Verbesserung des Ansprechens auf Radio-/chemotherapie durch Verbesserung des Ernährungszustandes

Transkript

1 Verbesserung des Ansprechens auf Radio-/chemotherapie durch Verbesserung des Ernährungszustandes Prof. Dr. Hartmut Bertz Universitätsklinik Freiburg, Innere Medizin I Abteilung Hämatologie / Onkologie / Stammzelltransplantation Sektion Ernährungsmedizin und Diätetik

2 Indikationen für Radiotherapie - HNO-Bereich Head and Neck H/N Tumore - Ösophagus-Karzinom (Plattenepithel) - Lungen-Karzinom - ((Pankreas-/ Gallenwege-/Magen-Karzinome)) - Rektum-Karzinom (neoadjuvant) - Anal-Karzinom - Gynäkologie (Brust / Cervix) - Lymphome (Hodgkin / Non-Hodgkin)

3 Indikationen mit Auswirkungen auf Ernährung - HNO-Bereich Head and Neck H/N Tumore - Ösophagus-Karzinom (Plattenepithel) - Lungen-Karzinom - ((Pankreas-/ Gallenwege-/Magen-Karzinome)) - Rektum-Karzinom (neoadjuvant) - Anal-Karzinom - Gynäkologie (Brust / Cervix) - Lymphome

4 Auswirkungen auf Ernährung - Mangelernährung bei den soliden Tumoren schon vor Therapiebeginn - Mundschleimhautentzündung (Mukositis) - Übelkeit/Erbrechen/Abgeschlagenheit - Darm- Entzündung Radiokolitis - Durchfälle/Malabsorption Mangelernährung von Mikro-/Makronährstoffen

5 Karzinome mit Auswirkungen auf Ernährung - HNO-Bereich Head and Neck H/N Tumore - Ösophagus-Karzinom (Plattenepithel) - Rektum-Karzinom (neoadjuvant) - Anal-Karzinom - Gynäkologie Cervix Es liegen Teile des Magendarmtraktes im Bestrahlungsgebiet

6 Assessment / Therapie Ernährungsstatus/Assessment (NRS 2002; MUST) Bio Impedanz Analyse (BIA) Labor Ernährung mittels: Supplementen enteraler Ernährung parenteraler Ernährung (additiv) (Magensonde/PEG) (additiv/total)

7 Ernährungstherapie bei H/N Karzinome Mund, Oro-/ Hypopharynx und Larynx Ca. (Plattenepithel) neue Fälle / Jahr Therapie: OP, Radio-Chemotherapie (RCTX) Ernährungsprobleme: Vor Diagnose: Schluckbeschwerden, Kau-Probleme, Mangelernährung durch oft Alkohol- und Nikotinabusus 3-52% Mangelernährung (ME) Unter RCTX: plus Mukositis, Übelkeit, 44-88% ME Langius JAE et al Clinical Nutrition 32 (2013)

8 Ernährungstherapie bei H/N Karzinome Review von Interventionen nur RCT: Individuelle Beratung: erhöht: QoL, E-Aufnahme, E-Status Orale Supplemente: positiver Effekt auf Protein-/Energieaufnahme Naso-Gastrale Sonde: Protein-/Energieaufnahme höher aber mehr Grad III Toxizität Prophylaktische PEG: keine großen Vorteile Keine Aussagen bzgl. Tumoransprechen Langius JAE et al Clinical Nutrition 32 (2013)

9 Ernährungstherapie bei H/N/Öso Karzinome RCT mit EPA/DHA: N=111 Patienten unter RCTX Enterale Standard-Ernährung vs ESE+ 500ml Supportan Supportan high amounts of fat (40% of energy [EN%]), protein (27 EN%), and n-3 fatty acids from fish oil (2.0 g EPA and 0.85 g DHA) and is low in carbohydrates (33 EN%). BCM nicht, BMI und SGA signifikant verbessert Ω-3 Fettsäuren verbessern Ernährungs- und Funktionsstatus unter RCTX Weniger Nebenwirkungen und Therapieabbrüche der RCTX Keine Aussage zu OS/DFS Fietkau R et al Cancer (Sept 2013)

10 BMI vor Radiotherapie bei H/N-Karzinomen n=1562 Patienten mit H/N-Karzinomen Radiatio > 60 Gy in kurativer Intention BMI vor und nach RTX retrospective Untersuchung bzgl. OS, DFS, CCS keine Aussage zur Ernährung unter Therapie Pai PC et al (2012) Int J Radiat Oncol Biol Phys 83:e93 e100

11 BMI vor Radiotherapie bei H/N-Karzinomen Overall Survival Cancer Specific Survival Pai PC et al (2012) Int J Radiat Oncol Biol Phys 83:e93 e100

12 BMI vor Radiotherapie bei H/N-Karzinomen BMI vor RTX >=25 vs <25 OS Gewichtsverlust >=5% vs <5% >=5% >=5% Pai PC et al (2012) Int J Radiat Oncol Biol Phys 83:e93 e100

13 Ernährungsstatus Pankreas unter RCTX Neoadjuvante RCTX (50,4 Gy + Gemcitabine) bei primär inoperablen Pankreas-Carcinom n= 100 BMI vor/nach RCTX Höheres Ausgangsgewicht und/oder weniger Gewichtsverlust Trend zu besserem Überleben Naumann P et al Strahlenther Onkol :

14 Ernährungsstatus Pankreas unter RCTX Naumann P et al Strahlenther Onkol :

15 Ernährungsstatus Pankreas unter RCTX Naumann P et al Strahlenther Onkol :

16 Ernährungstherapie in H/N unter RCTX N= 1063 fortgeschrittene H/N Tumore mit RTX retrospective Auswertung (RTOG 03-90) keine Empfehlung der Art der Ernährung 1. Ernährung vor RTX: 50% ONS, 27% enteral, 6% parenteral, 16% O&E waren kränker bei ED; mehr Gewichtsverlust 2. E unter RTX: 86% 3. E nach RTX Rabinovitch R Head Neck Apr;28(4):

17 Ernährungstherapie in H/N vor unter nach RTX Überleben mit Ernährung vor RTX schlechter aber: weniger Gewichstverlust weniger Toxicität III/ IV Rabinovitch R Head Neck Apr;28(4):

18 Radio-Enteritis Beckenradiatio: / Jahr GI-Trakt Schleimhaut proliferiert sich sehr schnell sehr empfindlich gegenüber Strahlen akut oder chronisch Risiko: > 45Gy, weiblich, + Chemo, Alter, gefäßkrank 80% haben Veränderungen des Stuhls Diagnostik: Labor, Endoskopie, Stuhl-Untersuchungen, Ausschluss Darmtumore, Ausschluss Intoleranzen, CT/MR-Abdomen Webb et al Journal of Digestive Diseases 2013; 14;

19 AKUTE Radio-Enteritis funktionelle Epitheloberfläche des Darmes ist reduziert Verlust der absorptiven Kapazität des Darmes Diarrhoe, Malabsorption, veränderter Metabolismus von Fett, Gallensalzen, Protein, Kohlenhydrate, Vitamine Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, abd. Schmerzen, Blutabgang Nach STOPP Radiatio Besserung nach 2-12 Wochen Webb et al Journal of Digestive Diseases 2013; 14;

20 CHRONISCHE Radio-Enteritis Monate bis Jahre nach Radiatio in % Bedingt durch Gefäßverschluss und reduz. funktioneller Oberfläche Vielfältiges Bild: Diarrhoe, Malabsorption, Flüssigkeits-/ Gewichtsverlust, Bauchschmerzen, rektale Blutungen, Vitamin B12-, Gallensalz-Mangel, Perforation, Strikturen, Ulzeration, Fisteln, Depression, SIBO; Bild eines Kurzdarmsyndrom (anatomisch/funktionell) 5 Jahres Mortalität 58% Webb et al Journal of Digestive Diseases 2013; 14;

21 Mangelernährung Radio-Enteritis I Prävalenz unbekannt; geschätzt 3/7% bis zu 14% Bis zu 33% schon vor Radiation mangelernährt Unter Radiatio haben bis zu 83% Gewichtsverlust Webb et al Journal of Digestive Diseases 2013; 14;

22 Mangelernährung Radio-Enteritis II Med. THERAPIE: Loperamid, Codein, Elektrolyte, Selen, Zink, Mikronährstoffe, Vit. B 12i.m., Cholestyramin, Metronidazol Diäten: keine Studien Probiotika (Lactobacillus) weniger Diarrhoe, mehr Blähungen kein rohes Gemüse, wenig Ballaststoffe parenterale Ernährung Operation von Fisteln/Stenosen Dünndarmtransplantationen Webb et al Journal of Digestive Diseases 2013; 14;

23 Ernährungsprophylaxe Radio-Enteritis Nutritional interventions for reducing gastrointestinal toxicity in adults undergoing radical pelvic radiotherapy (Review) Henson CC, Burden S, Davidson SE, Lal S

24 Ernährungsprophylaxe Radio-Enteritis ganz wenige Studien zum Teil sehr alt z.b.: Elementar Diät (schlecht toleriert) Fett-Reduktion Laktose-Reduktion Ballaststoff Supplementation Reduzieren zum Teil die Diarrhoe Keine generelle Empfehlung keine Angaben zum Verlauf der Tumorerkrankung Wedlake et al Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:

25 Ernährungstherapie bei Radiatio Darm-Ca. Studie Kolon-Karzinom neoadjuvante Strahlentherapie (6 Wochen ) dann alle OPERATION N= 111 Patienten Group 1 n=37 Ernährungsberatung/-betreuung (intensiv) Group 2 n=37 40g Protein Supplement/Tag + wie immer Group 3 n=37 übliche Ernährung (wie immer) Ravasco P et al Am J Clin Nutr 2012;96:

26 Ernährungstherapie bei Radiatio Darm-Ca. Disease Free Survival Ravasco P et al Am J Clin Nutr 2012;96:

27 Ernährungstherapie bei Radiatio Darm-Ca. Späte Radiotherapie Nebenwirkungen Ravasco P et al Am J Clin Nutr 2012;96:

28 Ernährungstherapie bei Radiatio H/N-Ca. Radiotherapie Nebenwirkungen; keine Daten zum Outcome Ravasco P et al Head and Neck 2005 (8)

29 Zusammenfassung Frühzeitige Ernährungsinterventionen (vor unter nach) Radio-/ Radiochemotherapie sind sinnvoll Form der Ernährung: keine Präferenz (oral flüssig, Sonde, PEG, PEJ) wenige Studien, die das Überleben als Endpunkt haben Radio-Enterokolitis, ein schweres Langzeit-Problem wie immer in der Ernährungsmedizin und Onkologie:????????????????????????????????????????????? es fehlen Studien, Studien, Studien

30 Zusammenfassung