Ernährung bei aggressiver Tumortherapie

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1 128 7 Ernährung bei aggressiver Tumortherapie Das Wichtigste in Kürze Wenn die Auswirkungen der künstlichen Ernährung bei Patienten unter aggressiver Tumortherapie differenziert beurteilt werden sollen, erfordert dies erstens eine Unterscheidung zwischen den primären und sekundären Indikationen der Ernährungstherapie, zweitens eine gesonderte Berücksichtigung mangelernährter Patienten und drittens eine Beachtung des Timings der Interventionen. Positive Effekte auf sekundäre Zielgrößen, also auf Outcome-Variablen wie Morbidität, Lebensqualität und Letalität bzw. Überlebenszeit sind nur oder zumindest am ehesten bei mangelernährten Kranken zu erwarten (Cutoff-Point: Gewichtsverlust von %). Dabei ist allerdings zu bedenken, dass Operationen sowie Chemo- und Radiotherapien ihrerseits den Ernährungszustand erheblich beeinträchtigen können. Bei deutlich mangelernährten Tumorpatienten haben im Rahmen großer chirurgischer Eingriffe die prä- bzw. perioperative parenterale Ernährung und die präoperative enterale Ernährung gesicherte positive Effekte auf die postoperative Komplikationsrate (bei totaler parenteraler Ernährung Verringerung um etwa %). Eine postoperative parenterale oder enterale Ernährung kann dann angezeigt sein, wenn Patienten ohne bzw. mit Malnutrition etwa 10 bzw. 7 Tage nach dem Eingriff zu einer ausreichenden oralen Nahrungsaufnahme (etwa 60 % des Bedarfs) noch nicht fähig sind. Kranke mit einem hepatozellulären Karzinom sollten perioperativ parenteral ernährt werden. Die meisten chirurgischen Tumorpatienten benötigen keine künstliche Ernährung. Die postoperative Komplikationsrate, vor allem die Zahl und der Schweregrad von Infektionen (bzw. die Anzahl der Patienten mit Infektionen), kann durch Immunonutrition reduziert werden. Dies ist für Glutamin sowie für nutritiv ausreichende Kombinationspräparate mit Anreicherung von Arginin, Nukleotiden und n-3-fettsäuren belegt. Die enterale Immunonutrition wird besonders für mangelernährte Patienten bereits als präoperative Maßnahme empfohlen.

2 7.1 Einführung 129 Eine künstliche Ernährung sollte bei Patienten, die eine Chemo- oder Radiotherapie erhalten, nicht routinemäßig durchgeführt werden. Sie kann jedoch für zytostatische Behandlungen eine permissive Bedeutung haben. Außerdem ist eine künstliche Ernährung als substitutive Maßnahme häufig nach Applikation von Zytostatika, bei Bestrahlung im Kopf- Hals-Bereich und bei Strahlenenteritis indiziert. Die parenterale Ernährung während einer Chemotherapie begünstigt eine erhöhte Rate infektiöser Komplikationen. Für die Ernährung bei allogener Knochenmarktransplantation wird ein parenterales, mit Glutamin angereichertes Regime favorisiert. 7.1 Einführung Als im Jahr 1994 eine Metaanalyse von mehr als 70 prospektiven, randomisierten klinischen Studien zu den Effekten der künstlichen Ernährung bei aggressiver Tumortherapie erschien [254], wirkten deren Ergebnisse auf Ernährungsmediziner und Onkologen schockierend ( What do the data really show? ). Die Folgerungen aus dieser Metaanalyse liefen nämlich für die Chirurgie darauf hinaus, dass die künstliche Ernährung auf die postoperative Morbidität und Letalität keinen relevanten Einfluss hat, wenn man von einer wahrscheinlichen Verringerung der Rate gravierender Komplikationen um etwa 5 % nach mindestens 7-tägiger präoperativer intravenöser Ernährung und einer Abnahme des Auftretens nichtsondenbedingter Komplikationen um etwa 15 % bei enteraler Ernährung absieht [254]. Noch ungünstiger waren die für chemotherapierte Patienten getroffenen Aussagen; denn anstelle positiver Einflüsse der parenteralen und enteralen Ernährung, etwa auf die Ansprechquote, die Toxizität der Medikamente und die Überlebenszeit, wurden eher negative Auswirkungen zumindest der parenteralen Ernährung beschrieben, indem diese mit einem abgeschwächten Effekt der Zytostase und vor allem mit einer Zunahme von Infektionen (Pneumonie, Sepsis) assoziiert zu sein schien [254]. Was die Radiotherapie betrifft, so galt insgesamt das Gleiche: kein positiver Einfluss der parenteralen oder enteralen Ernährung auf die Ansprechquote, die Nebenwirkungen der Bestrahlung oder die Überlebensdauer, stattdessen wiederum eine höhere Rate von Infektionen bei parenteraler Ernährung [254]. Etwas schärfere, aber noch nicht die heute geltenden Konturen erhielt die Beurteilung der Sachlage in einem Review-Artikel aus dem Jahre 1997, der sich

3 130 7 Ernährung bei aggressiver Tumortherapie auf eine Konsensuskonferenz bezog [253]. Hier ergaben sich für den chirurgischen Bereich folgende Schlussfolgerungen: 9 Eine präoperative, 7 10 Tage vor dem Eingriff begonnene (und gegebenenfalls postoperativ fortgesetzte) parenterale Ernährung vermindert bei mangelernährten Patienten mit gastrointestinalen Tumoren die postoperativen Komplikationen um etwa 10 %. 9 Eine nur postoperativ durchgeführte parenterale Ernährung steigert (!) bei mangelernährten Kranken die Komplikationsrate um etwa 10 %. 9 Eine postoperative parenterale Ernährung ist jedoch bei jenen Patienten angezeigt, die in der Phase vom 5. bis zum 10. Tag nach dem Eingriff nicht bzw. nicht genügend essen können oder eine enterale Ernährung nicht vertragen. 9 Eine postoperative enterale Ernährung reduziert bei untergewichtigen Patienten mit bestimmten Diagnosen die Komplikationsrate und die Verweildauer im Krankenhaus. Für die künstliche Ernährung bei Chemo- und Radiotherapie resultierten gegenüber 1994 keine wesentlichen neuen Aspekte. Die Autoren wiesen aber auf eine oft bessere Erhaltung des Körpergewichts unter parenteraler und enteraler Ernährung hin, wobei sich allerdings keine Möglichkeit anbot, nach Körperkompartimenten zu differenzieren. Ferner wurde hervorgehoben, dass außer den Endpunkten Morbidität und Letalität weitere Variablen in Betracht zu ziehen seien, besonders die Veränderungen der Körpermagermasse, der funktionelle Status der Patienten und ihre Lebensqualität [253]. Man sollte bei der Literaturauswertung erstens zwischen den primären und sekundären Indikationen der Ernährungstherapie unterscheiden [447], zweitens mangelernährte Patienten gesondert berücksichtigen und drittens das so genannte Timing der Interventionen beachten [55] Primäre und sekundäre Indikationen der Ernährungstherapie Wie bereits in Kapitel 4 dargelegt, betreffen die primären Indikationen ausschließlich den Ernährungszustand. Dabei ist nicht nur die manifeste, sondern auch die drohende Malnutrition relevant, was für die Chirurgie sowie für Chemo- und Radiotherapie gleichermaßen von Bedeutung ist. Bezüglich der Beeinflussung des Ernährungszustandes wurde in Kapitel 4 bereits zwischen therapeutischer, substitutiver (präventiver) und palliativer Indikation

4 7.1 Einführung 131 unterschieden. Sekundäre Indikationen sind die Outcome-Parameter, also die Morbidität, die Krankenhausverweildauer, die Lebensqualität und die Überlebenszeit bzw. die Letalität. Dabei schließt nach Operationen die Morbidität Wundheilungsstörungen und viele andere Komplikationen ein, während bei Chemo- und Radiotherapie die Ansprechquote und die Behandlungstoleranz interessieren. Zusätzlich kann man noch Kosten-Nutzen-Relationen berechnen. Die Forderung, dass die künstliche Ernährung außer dem Ernährungszustand auch Outcome-Parameter beeinflussen soll, ist zunächst einmal zurückzuweisen (s. Kap. 4) [321], denn aus einer Verbesserung des Ernährungszustandes folgt eine Verbesserung von Outcome-Variablen nicht mit Notwendigkeit, sondern nur fakultativ. Andererseits darf man die Erwartung, dass sich eine künstliche Ernährung auch auf Outcome-Variablen positiv auswirkt, nicht als unrealistisch einstufen; sie hat sogar eine nachgewiesene Berechtigung, indem gezeigt wurde, dass eine Nahrungskarenz von 14 Tagen Outcome-relevant ist [406]. Hinzu kommt, dass bei chirurgischen Eingriffen erhoffte Effekte der parenteralen [64, 316, 323] wie auch der enteralen Ernährung [55] auf das Outcome demonstriert werden konnten, allerdings nur in Kollektiven mangelernährter Patienten (s. Abschnitte und 7.3.2) Mangelernährte versus nichtmangelernährte Patienten Bozzetti hat postuliert, dass man sich bei der Beurteilung der Ergebnisse randomisierter Studien in unserem Kontext ausschließlich auf Untersuchungen an schwer mangelernährten Patienten beziehen solle, da lediglich dann positive Effekte der künstlichen Ernährung auf Outcome-Parameter zu erwarten seien [55]. Die Klassifizierung der Malnutrition könne dabei nach dem Prognostic Nutritional Index (PNI) oder dem Körpergewicht erfolgen. Im letzteren Fall sei der Cutoff-Point eines Gewichtsverlusts von 10 % akzeptabel, obgleich man wohl eher von 15 % auszugehen habe [55]. Die eingangs vorgestellten beiden Review-Artikel werden in onkologischernährungsmedizinischen Arbeiten oft zitiert und können schon deshalb hier nicht übergangen werden. Sie stützten sich jedoch im chirurgischen Bereich auf randomisierte Studien, von denen ein großer Teil zwar überwiegend, aber nicht ausschließlich Tumorpatienten einbezog. Eine erhebliche Mangelernährung galt in der Mehrzahl der betreffenden Studien als Ausschlusskriterium [253, 262].

5 132 7 Ernährung bei aggressiver Tumortherapie Die bis 1988 erschienenen Publikationen zur parenteralen Ernährung chirurgischer Patienten teilten großenteils positive Auswirkungen auf Outcome- Kriterien mit. Solche positiven Auswirkungen wurden in den ab 1989 veröffentlichten Studien weniger deutlich, wobei es sich aber um Untersuchungen nicht nur an Tumorpatienten handelte [198]. Die Unterschiede der Ergebnisse zwischen den früheren und den späteren Studien gehen offensichtlich auf technische Fortschritte der operativen Medizin zurück Timing der Interventionen Für die Chirurgie ist bezüglich der parenteralen Ernährung die Abgrenzung der prä- und perioperativen von der nur postoperativen Intervention wesentlich. Dabei sind mit den perioperativen Behandlungen jene gemeint, die präoperativ beginnen und postoperativ fortgesetzt werden. Dieselbe Einteilung kann man auch für die enterale Ernährung vornehmen. Hier liegt, wenn nur postoperativ ernährt wird, der Akzent oft auf der Frühzeitigkeit des Beginns. Die Frage, welches Timing sich für Patienten unter Chemo- und Radiotherapie am besten eignet, ist noch nicht genügend erforscht, wird aber unten angesprochen. Die Aspekte Outcome versus Ernährungszustand, Mangelernährung und Timing sind in den von 2001 bis 2004 erschienenen Übersichtsarbeiten, die wir bevorzugt heranziehen wollen, nach Möglichkeit berücksichtigt. Dabei kann nur auf die konventionelle künstliche Ernährung (s. Kap. 4) und auf Nährstoff-Pharmaka (s. Kap. 6), nicht jedoch auf die metabolisch adaptierte Ernährung (s. Kap. 5) Bezug genommen werden. Bezüglich der parenteralen Ernährung und der zugehörigen Kontrollgruppen sind noch Definitionen erforderlich. Von einer parenteralen Ernährung wird nur dann gesprochen, wenn die Patienten außer Aminosäuren mindestens 10 Nichteiweißkalorien/kg KG/Tag erhielten. Demgegenüber wird die Applikation von Aminosäuren mit weniger als 10 Nichteiweißkalorien/kg KG/Tag als proteinsparende Therapie bezeichnet. Die jeweiligen Kontrollpatienten durften ad libitum essen und wurden darüber hinaus intravenös höchstens mit Dextrose 5 % und Elektrolyten versorgt [262]. Den Stellungnahmen zur Effektivität der künstlichen Ernährung bei Antitumorbehandlungen sei sozusagen als eingeschobenes Seitenthema eine knappe Darstellung der nutritiven Auswirkungen von Operationen, Zytostatika und Bestrahlung vorausgeschickt.