcal (EQ 38) Proteinbedarf: 1,9 g EW/kg KG/d = 145 g Eiweiß!!!! 7

8 145 g Eiweiß ist enthalten in: ¾ kg mageren Fleisch (= ca. 5 Stk. Schnitzel) oder 15 Eiern oder 15 Becher Joghurt 8

9 Fallbeispiel SHT V Neue Sondennahrung (seit ): 1500 ml CUBISON ml NUTRISON PROTEIN PLUS MULTIFIBER = 2750 kcal, 145 g Eiweiß : Patient toleriert Nahrung sehr gut; afebril Ernährungsrelevante Blutparameter steigen an! 9

10 Fallbeispiel SHT VI Datum Albumin CRP CHE Katabolie-Index ,2 1,28 5, ,7 12,5 3, ,3 15,6 4, ,7-5, ,3 1,51 5, ,0 0,71 6,15 39 Katabolie-Index = BUN/Krea Malnutritionsgrad < 15 Normal Mild Mäßig > 35 Schwer 10

11 Fallbeispiel SHT VII Neue Sondennahrung (seit ), da Patient - trotz EQ von 38-4 kg innerhalb von ca. 6 Wochen abgenommen hat (Infekt!) (aktuelles Gewicht: 69 kg) Ernährungsrelevante Blutparameter steigen allerdings an 2000 ml Isosource Energy Faser = 3000 kcal, 98 g Eiweiß + ADAMIN G = 80 kcal, 20 g L-Glutamin (= 0,3 g/kg KG/d) Verabreichung für die nächsten drei Wochen = EQ 45, 1,7 g EW/kg KG/d 11

12 Fallbeispiel SHT VIII Ab Ende Oktober Beginn des oralen Kostaufbaus in Zusammenarbeit mit Logopädie Konsistenz: dickbreiige Kost Zur Optimierung der Kalorien- und Proteinzufuhr: Schädel-Hirn-Trauma-Pudding 12

13 Schädel-Hirn-Trauma-Pudding Kalorien Nährstoffe: Eiweiß Fett Kohlenhydrate Broteinheiten Zusatzinfo 530 kcal 35 g 28 g 34 g 2,8 BE Laktosefrei Fettmodifiziert 13

14 Ende Oktober 2007: Fallbeispiel SHT IX Physiologischer Schluckvorgang Orale Missempfindungen intraorale Stimulation Essensmenge schwankt sehr stark: von Tagesverfassung des Patienten abhängig! Umstellung auf weiche Kost ohne gemischte Konsistenzen geht gut! Mitte November 2007: EZ des Patienten stabilisiert sich: CHE, Albumin steigen an 3 kg Gewichtszunahme innerhalb von 4 Wochen Physiotherapie: 2 x täglich 30 min. 14

15 Fallbeispiel SHT X Mitte November 2007 bis Ende Februar 2008: EZ des Patienten dank PEG-Sonde viel besser: : 85 kg (BMI 21,7) Orale Nahrungszufuhr: ist weiterhin stark stimmungs- und tagesabhängig sowie orales Missempfinden; durch die großen Bemühungen der Pflege und Ergotherapie bei der Nahrungsaufnahme isst Patient zumindest kleine Mengen: Diabetex kann endlich abgesetzt werden BZ-Profil normal! 15

16 Anfang März 2008: Fallbeispiel SHT XI Radikale Reduktion der Sondennahrung! (EZ mittlerweile stabil) Patient bekommt nur mehr 50 % der ursprünglichen Menge, damit Hunger aufkommen kann Ende März 2008: Patient hat 2 kg abgenommen Isst etwas mehr als bisher Anfang April 2008: Entlassung des Patienten in ein neurologisches Rehabilitationszentrum Isst zum Abschied einen Apfel!!! 16

17 73 kg Zusammenfassende Darstellung Datum Albumin CRP CHE Katabolie-Index ,2 1,28 5, ,7 12,5 3, ,3 15,6 4, ,7-5, ,3 1,51 5, kg ,0 0,71 6, kg ,3 0,6 6, ,2 0,77 6, kg ,6 0,19 8, kg 83 kg BMI 17, , ,1 0,09 8,13 12 BMI 21,1 17

18 SHT mit gemeinsamen Kräften zum Erfolg ÄrztInnen PsychologInnen Diätologie SHT Logopädie Pflege Physiotherapie/Ergotherapie 18

19 Vielen Dank für r Ihre Aufmerksamkeit! 19

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