Mangelernährung beim onkologischen Patienten

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1 Mangelernährung beim onkologischen Patienten Zusammenfassung der ÖGHO-Sitzung

2 Mangelernährung beim onkologischen Patienten ein noch immer zu wenig beachtetes Problem Die Gründe für eine Kachexie beim onkologischen Patienten sind vielfältig: eine therapiebedingte Toxizität, Infektionen, Obstruktion durch den Tumor sowie der Katabolismus der konsumierenden Erkrankung, der primär entsteht, kommen dafür in Frage. Erhöhtes CRP sowie ein reduziertes Albumin stellen Indikatoren für diese systemische inflammatorische Reaktion dar (Glasgow Prognostic Score). Bedingt durch Im Rahmen der Jahrestagung der österreichischen Gesellschaft für Hämatoonkologie (ÖGHO) 2013 diskutierten die Experten Univ. Prof. Keil, Hanusch Krankenhaus Wien, Univ. Prof. Druml, Universitätsklinik Wien, sowie Univ. Prof. de Vries, Landeskrankenhaus Feldkirch, über die Ernährungstherapie beim hämatologischen/onkologischen Patienten. Schon vor Therapiebeginn ist bei onkologischen Patienten ein deutlicher Gewichtsverlust festzustellen: dies trifft schon bei 75% der Patienten vor einem chirurgischen Eingriff zu, bei 57% der Patienten vor diese Reaktion kommt es in Kombination mit einer reduzierten Nahrungsaufnahme zu einem Verlust von Eiweiß des funktionellen Körpergewebes. Der chronische Gewichtsverlust führt bei vielen onkologischen Patienten zu einer Kachexie; oft versterben die Patienten, so Prof. Keil, Hanusch Krankenhaus Wien, nicht an der Größe ihres Tumors, sondern am Metabolismus ihrer Erkrankung. einer Strahlentherapie; 51% vor Beginn der Chemotherapie; 80% der Patienten in einer ambulanten Betreuung verzeichnen bereits eine signifikante Gewichtsabnahme. Zumindest teilweise ist dies auf einen physiologischen Mechanismus des Körpers zurückzuführen, bei dem unter Stressbedingungen Teile der Muskelmasse zur Aufrechterhaltung von wichtigen Organfunktionen abgebaut werden. Aggressive Tumore (moderate und wenig differenzierte) sind prädestiniert dafür, eine Mangelernährung hervorzurufen. Prof. Keil zeigte den Unterschied zwischen Tumorkachexie und Mangelernährung bei Gesunden (Couch et al, 2007) Parameter Kachexie Hunger Ruheumsatz ++ Verlust von Muskelmasse ++ Lipolyse ++ + Akute-phase Response ++ Wie definiert man eine Mangelernährung? Ob eine Mangelernährung vorliegt, kann rasch und einfach, sowohl bei Diagnosestellung als auch während der Behandlung abgeschätzt werden: Gewichtsverlust:? 10% des normalen Gewichts innerhalb von 6 Monaten 5 % innerhalb 1 Monats ( schwere Mangelernährung) Body Mass Index <18,5 kg/m² (Geriatrie: <20 kg/m²); die Erhebung des BMI alleine ist allerdings zur Bestimmung des aktuellen Ernährungszustandes nicht ausreichend, da dieser bei onkologischen Patienten bei Diagnosestellung meist nicht signifikant unter dem durchschnittlichen, in Österreich erzielten Wertes von 26,4 kg/m² liegt. Die österreichische Ernährungswissenschaftlerin Frau Dr. Schindler hat untersucht, dass die simple Frage nach dem Gewichtsverlust eine hohe Sensitivität und Spezifität hinsichtlich der Erkennung einer möglichen Mangelernährung hat. Für Prof. Keil ist in diesem Zusammenhang die Vorgehensweise von Dänemark betreffend Mangelernährungsscreening beim onkologischen Patienten beispielhaft: Dort kann erst nach Erhebung des aktuellen Ernährungsstatus und des Gewichtsver Ernährungsdefizite (kcal/ Tag) bei unterschiedlichen Tumorerkrankungen (Ravasco et al, Support Care Cancer 2004): laufs eines Tumorpatienten eine Berechnung beziehungsweise Bestellung einer notwendigen Tumortherapie oder Bestrahlung eingeleitet werden. Bei einem Patienten mit niedrigem Aktivitätslevel (wenig Essen, wenig Bewegung) kommt es zu einem wöchentlichen Muskelmasseverlust von zirka 1 2 Kilogramm. (wöchentlicher Eiweißverlust von 300 g). Patienten welche zu wenige Proteine zu sich nehmen, verlieren somit sehr rasch eine signifikante Menge an funktionellem Gewebe. Ebenso dürfe man in der Onkologie auch die adipösen Patienten nicht vernachlässigen, da 50% dieser Patientenpopulation massiv sarkopen sind. Die Patienten haben zwar Übergewicht, aber wenig funktionelle Körpermasse (Muskulatur). Bei Pankreaskarzinompatienten, welche unter einer Sarkopenie leiden, ist die Prognose, führt Keil aus, besonders schlecht. Onkologische Patienten mit Gewichtsverlust haben, so Keil, eine insgesamt wesentlich ungünstigere Prognose als Patienten mit stabilem Körpergewicht. Wenn ein Patient einmal Muskelmasse im Rahmen seiner chronischen Erkrankung verloren hat, dann kann man dieses Defizit nicht oder nur sehr schwer wieder aufholen. (kcal) Stadium I/II Stadium III/ IV Head and Neck -50 kcal -910 kcal Oesophagus -64 kcal kcal Magen -25 kcal -491 kcal Darm -20 kcal -652 kcal Die Lipolyseaktivität im weißen Fettgewebe wurde in einer Arbeit von Das et al, publiziert im Science 2011, analysiert. Es konnte festgestellt werden, dass die 2 Proinflammatorische Zytokine ++ Lipolyseaktiviät bei Tumorpatienten signifikant erhöht ist; der Tumorpatient hat also in seinem Fettgewebe eine massive Aktivität von Lipolyse. Die einzige randomisierte Studie zum Thema Ernährungsintervention wurde von Frau Prof. Ravasco, Portugal, im Journal of Clinical Nutrition, 2012 publiziert. In dieser Arbeit konnte aufgezeigt werden, dass eine Ernährungsintervention, bestehend aus Beratung und Kontrolle des Ernährungsstatus einen signifikanten Überlebensvorteil bei Patienten mit Kolorektalkarzinom aufweist. Patienten mit einem stabilen Gewicht, erhalten mehr Chemotherapie und haben weniger toxizitätsbedingte Therapieabbrüche oder Pausen zu verzeichnen. 3

3 Ergebnisse des World Nutrition Day / Onkologische Patienten Bedeutung der Ernährung in der Strahlentherapie Der unter der Leitung der österreichischen Anästhesisten weltweit durchgeführte Nutrition Day liefert ebenfalls wertvolle Ergebnisse hinsichtlich des aktuellen Ernährungsstatus der onkologischen Patienten, meint Prof. Druml. In dieser Observationsstudie werden mit Hilfe von Tellerprotokollen an einem Tag des Jahres ernährungsrelevante Faktoren einfach erhoben, welche in Korrelation zur Krankheitsprognose gesetzt werden. Vergleicht man onkologische Patienten mit nichtonkologischen hospitalisierten Patienten, so zeigt sich in den Auswertungen, dass Tumorpatienten zwar jünger sind, allerdings bereits vor Aufnahme in ein Krankenhaus einen höheren Gewichtsverlust aufweisen, als Patienten ohne Tumorerkrankung: nutritionday Demographie (weltweit vs. Onkologie) missing I don t know wordlwide oncology ONCOLOGY REFERENCE N=10801 N=63034 Nutrition therapy (n)*: Enteral nutrition 883 (8.18%) 4762 (7.55%) Parenteral nutrition 1062 (9.83%) 3112 (4.94%) Enteral + parenteral nutrition 248 (2.30%) 842 (1.34%) Special diet 1480 (13.70%) 9893 (15.7%) Protein supplement 1153 (10.70%) 4501 (7.14%) Hospital food 6859 (63.50%) (62.0%) Others 659 (6.10%) 3447 (5.47%) Missing 422 (3.91%) 4950 (7.85%) nutritionday 2012 das Outcome der Patienten dar. Sieht man sich die getroffenen Interventionen hinsichtlich Ernährung am Nutrition Day an, so erkennt man, dass meist keine spezifischen Interventionen bei Tumorpatienten durchgeführt werden; nur <10% der Patienten mit einer onkologischen Erkrankung erhielten beispielsweise eine parenterale Ernährung. Bei Patienten, welche mit Bestrahlungen im Mundhöhlenbereich behandelt werden, kommt es bei 50-70% der Patienten zu einer Mukositis. Patienten, welche eine Radiochemotherapie erhalten, leiden unter der Therapie neben der erwähnten Mukositis auch unter Übelkeit, Diarrhoe sowie Hautreaktionen. Der Anteil der Patienten, die nicht essen, oder sich nicht ausreichend ernähren, ist daher im Bereich der Radioonkologie sehr hoch, meint Prof. de Vries, Feldkirch. Weight change % (95% Cl) Gewichtsverlust bei Kopf-Hals-Tumorpatienten während und nach Radiotherapie (adaptiert aus Ottosson et al, 2013) Week 3 of RT 4 6 weeks after RT 5 months after RT 11 months after RT all patients (n=175) patients receiving conventional fractionation (n=79) patients receiving accelerated fractionation (n=96) reduzierten Allgemeinzustands durchgeführt werden, in der auch versucht wird, die Patienten seitens des Ernährungsstatus wieder zu stabilisieren. Eine Therapiepause von nur 15 Tagen führt allerdings bei 37% der Patienten mit Tumoren im Kopf-Hals- Bereich bereits zu einer Verschlechterung der TN- Klassifikation. Es kann zu einer Prognoseveränderung von 50% auf 30% kommen. Mit einer Therapiepause ist den Patienten daher nicht geholfen, jeder Tag führt zu einer Erhöhung der Wahrscheinlichkeit der Lokalrezidivrate um 1,4%; nach 5 Tagen liegt diese bereits bei 5 %. (Paccagnella et al, 2010) Es gilt daher, führt de Vries weiter aus, die Patienten frühzeitig über die Ernährung zu unterrichten. Von größter Bedeutung sei es, bereits im neoadjuvanten Setting einen guten Allgemeinzustand vor der Operation zu erzielen, um dadurch lange Liegezeiten im Krankenhaus zu vermeiden. Patienten welche bereits rechtzeitig hinsichtlich parenteraler oder enteraler aufgeklärt werden, haben weniger Unterbrechungen der Strahlentherapie, erleiden weniger Toxizitäten und haben, auch bedingt durch verkürzte Liegezeiten, insgesamt einen klaren Vorteil. No, I ve gained weight No Yes % patients Gewichtsverlust vor Aufnahme bei fast 60% Der Erhalt einer vollen Dosierung ist allerdings für die Prognose der Patienten von größter Bedeutung. Oft muss allerdings eine Therapiepause aufgrund des Patienten mit HNO-Tumoren nach erfolgter Radiochemotherapie sind jedoch selbst ein Jahr nach Therapieende noch weit entfernt von ihrem Ausgangsgewicht. Für Prof. de Vries wäre es daher besonders wichtig, dass diese Patienten auch noch 1 2 Jahre nach Ende der Therapie hinsichtlich ihrer Ernährung und ihres Gewichtsverlaufs von Experten betreut werden. nutritionday 2012 Patienten mit Gewichtsverlust bereits vor Hospitalisierung sind, so Druml, wesentlich hinsichtlich ihrer Krankheitsprognose eingeschränkt; die Mangelernährung des onkologischen Patienten stellt somit, führt Druml weiter aus, einen extremen Indikator für 4 5

4 Nutzen der parenteralen Ernährung für onkologische Patienten Gerade beim onkologischen Patienten, welcher häu fig von einer Mukositis, gastrointestinalen Neben wirkungen sowie allgemein therapiebedingten Nebenwirkungen betroffen ist, stellt die parenterale Ernährung eine extrem gute Form der Therapie dar, so Prof. Druml. Wenn hochgradig mangelernährte Patienten sich nur enteral ernähren, hat der syste mische Organismus davon meist keinen Nutzen, da die Nahrung vom Darm in diesem Zustand meist schlecht resorbiert wird, führt Druml weiter aus. Bei Patienten, welche hochmangelernährt sind, hat man, so Druml, mit der parenteralen Ernährung ein wichtiges Instrument in Händen, um einen positiven Effekt auf den Ernährungs- und Allgemeinzustand zu erzielen. Eine Arbeit von Ooi et al, 2004 konnte bei spielsweise einen positiven Effekt einer parenteralen Ernährung auf eine verbesserte Immunfunktion bei Darmkrebspatienten aufzeigen. Adequate nourishment through total parenteral nutrition treatment may augment immune function in patients with colon cancer Ool S-E et al, Arch Med Res 2004; 35: ,000 p < ,000 p > ,000 p < CPM 40,000 30, ,000 10,000 0 Before TPN After TPN Control PHA-stimulated lymphodyte proliferation best in patients with colorectal cancer before and after TPN treatment Aktuelle Studien, wie jene von Schricker (Schricker et al, 2013) zeigen, dass das Ausmaß der Wirkung einer parenteralen Ernährung vom Verlust der funk 6 tionellen Körpermasse abhängig ist. Je schlechter der Ernährungszustand des Patienten, desto eher ist ein Nutzen zu erzielen. Zwischen dem präoperativen Gewichtsverlust und der Veränderung der Proteinbi lanz ist eine direkte Korrelation zu sehen. Der ana bole Effekt einer parenteralen Ernährung korreliert mit dem präoperativen Katabolismus. Die Experten waren sich darüber einig, dass beim onkologischen Patienten die parenterale Ernährung zumindest als Supplementierung zur enteralen/ora len Ernährung durchgeführt werden sollte. Es sollte niemals über ein Sollgewicht therapiert werden, da es sonst, so Druml zu einer Überernährung des onkologischen Patienten kommt. Das Therapieziel stellt die Vorbeugung bzw. das Beenden einer bereits vorliegenden Mangelernäh rung, also eine Gewichtsstabilisierung dar. In der Abteilung von Primarius Keil (Hanusch Krankenhaus, Wien) wird eine parenterale Supplementierung wäh rend der Nachtstunden durchgeführt, da die Patien ten untertags im Rahmen der Tumortherapie infun diert werden. Primarius Keil führt als Beispiel einen 70 Kilogramm schweren Patienten an, welchen über Nacht zwischen Kilokalorien sup plementiert werden. Der Nutzen einer parenteralen Ernährung besteht aber, führt Keil weiter aus, nur bei Patienten welche eine Lebenserwartung von mehr als 6 Monaten aufweisen (diese Daten wurden auch von Lundholm et al publiziert). Das Credo der drei Experten lautete daher einstim mig, das es wesentlich darauf ankommt, eine Man gelernährung beim onkologischen Patienten früh zeitig zu erkennen, um zeitgerecht eine adäquate Ernährungstherapie einleiten zu können. Die sup portive Ernährungstherapie ist ein wichtiges Thema beim onkologischen Patienten, wer Ernährung negiert, liegt falsch, postuliert Prof. de Vries. Eine Ernährungstherapie sei günstiger als die meisten denken. Eine exakte Datenerhebung des Ernäh rungszustandes schon vor Therapiebeginn sollte daher in den SOP s der Krankenanstalten verankert werden, schließt Prof de Vries seine Ausführungen. Die Bedeutung der richtigen Proteinzufuhr Eine kürzlich im Clinicial Nutrition publizierte Arbeit (Bozzetti et al, 2013 zeigt auf, dass eine ausreichende, intravenös applizierte Proteinzufuhr (1,5 2 g/kg Körpergewicht und Tag) eine Katabolie beim onkologischen Patienten verhindernd kann, und sogar positive Effekte auf den Proteinstoffwechsel erreicht werden können. Die Autoren postulieren, dass Tumorpatienten insgesamt allerdings meist eine zu geringe Menge an Proteinen bzw. Aminosäuren verabreicht werden. Einerseits wird dieser Tatsache zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt, und andererseits erfüllten viele am Markt befindliche parenterale Nährlösungen nicht die Anforderungen an eine adäquate Proteinmenge: Laut den Autoren soll das Verhältnis von Nichtproteinkalorien zu Stickstoff bei parenteralen Nährlösungen nämlich <100, die Energiedichte 1 kcal/ml betragen. Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) empfehlen beim nicht-chirurgisch behandelten onkologischen Patienten ebenfalls eine hohe tägliche Eiweißzufuhr von 1,2 2 g/kg Körpergewicht bei einer gemäßigten Kalorienzufuhr von kcal/kg Körpergewicht (beim bettlägerigen Patienten), bzw kcal/kg Körpergewicht (bei ambulanten Tumorpatienten).

5 Vortragende der ÖGHO-Sitzung 2013: Univ. Prof. Dr. Alexander de Vries, Abteilung für Radioonkologie und Strahlentherapie, Schwerpunktkrankenhaus Feldkirch Univ. Prof. Dr. Wilfried Druml, Klinik für Innere Medizin III, Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Medizinische Universität Wien Baxter Healthcare GmbH Stella-Klein-Löw-Weg 15, 1020 Wien Tel.: Fax.: Ho205 Univ. Prof. Dr. Felix Keil, 3. Medizinische Abteilung, Hanusch Krankenhaus